全髋关节置换术后复发性脱位的治疗

【摘要】  探讨全髋关节置换术后假体复发性脱位的原因及治疗方法。［方法］自1999年7月～2007年1月，共收治全髋关节置换术后假体脱位病人47例，其中复发性脱位13例。对该13例病人做CT及X线检查，了解假体是否松动及假体位置，分析脱位原因。利用稳定实验判断假体稳定情况。根据稳定情况及患者意愿，分别采取手法复位、假体部件调整及翻修治疗。［结果］13例患者均有假体位置异常，11髋稳定实验显示有异常。8例保守治疗中，5例手法复位后未再出现假体脱位；3例手法复位后仍出现脱位，每年脱位1～2次，患者认为可以接受。5例手术治疗中，4例通过组件调整而显示稳定，其中2例采用加长股骨头；1例调整防脱位内衬位置并采用加长股骨头；1例采用防脱位内衬及加长股骨头治疗。1例经部分假体组件调整治疗仍不稳定，更换髋臼和股骨假体。随访6个月～5年，平均2.7年，均未再出现假体脱位。［结论］假体位置异常是全髋关节置换术后假体复发性脱位的主要原因，稳定实验显示有不稳定。治疗应根据脱位原因、关节稳定情况及患者意愿选择不同的治疗方法。

【关键词】  全髋关节置换 脱位 治疗

    Treatment of recurrent dislocation of total hip replacement∥ZHAO Fengchao,LI Zirong,ZHANG Nianfei,et al.Graduation School of Beijing Union Medical College,Beijing 100029,China

    Abstract：［Objective］To explore the causes and treatments of recurrent dislocation after total hip replacement.［Method］From July 1999 to January 2007,there were 47 cases of dislocation after total hip replacement.Thirteen cases were recurrent.CT and serial Xrays were taken to observe the position of prosthesis.The strength of their hip abductor was also tested.Stability test was used to value the stability of hip.Closed reduction,modular adjustments and revision were adopted according to patients,willingness, prosthesis and stability.［Result］All of the 13 patients had malposition.Eleven cases were tested with instability.Five cases were successfully treated by closed reduction.Despite dislocation reoccurred 1～2 times every year in 3 patients treated by closed reduction,patients felt satisfactory.In the 4 cases with modular revision procedure,2 cases changed the neck length,1 case used elevated liner and larger neck length,1 cases treated by using larger offset and adjusting abnormal liner.Another one treated by revision.［Conclusion］Malposition is the major causes of recurrent dislocation.The prosthesis test whowed instability.The treatments of recurrent dislocation after THA should use different ways according to the causes of dislocation,stability of prosthesis and the willingness of patients.

    Key words：total hip arthroplasty；  dislocation；  treatment

      术后假体脱位是全髋关节置换的常见并发症，多通过手法复位，患肢牵引或石膏外固定等治疗成功。一旦出现复发性脱位(≥2次)，对医生和病人的自信心造成很大打击。对复发性脱位的治疗国外仅有少量报道［1～5］，尚无指导性治疗意见。本科自1999年7月～2007年1月收治的全髋关节置换术后脱位47例，其中复发性脱位13例，现将治疗经验报告如下：

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    自1999年7月～2007年1月收治的全髋关节置换术后脱位47例，其中复发性脱位13例。男5例，女8例；年龄62～74岁，平均68岁；脱位方式：前脱位4例，后脱位9例；术前病变：股骨头坏死4例，股骨颈骨折4例，强直性脊柱炎3例，髋臼发育不良继发骨性关节炎2例；手术入路：外侧入路4例，后外侧入路9例；5例为生物型假体，7例为骨水泥假体（表1）。

    1.2  X线片测量

    所有病人均找出初次置换术后X线片、拍双髋关节前后位X线片，并做CT检查，记录髋臼外倾角、前倾角、股骨头前倾角、offset值［8］。观察假体是否松动、是否有髋臼内衬或股骨头分离。髋臼外倾角>55°，髋臼前倾角>25°或<5°，股骨头前倾角>15°或<5°，offset值<-1 cm记为假体位置异常。出现假体位置改变（下沉、内翻或外翻倾斜和或旋转）、假体与骨水泥或骨水泥与骨界面、假体与骨界面出现完整的放射性透亮带认为是假体松动。本组13髋均出现假体位置异常，无假体松动，无髋臼内衬及股骨头分离。其中髋臼位置异常7例（髋臼外倾角合并前倾角异常3例），offset值异常1例，髋臼合并offset值异常4例，髋臼内衬合并offset值异常1例。

    1.3  侧方外展实验

    病人侧卧，患髋在上，下肢处于中立位，令其主动抬腿，外展患髋。如能主动抬起，并能抵抗外力记为阴性：反之，记为阳性。本组10例阴性，3例阳性。

    1.4  脱位经过

    3例脱位前有外伤史；7例在关节活动至某一位置时出现脱位，其中1例为活动超过正常范围时出现；2例脱位前无明显外伤及活动范围异常。13例病人脱位2～5次,平均脱位2.9次。表1  全髋关节置换术后复发性脱位病人的临床资料

    2  治疗方法

    2.1  与原假体厂家联系，准备各种假体部件，并做好翻修准备。

    2.2  在麻醉下手法复位，复位成功后做稳定实验

    即透视下，检查髋关节活动时，股骨头假体与髋臼假体是否保持良好的同心圆关系，有无脱位、头臼间隙增大或不对称发生。稳定实验阴性：屈曲>90°、后伸>30°、外展>30°、内收>30°、外旋>30°、内旋>30°时，无脱位、头臼间隙增大或不对称。稳定实验阳性：屈曲<90°、后伸<30°、外展<30°、内收<30°、外旋<30°、内旋<30°时，出现脱位、头臼间隙增大或不对称。2例稳定实验阴性，11例患者显示稳定实验阳性。稳定实验均能模拟出脱位时的状况。

    2.3.1  保守治疗8例中，稳定实验阳性4例及稳定实验阴性1例，采用手法复位,并告知注意髋关节活动范围后未再出现假体脱位；稳定实验阳性2例及稳定实验阴性1例，手法复位后仍出现脱位，每年脱位1～2次，但患者认为可以接受。

    2.3.2  手术治疗5例。沿原切口切开，检查假体是否松动。复位后再次做稳定实验，检查脱位原因，与术前评估相结合。对offset值小于正常者，采用加长股骨头，增加offset值调整关节张力。髋臼位置异常者，生物型者采用防脱位内衬；髋臼内衬位置异常者调整内衬位置；骨水泥型采用加长股骨头。再次复位做稳定试验至假体稳定未再脱位，修补、加固缝合关节囊。4例行组件调整后显示稳定，其中2例采用加长股骨头；1例调整防脱位内衬位置并采用加长股骨头；1例采用防脱位内衬及加长股骨头治疗。1例经部分假体组件调整治疗仍不稳定，更换髋臼和股骨假体（表2）。表2  复发性脱位病人的治疗

    2.4  所有病人均行随访，最短6个月，最长5年，平均2.7年。无假体松动（典型病例见图1～3）。图1  患者，男，67岁，因陈旧性股骨颈骨折而行全髋置换  图1a  X线片显示髋臼前倾角0°，髋臼外倾角69°，offset值+1.0 cm  图1b  术后3、18、22周出现假体脱位，稳定试验显示假体在屈曲85°左右出现脱位。拒绝再次手术，每年脱位1～2次。  图2  男，71岁，因强直性脊柱炎而行双侧全髋置换  图2a  X线片显示髋臼前倾角14°，髋臼外倾角72°，offset值+0.4 cm  图2b  术后24、69周出现假体脱位，稳定试验显示假体在后伸19°，外旋15°时出现前脱位。拒绝再次手术，注意活动范围，随访2年，未再出现脱位  图3  女，67岁，因双侧股骨头坏死而行双侧全髋关节置换术  图3a  X线片示右侧髋臼外倾角53°，前倾角16°，offset值-1.3 cm  图3b  分别于术后1、10、19、25周出现假体脱位  图3c  调整髋臼内衬，增大股骨颈长度术后3年的X线片，未再出现脱位。

    3  讨  论

    3.1  全髋关节置换术后，髋关节脱位是手术失败的常见并发症之一。Dorr［6］根据平片检查结果，结合手术记录将髋关节脱位的原因分为４型：Ⅰ型，位置性脱位。假体在影像学上无异常表现，查体有良好的软组织平衡。脱位主要是由于患者的活动范围超过安全范围所致；Ⅱ型，软组织失去平衡，多由于肌肉的大粗隆止点固定失败或股骨颈切除过多；Ⅲ型，假体（髋臼和股骨）的位置不良；Ⅳ型，假体位置不良与软组织失平衡同时存在。本组13例复发性脱位患者均存在假体位置异常。如把髋臼外倾角、前倾角、股骨前倾角、offset值及髋臼内衬各列一项，两项异常占8例（61.5%）。因此，提高医生手术水平，确保假体位置正确是防止假体复发性脱位的主要方法。

    3.2  对全髋关节置换术后初次出现的假体脱位，多通过手法复位，患肢牵引或石膏外固定治疗获得成功。对复发性脱位者，一般认为：手法复位保守治疗的效果较差，多需手术治疗，但具体方法尚无定论。对仅脱位，假体无松动的髋关节进行翻修，手术创伤大、难度高、出现并发症的机率高，翻修术后脱位的发生机率及松动的机率很高［1,3］。能否通过创伤较小的方法治疗脱位？能否找到一种方法判断治疗后假体的稳定性，预防再次脱位？这方面的研究尚未见报道。作者认为关节的稳定性与关节的包容关系及周围软组织的张力有关。假体位置异常时，关节的包容关系较差，关节的稳定性小，容易出现脱位。增加关节包容和增加关节囊张力可以增加关节的稳定性。增加关节包容可以通过加用防脱位内衬和假体翻修来实现。增加关节囊张力可以通过关节囊修补及加大offset值来实现。offset值较小时，关节囊张力小，更为主要的是容易出现小转子或股骨假体与髋臼及其周围软组织发生撞击，通过杠杆作用导致假体脱位。加大offset值即可消除撞击，增加关节囊张力，防止脱位［3,7,8］。作者同意Lachiewicz、Douglas等［3,7］的观点:对假体做组件调整,可有效地治疗假体再脱位。但如何预防治疗后假体再脱位是治疗全髋关节置换术后复发脱位的关键。作者利用稳定试验来判断假体组件调整后的关节稳定性。所谓稳定试验，实际上是麻醉状态下，检查髋关节假体在达到日常生活所需活动范围时，是否出现脱位或不稳定。如果麻醉状态下，在达到日常生活所需活动范围时，假体不出现脱位。麻醉恢复后，关节的张力恢复正常，如无明显外伤或活动超过正常范围，假体出现脱位的可能性不大。手术的5例患者治疗前均显示不稳定，通过调整假体部分组件或翻修后，显示假体稳定，经随访6个月～5年未再出现脱位。同时，本组研究还发现，稳定试验可以模拟出导致髋关节脱位时的肢体状况，修正该状况可以有效防止再脱位发生。

    3.3  本组5例病人经注意活动范围，虽未能达到正常关节活动范围，但满足了病人的日常生活。另3例在患髋活动至某一位置时出现脱位的患者，虽每年均出现脱位，但病人自感能忍受，不愿手术。这说明当病人对脱位了解后，恐惧心理消失，可通过注意活动范围来防止脱位，也可根据自己的活动需求选择是否手术。同时也说明对全髋关节置换术后出现的复发性脱位，不一定全需要翻修，可根据病人的需求选择是否手术。

【参考文献】
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［6］ Dorr LD,Wan Z.Causes of and treatment protocol for instability of total hip replacement［J］.Clin Orthop Relat Res,1998,355:144-151.

［7］ Douglas A,Dennis,Christopher B,et al.Stability advantage of a modular total hip system［J］.Orthopedics,2005,9:1049-1052.

［8］ 高军胜,曲彦隆,武志超,等.全髋关节置换术后脱位的研究进展［J］.中国矫形外科杂志,2006,16:1233-1244.

作者单位：北京协和医学院研究生院,北京中日友好医院骨科，100029