体位复位在椎体成形术前的应用

【摘要】  探讨体位复位在经皮椎体成形术前应用的临床价值。［方法］78例胸腰椎椎体骨折患者，在施行经皮椎体成形术前分两步行体位复位。［结果］体位复位使伤椎椎体高度明显恢复，后凸角度明显改善，椎管占位率亦同时改善。［结论］体位复位可有效弥补椎体成形术在恢复椎体高度和矫正后凸畸形上的不足。

【关键词】  骨折 椎体成形术 体位复位

 经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)是一种脊柱微创技术，近年来已广泛用于治疗各种原因引起的椎体骨折并取得了良好的临床疗效。但PVP在恢复压缩椎体高度及后凸角度上不太理想。本院自2002年3月以来，在行椎体成形术术前应用体位复位治疗胸腰椎椎体骨折患者78例，疗效满意，回顾分析如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料

    本组78例，男32例，女46例。骨质疏松性椎体压缩骨折47例；创伤性胸腰椎椎体骨折31例。所有骨折均为单节段椎体骨折。术前作系列的影像学检查以对骨折进行评估。X线片显示共78个椎体受累，T10 2例，T11 6例，T12 26例；L1 30例，L2 8例，L3 4例,L4 2例。参照胸腰椎骨折的Denis分型，压缩性骨折68例，爆裂性骨折10例。根据CT测量，椎管占位率按Wolter指数：0级48例，1级28例，2级2例。

    1.2  体位复位及椎体成形术

    患者入院后，取仰卧位，伤椎处垫一软枕，使其处于过伸的姿势。入院2～3 d后手术，手术方法：患者俯卧于手术床上，给予基础麻醉及止痛药物，C型臂X线机透视定位，以骨折椎体为中心调节手术床及垫子使骨折椎体过伸，用适当的外力用手法协助复位。复位满意后，C型臂X线机透视下经皮穿刺向伤椎内填充自固化磷酸钙骨水泥。

    1.3  结果评价

    参照Lee方法［1］，测定椎体高度压缩率和恢复率，椎体后凸角度和矫正率，根据CT测量结果评价术前术后椎管占位程度。

    1.4  统计学分析

    实验数据用平均数±标准差(±s)  表示，  所得结果用SPSS统计学软件进行分析，对患者体位复位前后椎体前壁、中间、后壁高度压缩率及后凸角度进行t检验，以P<0.05认为有统计学意义。

    2  结  果

    体位复位前后椎体高度和后凸角度情况(表1)。复位后椎体前壁及中间高度明显恢复，后凸明显改善(图1)。根据术后CT测量，按Wolter指数，椎管占位程度明显改善(表2，图2)。表1  78例患者体位复位前后椎体高度及后凸角度情况注：与复位前* P<0．05，**P>0．05表2  78例患者体位复位前后Wolter指数情况

    2  讨  论

    经皮椎体成形术作为一种脊柱微创技术，当前已广泛应用于治疗各种原因引起的椎体压缩性骨折并取得了良好的临床疗效。该技术的不足之处是不能有效恢复压缩椎体的高度和矫正脊柱的后凸畸形。椎体后凸成形术是近年来在经皮椎体成形术基础上发展起来的一种新的脊柱微创技术，该技术通过球囊的扩张抬升终板，可有效恢复椎体高度、矫正后凸畸形［2］。从当前的文献分析［3］，两种技术在治疗椎体压缩性骨折中的临床疗效相当，但后凸成形术的费用要高出椎体成形术几十倍，因此不能被许多患者所接受。体位复位在椎体压缩性骨折治疗中的作用已有许多作者报道［4］。Bedbrook等［5］认为，90％的胸腰椎骨折可通过体位复位的保守治疗。椎体压缩性骨折通常为屈曲暴力所致，骨折以前柱压缩为主。体位复位分两步进行［6］：首先是在病房时的复位，患者仰卧位，伤椎处垫一软枕，使其处于过伸的姿势，保持这种姿势1～2 d，这种姿势使前柱牵伸，前纵韧带牵张，即类似韧带整复作用使伤椎部分或大部复位，并改善后凸角度；其次是在手术室时的复位，俯卧位以骨折椎体为中心调节手术床及垫子使骨折椎体过伸，以适当的外力用手法协助进一步复位。麻醉成功后，骨骼肌处于松弛状态，在持续牵引力的作用下，对伤椎的上下椎间盘、前纵韧带、后纵韧带施加牵张力，使伤椎的后凸角和椎体的前、中高度能得到不同程度的恢复，尤其是伤椎的前高和后凸角［7］。体位复位的应用，可使伤椎的高度和后凸角度得到完全或部分的恢复，有类似球囊扩张的作用，但所需费用较后凸成形术要明显降低。

    术前体位复位不但使骨折椎体的前方和中间高度有所恢复、胸腰椎生理曲度有所改善，并且可以使突入椎管内的骨折块复位。椎体高度的恢复，可提高穿刺的安全性，有效避免穿刺针穿出椎体外；可使椎体的容积增加，以注入及容纳较多的骨水泥，有效减少骨水泥渗漏的发生。后凸角度的矫正，可恢复脊柱的生理弧度，减少再次发生椎体压缩性骨折的几率，减少由于压缩性骨折引起脊柱生理弧度改变所致的肺及胃肠道并发症。

    体位复位所能恢复椎体的高度和后凸角度的程度与受伤后就诊的时间及患者的年龄有关，作者发现，年轻患者及骨折后早期就诊的患者，经体位复位后，椎体高度和后凸角度恢复明显。骨折8周以上患者，体位复仿效果欠佳。创伤性胸腰椎椎体骨折患者，由于有明确的外伤史，就诊较早，体位复位效果较佳。老年骨质疏松性椎体压缩性骨折患者，由于很难判断骨折发生的时间，并且椎体压缩是逐步的，往往就诊时间较晚，有一些病例，体位复位效果欠佳。并非所有患者都适合行体位复位。对于爆裂性骨折，在后纵韧带损伤的情况下，特别是椎体后缘的骨折块发生翻转时，通过术前的体位复位非但不能使骨折块复位，而且可能造成脊髓的进一步损伤。因为当伤椎的中柱被破坏，通过脊柱反屈等体位的复位方式容易将椎体后缘的碎骨块挤入椎管，产生或加重脊髓损伤。因此爆裂性骨折患者，如考虑行体位复位应慎重，术前应通过影像学资料仔细分析骨折的情况。

【参考文献】
  ［1］ Lee ST,Chen JF. Closed reduction vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures：technical note［J］. J Neurosury, 2004, 4:392-396．

［2］ 海 涌，陈志明，彭 军，等. 椎体后凸成形术治疗骨质疏松性脊柱压缩骨折［J］.中国矫形外科杂志，2005,19:1450-1452．

［3］ Negri PD, Tirri T, Patemoster，et al.Treatment of painful osteoporotic or traumatic vertebral compression fracture by percutaneous vertebral augmentation procedures［J］ ． Clin J Pain, 2007,5: 425-430．

［4］ Vaccaro AR, Kim DH, Brodke DS, et al.Diagnosis and management of thoracolumbar spine fractures ［J］. J Bone Joint Surg(Am),2003,13:2456-2469．

［5］ Bedbrook GM.Treatment of thoracolumbar dislocation and fractures with paraplegia［J］. Clin Orthop Relat Res, 1975,112:27-43．

［6］ Chin DK, Kim YS,Cho YE, et al.Efficacy of postural reduction in osteoporotic vertebral compression fractures followed by percutaneous vertebroplasty［J］.Neugosurgery,2006,4:695-700．

［7］ 钱 宇，范顺武，方向前，等.下腰椎椎间孔形态与椎间盘高度丢失的相关性研究［J］.中华骨科杂志，2003,9： 536-540.．

作者单位：浙江省义乌市中心医院骨科，322000