切开复位内固定治疗桡骨远端Die-punch骨折

【摘要】  总结桡骨远端Die-punch骨折切开复位T型钛板内固定治疗的方法与疗效。［方法］2003年8月～2007年10月，收治29例根据X线片和/或CT确诊为Die-punch骨折（桡骨远端月骨关节面压缩骨折）的患者，男20例，女9例；年龄19～62岁，平均40.5岁；摔伤17例，坠落伤6例，交通伤4例，运动伤2例；开放伤6例；右侧18例，左侧11例；所有骨折关节面塌陷1.5～3.5 mm；取掌侧切口，恢复关节面平整，关节面下骨缺损处取髂骨植骨，用T型钛板内固定。［结果］术后26例患者获得随访，时间9～45个月，平均27个月，均定期复查正侧位X线片，显示所有骨折均于12周内达临床愈合。根据X线片及腕关节ADL功能评定标准，优：38～40分，21例；良：35～37分，3例；可：32～34分，2例；差:＜32分,0例；优良率92.3％。无感染病例。［结论］切开复位内固定能较好地矫正关节面的塌陷，降低创伤性关节炎的发生率，是治疗桡骨远端Die-punch骨折的有效方法。

【关键词】  腕关节 骨远端骨折 切开复位内固定 治疗

   Open reduction and internal fixation for Die-punch fracture of distal radius∥XU Lin, ZHANG Xianzhong, LI Liming,et al.Department of Hand and Foot Surgery,Yantai Yuhuangding Hospital, Yantai,Shandong 264000,China

    Abstract：［Objective］To discuss the surgical technique and clinical effects  of open reduction and internal fixation with T style plate in the treatment of Die-punch fracture of distal  radius.［Method］From August 2003 to October 2007,twentynine patients diagnosed as Diepunch fracture according to Xray and computerized tomography were treated with open reduction through volar approach and internal fixation with T style plate and bone-grafts to support the articular surface of impacted fractures. There were 20 males and 9 females,with an average of 40.5 years (range 19-62 years). The fractures were caused by falling (n=23),traffic (n=4) and by athletics(n=2).There were 6 cases of open fracture .Eighteen cases were in the right wrist,and 11 in the left wrist. The displacement of articulatzons was from 1.5 to 3.5 mm.［Result］Twentysix patients were followedup for 9 to 45 months,with an average of 28 months.Posteroanterior and lateral radiographs were taken periodically and fracture healing  occurred all within 12 weeks. According to ADL standard  and radiographs,21 cases were excellent(ADL scores:38-40),3 cases were good(scores:35-37).The excellent to good rate was 92.3%. No infection occurred.［Conclusion］Open reduction and internal fixation can help restore the smoothness of the articular surface and reduce the incidence of traumatic osteoarthritis.It is effective against the Die-punch fractures of distal radius.

    Key words：wrist joint;  fractures of the distal part of radius;  open reduction and internal fixation;  surgical treatment

    Die-punch骨折是指桡骨远端月骨关节面的垂直压缩骨折，是桡骨远端关节内骨折的一种特殊类型，AO分型属于B4型，常合并桡骨远端干骺端的纵向劈裂。对其治疗方法，临床一直颇多争议。有学者认为［1］Die-punch骨折多数仅涉及关节面局部塌陷，桡骨远端整体完整，无需切开复位，手法复位外固定亦能获得较好效果。但多数学者［2,3］认为腕关节是全身活动频率高，功能恢复要求较高的关节之一，腕关节的轻微疼痛和功能障碍都能严重影响手的功能，因此桡骨远端关节内骨折复位要求高，即使关节面有很小的塌陷也会导致创伤性关节炎，从而严重影响手的功能［4］。本科自2003年8月～2007年10月以切开复位内固定为主治疗Die-punch骨折，取得满意效果，报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组29例，男20例，女9例；年龄19～62岁，平均40.5岁；摔伤17例，坠落伤6例，交通伤4例，运动伤2例，开放伤6例；右侧18例，左侧11例；所有骨折均经X线片和/或CT证实为Die-punch骨折。关节面塌陷1.5～3.5 mm。合并桡骨远端干骺端纵向劈裂9例，合并同侧尺骨茎突骨折6例，3例有多发伤。外伤至手术时间1～14 d，平均6.5 d。

    1.2  手术方法

    患者取仰卧位，患肢外展，臂丛神经麻醉，气囊止血带止血。取掌侧S型切口，起自舟骨结节，向近端达近侧掌横纹，平行腕横纹转向尺侧，再沿掌长肌桡侧向近端延伸5 cm，将桡侧屈腕肌拉向尺侧，桡动静脉牵向桡侧，将旋前方肌自桡骨起始处切断牵向尺侧，肌肉起点保留0.5 cm以备术终重新缝合修复；充分暴露骨折端及桡骨远端关节面，仔细撬拨复位后，再根据关节面下骨缺损程度取髂骨松质骨颗粒植骨或整块植骨。有纵向劈裂者先用1～2枚拉力螺钉横向固定，然后选用AO斜T型解剖钛板固定，锁定板更佳。有纵向劈裂者注意避开骨折线，C型臂X线机透视证实关节面平整，术后常规石膏托中立位固定4～6周后，解除石膏开始渐进功能锻炼。

    2  结  果

    术后26例患者获得随访，随访时间9～45个月，平均27个月，均定期复查正侧位X线片。X线片显示所有骨折均于12周内达临床愈合。根据ADL腕关节功能评定标准［5］（表1）进行评估，依据患者能完成10项ADL动作的困难程度和腕部疼痛程度打分，满分40分，分优、良、可、差4级。优：38～40分，21例；良：35～37分，3例；可：32～34分，2例；差：＜32分,0例。优良率92.3％。腕关节的运动范围：背伸平均75°，掌屈平均70°，旋转0～100°，尺偏平均40°，桡偏平均30°，均基本正常，只有2例桡骨短缩超过5 mm。手的握力50～60 ㎏，平均55 ㎏，达健侧的90％以上。并发症：2例有中等程度的创伤性关节炎表现，无感染病例。 表1  腕关节ADL功能评定标准

    典型病例

    患者，男，45岁，于2004年1月23日,因骑自行车摔伤致左桡骨远端月骨关节面压缩骨折（图1），在当地医院给手法复位石膏外固定，复位效果不理想（图2）。病人于2004年1月30 日入住本院，入院后于2004年2月1日在臂丛麻醉下行切开复位并植骨＋钛板内固定，术后2个月随访显示解剖复位（图3）;术后3个月临床愈合, 取出钢板内固定，关节面平整(图4);术后6个月功能恢复良好(图5,6)。

    图1  Die-punch骨折 AO：B4型  图2  手法复位后1周对位不理想  图3  钢板内固定解剖复位（术后2个月）  图4  术后3个月骨折愈合，取出钢板内固定，关节面平整  图5  术后半年功能恢复良好，握拳背伸正常  图6  术后半年功能恢复良好，伸指掌屈正常3  讨  论

    Die-punch骨折是指桡骨远端月骨关节面的垂直压缩嵌插骨折，是桡骨远端关节内骨折的一种特殊类型［6］。AO分型属于B4型，常合并桡骨远端干骺端的纵向劈裂而演变为各类C型。对其治疗方法，临床一直颇多争议。有学者认为［1］，Die-punch骨折多数仅涉及关节面局部塌陷，桡骨远端整体完整，无需切开复位，手法复位外固定亦能获得较好效果。但多数学者［2，3］认为腕关节是全身活动频率高，功能恢复要求较高的关节之一，腕关节的轻微疼痛和功能障碍都能严重影响手的功能，因此桡骨远端关节内骨折复位要求较高，关节骨折愈合后关节面塌陷2 mm或以上即有可能引发疼痛、乏力和导致创伤性关节炎，从而严重影响手的功能［7］。Jupiter［8］也认为有2种类型的骨折通常需要切开复位和内固定，第一类是累及关节面的不稳定骨折，受伤机制是关节面的剪切力所致。包括Barton骨折，反Barton骨折和桡骨茎突骨折，虽然闭合复位有时能达到解剖复位，但这类骨折属于极不稳定骨折，是典型的桡腕关节骨折－脱位，这类骨折常发生于青壮年患者，因为这类病人皮质骨和干骺端骨质量较好，外力到达此处即被迫改变方向，此类骨折应首选切开复位支撑钢板内固定。第二类骨折即是关节面的压缩骨折，包括Die-punch骨折和C3型骨折，关节面塌陷或旋转移位，是高能量纵向暴力所致。C3型骨折毫无疑问需要切开复位内固定，大多数还需要辅助有效外固定。Die-punch骨折虽然关节面骨折周围骨质完整，但不切开直视下复位，便无法恢复关节面的平整，因此也可以认为Die-punch骨折是一种绝对不稳定骨折。Kapoor等［9］经对保守治疗和手术治疗的对比研究也发现腕关节创伤性关节炎的发生率较手法复位外固定明显降低。作者随访的结果依据ADL腕关节评定标准，优良率达92.3％，手的握力大都能恢复到健侧的90％以上，2例结果稍差的患者是因为合并较严重的干骺端劈裂和关节面的大面积塌陷。腕关节的伸屈，旋转，尺桡偏运动和握力都是判断腕关节功能恢复程度的重要指标，正常掌倾角和尺侧倾角的恢复与腕关节功能密切相关［10］，切开复位能较好地恢复桡骨远端的掌侧倾角和尺侧倾角，经植骨矫正关节面的移位，可最大限度地恢复腕关节功能。

    Diepunch骨折的手术绝对禁忌证和相对禁忌证与桡骨远端骨折基本相同。伴有严重疾病，病人不合作，局部有化脓性感染的病例都不适于手术治疗。广泛的软组织肿胀，最好先制动抬高患肢数天，待肿胀消退后再手术，有利于切口显露和无张力缝合。对年龄>65岁、对腕关节功能要求不高、伴有较重骨质疏松和严重全身疾病的患者不主张积极的手术治疗。

    腕关节创伤性关节炎与关节面塌陷程度和随访时间长短密切相关、长时间随访研究表明创伤性关节炎发生率逐年升高［11］。作者的随访时间较短，只有7.6%的病例X线片显示早期关节炎改变。鉴于桡骨远端关节内骨折关节面移位程度和创伤性关节炎密切相关，作者一般将关节面塌陷超过2 mm的骨折列为手术标准，有时将移位超过1.5 mm的骨折也采取切开复位内固定，效果亦佳。

    目前桡骨远端复杂关节内骨折的进展主要是术前精确评估骨折类型和关节面移位程度，采用最佳方案进行治疗［12］。作者研究结果显示：切开复位内固定能达到理想的解剖复位，特别是Die-punch骨折，传统的手法复位无法植骨，难以达到解剖复位，也不利于防止骨折再移位，并发症多，所以对于桡骨远端复杂关节内骨折，适当放宽手术适应证，以切开直视复位为佳。关节镜辅助复位，经皮克氏针内固定据报道效果满意，甚至优于切开复位内固定，也是一种可选择的较好方法［7］。

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［12］宁志杰.骨科临床新进展［M］.北京：人民军医出版社，2003，38-41.

作者单位：烟台毓璜顶医院手足外科，山东 烟台 264000