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首页医源资料库在线期刊中国矫形外科杂志2008年第16卷第14期

髌骨骨不连合并膝关节功能障碍的治疗及对策

来源:《中国矫形外科杂志》
摘要:【摘要】探讨髌骨骨不连合并膝关节功能障碍的形成原因及治疗方法。[方法]回顾分析自1992年1月~2006年1月收治的24例不同原因的髌骨骨不连临床资料,其中男15例,女9例,年龄12~71岁,平均36岁。初次治疗方法:石膏固定3例,钢丝或丝线环扎11例,张力带钢丝6例,改良张力带钢丝4例。按照胥少汀膝关节功能综合评分......

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【摘要】  探讨髌骨骨不连合并膝关节功能障碍的形成原因及治疗方法。[方法]回顾分析自1992年1月~2006年1月收治的24例不同原因的髌骨骨不连临床资料,其中男15例,女9例,年龄12~71岁,平均36岁;初次治疗方法:石膏固定3例,钢丝或丝线环扎11例,张力带钢丝6例,改良张力带钢丝4例;受伤时间距本次手术时间5~32个月;所有患者均采用镍钛聚髌器内固定,单纯使用聚髌器固定9例,聚髌器结合空心加压钉固定6例,结合克氏钉固定5例,结合张力带钢丝内固定4例。[结果]24例患者均获得随访,随访时间6个月~14年,平均35个月。骨不连在术后3~6个月获得骨性愈合,平均愈合时间4.2个月,无骨块移位、植入物松动、断裂等并发症发生。按照胥少汀膝关节功能综合评分法:优14例、良6例、中3例、差1例,优良率83.3%。[结论]伴有膝关节功能障碍的髌骨骨不连,通过手术重建关节面的平整性,有效固定并早期进行术后功能锻炼是挽救膝关节功能的有效方法。

【关键词】  髌骨骨不连 内固定 镍钛聚髌器


    Management of refractory nonunion of the patella combined with handicapped joint function∥NIU Yunfei,LI Zhuodong,ZHANG Chuncai,et al.Department of Orthopaedics,Changhai Hospital,The Second Military Medical University,Shanghai 200433,China

    Abstract:[Objective]To explore the cause and treatment of refractory nonunion of patella combined with handicapped joint function.[Method]Retrospective analysis was given to twentyfour patients diagnosed as patellar nonunion that had been admitted to our hospital from Jan 1992 to Jan 2006.The series included fifteen males and nine females with an average age of 36 (range 12-71) years.Initial treatment of the original fractures was nonoperative in 3,cerclage with wiring or suture silk in 11,tension band wiring in 6 and modified tension band wiring in 4.All fractures progressed to symptomatic nonunion at an average of 18 months from original injury (range 5-32).All patients were given open reduction and internal fixation,which consisted of NickelTitanium patella concentrator(NTPC) in 9,NTPC combined with cannulated compression screws in 6,combined with Kirschner wire in 5 and tension band wiring in 4.[Result]Twentyfour patients were followed up with an average of 35(range 6-168) months.The time of bone union averaged 4.2(range 3-6) months.No bone block displacement,loosening or breakage of internal fixation happened.According to Xu Shaoting' s knee function scores,the results were excellent in 14 cases,good in 6 cases,fair in 3 cases and poor in 1 cases.The excellent and good rate was 83.3%.[Conclusion]Operative reconstruction of smooth joint surface,rigid internal fixation and early functional exercise are effective remedies to refractory nonunion of patella combined with handicapped joint function.

    Key words:nonunion of the patella;  internal fixation;  nickeltitanium patella concentrator

    作者简介:牛云飞(1976-),男,山西临汾人,医学博士,研究方向:创伤骨科,(电话)021-25072076,(电子信箱)nyflying126@126.com.cn    髌骨骨折不愈合发生率低,为2.4%~4.8%[1,2]。对无症状或症状轻微的髌骨骨不连,因膝关节功能尚可,临床上常采用非手术治疗。部分髌骨骨不连患者髌骨关节面存在明显的台阶,常有膝关节疼痛,伸屈活动受限等明显的症状,如继续采用非手术治疗,常可引起创伤性髌股关节炎、关节退变、关节僵硬等严重并发症,进一步影响下肢功能[2]。1992年1月~2006年1月,运用镍钛聚髌器结合空心加压钉、克氏钉、张力带钢丝加自体松质骨植骨治疗髌骨骨不连24例,疗效满意。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组24例,男15例,女9例;年龄12~71岁,平均36岁;原始损伤为粉碎性骨折9例,下极骨折11例,上极骨折1例,横断骨折3例;初次治疗方法:石膏固定3例,钢丝或丝线环扎11例,张力带钢丝6例,改良张力带钢丝4例(图1a~f);受伤时间距本次手术时间5~32个月。

    经保守治疗发生骨不连3例,初次手术后骨不连14例,2次手术后骨不连5例,3次手术后骨不连2例。

    1.2  手术方法

    术前摄双侧膝关节正侧位X线片。通过对比确定关节面移位及髌骨骨缺损情况,判断是否需要取髂骨植骨。手术采用连续硬膜外麻醉或硬腰联合麻醉,沿原手术切口或髌骨内侧弧形切口。

    关键步骤:

    (1)骨不连端的清理:有内固定者先取出原有内固定物,充分清理骨不连端的纤维瘢痕组织,咬去骨不连断面上一层薄的松质骨至显露新鲜松质骨面,如断面骨质硬化明显,可于其上钻孔,直径3~4 mm,孔距5~10 mm,以增加断面血流及方便植入松质骨;

    (2)关节软骨面的清理及关节囊的松解:翻开髌骨,清理关节面上的纤维组织,注意保护原有关节软骨面,上下牵引髌骨块,显露粘连的关节囊,向上下分离充分松解;

    (3)复位、固定及植骨:a.如骨块较多,不易复位,可用克氏钉或空心钉将小骨块固定成上下两个主要骨块,为促进愈合,可于断面上预先钻的洞眼内植入松质骨粒;b.复位髌骨上下极骨块,在确保关节面平整的情况下,测量骨缺损范围,切取相应大小髂骨内板并将其骨皮质与髌骨前骨皮质相平且松质骨面向内植入髌前,对位困难者可先用数枚克氏针临时固定或伸直膝关节,利用股骨髁与髌骨关节面的对应关系,使关节面解剖复位,然后沿髌骨侧方关节囊破口处伸入小指,探查关节面平滑与否;c.选择适当型号的聚髌器,在0~4℃生理盐水中塑变爪支和腰部,距髌骨下极0.3~0.5 mm处将下极支钩刺入髌韧带,对称性钩抱髌骨下极,然后在髌底韧带附丽处,纵切2个长约3 mm对称性小口,将上极支钩送入股四头肌腱,并嵌入髌骨上极骨质,向聚髌器腰部及上下极支钩注射40~50℃温生理盐水,使其记忆聚合固定,再探查关节面平滑与否,并伸屈膝关节以检查固定牢固程度,如局部骨块不稳定,可辅以小空心钉、克氏针、或张钢丝内固定;d.将松质骨粒塞入洞眼及断端骨缝,如缺损较多,必要时可植入部分人工骨。本组患者,19例行自体髂骨植骨,5例因骨缺损较少未予植骨(图2a~d)。

    (4)软组织的保护:对伴有支持韧带断裂、分离者可用阔筋膜修补,或用可吸收缝线缝合,因髌前软组织较薄弱,术中分离过程中应注意软组织保护,固定后通过髌前筋膜对聚髌器形成良好覆盖,以防感染及内固定外露。

    1.3  术后处理

    术中于关节腔外放置1~2根引流管,术后通畅引流24~36 h。患肢以石膏托制动,次日起行股四头肌主动收缩锻炼,1周后去除石膏托,缓慢、渐进行患侧下肢直腿抬高,膝关节伸屈功能锻炼,术后4~6周开始负重功能锻炼。

    2  结  果

    2.1  随访结果

    24例患者均获得随访,随访时间6个月~14年,平均35个月。单纯使用聚髌器内固定9例,聚髌器结合空心加压钉固定6例,结合克氏钉固定5例,结合张力带钢丝内固定4例。22例切口Ⅰ期愈合,2例切口出现浅表感染,经换药后伤口Ⅱ期愈合。术后X线复查未发现骨块移位、植入物松动、断裂等并发症发生。骨不连端在术后3~6个月,平均4.5个月获得骨性愈合。按照胥少汀膝关节功能综合评分法[3](表1):优14例、良6例、中3例、差1例,优良率83.3%(表2)。表1  膝关节功能评分 *综合得分:优10.1~12分,良7.1~10分,中5.1~7分,差≤5分。表2  手术前后髌骨复位及膝关节功能改善情况对比

    2.2  典型病历

    患者,女,12岁,髌骨下极粉碎骨折环扎术后15个月。X线片示内固定切割,下极分离移位,骨块进入关节腔(图3a、b),行NTPC固定+植骨后,骨块复位,关节面光滑(图3c、d);术后5周,膝关节活动功能达健侧水平(图3e、f)。

    图1  髌骨骨不连常见类型  图1a  保守治疗5个月,髌骨下极骨折块移位,关节面不平  图1b  内固定取出后,下极骨块重叠移位,关节面台阶约5 mm  图1c、d  髌骨粉碎,内固定钢丝断为多段,关节面台阶,下极骨块分离  图1e、f  克氏针脱出,张力带钢丝断为多段,下极骨块移位  图2  断端清理与植骨方式  图2a  清理骨折端纤维组织,显露新鲜松质骨  图2b  断端钻孔以备植入松质骨  图2c  NTPC固定后,髌前钻孔植骨  图2d  骨缺损较多,髌前植入大块髂骨  图3  下极粉碎骨折环扎术后内固定切割  图3a、b  下极分离移位,骨块进入关节腔  图3c、d  NTPC固定+植骨后,骨块复位,关节面光滑  图3e、f  术后5周,膝关节伸屈功能恢复正常

    3  讨  论

    3.1  髌骨骨不连发生原因分析

    髌骨骨不连临床上较为少见,因部分髌骨骨不连关节面移位不大,患者无症状或仅有轻微症状,可以非手术治疗。本组24例患者髌骨骨折块移位较大,髌骨关节面存在明显的台阶,均有不同程度的膝关节疼痛,伸屈活动受限,膝关节僵硬等明显的症状。通过分析作者认为髌骨骨折后发生骨不连的原因主要有:(1)石膏固定后过早活动,过早负重,股四头肌牵拉导致骨折块分离,形成骨不连;(2)钢丝、丝线环扎或张力带固定过松,导致骨折块在股四头肌牵拉下发生分离;(3)钢丝、丝线环扎固定过紧,但活动中切割髌骨周围肌腱或韧带,脱出后导致内固定失败;(4)术中钢丝、丝线环扎或张力带固定稳定可靠,但术后骨块未愈合的情况下早期活动,至内固定钢丝或丝线牵拉断裂,内固定失败,本组中有11例属于单纯环形钢丝或丝线固定,占45.8%;(5)术中内固定偏前或粉碎严重,功能锻炼过程中关节面骨折线分离,发生骨不连。本组发生骨不连的共性是固定不够坚强稳定,而髌骨骨折的治疗原则要求早期功能锻炼,形成一对不可避免的矛盾。早期功能锻炼使内固定松动、断裂,骨块移位,而随后在患肢制动过程中发生软组织挛缩,继而膝关节功能受限。

    3.2  髌骨骨不连的手术指征及治疗方法

    髌骨骨不连的手术指征,目前尚无明确标准。一般认为:对无症状或症状轻微的髌骨骨不连,因膝关节功能尚可,可以采用保守治疗。对于有明显症状的患者,患者有迫切治疗的要求,需要进行手术处理[2]。临床上部分患者X线片显示髌骨关节面存在明显的台阶,但并无明显的症状及关节活动障碍,此类患者是否需要治疗,如不处理是否后期会引起髌股关节炎,临床上尚无一致意见。发生髌骨骨不连后,各骨折块关节面常不在同一平面,所形成的“台阶”不但可损伤股骨髁关节软骨,而且由于骨不连间隙纤维组织的弹性和光滑程度不如关节软骨,所以易导致髌股关节创伤性关节炎的发生。因此作者认为:一旦髌骨骨折发生骨不连,如关节面不平整或缝隙较大,应尽早手术处理,而不应待创伤性关节炎发生后再做处理。

    髌骨骨不连的治疗方法尚不统一,目前常用的手术方法主要有:切开复位张力带钢丝内固定、空心钉钢丝内固定、髌骨部分切除、髌骨全切除[2,4,5]。简单骨折采用张力带钢丝或空心钉钢丝可以达到有效的固定。对于粉碎骨折、髌骨上下级骨折、斜行骨折并且合并有骨缺损的病历,单纯张力带钢丝或空心钉钢丝固定后难以解剖复位有效固定,作者将此归类为难治性髌骨骨不连,本组24例,有21例属于此种类型,占87.5%。通常髌骨骨不连术后如固定不够稳定,不能满足术后早期功能锻炼的要求,要保证骨折愈合,需要以牺牲膝关节部分功能为代价,而采用髌骨部分或全部切除,则会不同程度地损害患肢的功能。镍钛聚髌器已在髌骨骨折的治疗中取得了良好的效果[6],光弹力学测试表明[7]:聚髌器内固定后纵向压应力可达30~40 kg,呈现全场性应力分布,为骨折愈合提供了较为合理的生物力学环境。由于聚髌器能多方向,向心性,纵向为主和持续地向骨折端施加聚合加压力,使粉碎不连的髌骨骨折块及植骨块间存在持续压应力,并能够满足患者术后早期功能锻炼的要求,因此对于本组患者作者采用了以聚髌器为主,多种内固定综合运用的固定方式,取得了良好的手术效果,术后X线片复查未发现骨块移位、植入物松动、断裂等并发症发生。

    3.3  髌骨骨不连的治疗要点

    髌骨骨折的治疗原则同样适用于髌骨骨不连。但对合并膝关节功能障碍的难治性髌骨骨不连,作者的体会是要注意以下几点:(1)充分的断端清理与植骨;(2)软组织及关节囊的充分松解;(3)关节面的解剖复位;(4)牢固可靠的固定;(5)良好的髌前皮肤软组织保护;(6)术后早期主动的功能锻炼。任何一点处理不慎均可能影响到术后患肢的功能恢复。本组中4例恢复欠佳,其中2例术后X线片发现关节面存在>2 mm台阶,另2例术前髌前软组织即存在广泛的粘连,膝关节伸屈活动度<10°,经功能锻炼1例膝关节屈曲到100°,另1例恢复至75°。本组患者术后膝关节功能均获得明显改善,优良率可达83.3%,说明髌骨骨不连合并膝关节功能障碍的患者,通过手术重建关节面的平整,充分的软组织松解,有效固定及早期进行术后功能锻炼是挽救膝关节功能的有效方法。

 

【参考文献】
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作者单位:第二军医大学附属长海医院骨科,上海 200433)

作者: 牛云飞
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