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【关键词】 少年型腰椎间盘突出症
1 一般资料
患者，男，14岁，学生。因“腰痛并右下肢疼痛4个月”入院。自诉于4个月前由1.5 m左右高处跳下，当时腰部疼痛，休息后第2 d腰痛缓解，出现右下肢的放射性疼痛，疼痛休息后减轻，活动时加重。在当地曾口服药物，并行牵引、理疗等非手术治疗，效果不明显。查体：少年男性，身高176 cm，体重84 kg。行走时稍跛行步态，局部查体：腰椎生理曲度存在，无明显侧弯。各腰椎棘突及棘突旁无明显压痛及放射痛，L4、5棘突间叩击痛阳性，叩击时伴右下肢放射痛，放射至右踝部。右下肢直腿抬高试验10°阳性，健侧直腿抬高试验40°阳性。右小腿前外侧皮肤感觉迟钝，双下肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射及跟腱反射正常，病理征未引出。腹壁反射及提睾反射正常，会阴区感觉无麻木，肛周反射正常，二便正常。X线片示：L4、5,L5S1椎间隙变窄，胸椎腰化，腰椎骶化(见图1～2)CT示L4、5椎间盘向右后外侧突出，压迫硬膜囊，致右侧侧隐窝狭窄(见图3～4)。矢状面MRI示L4、5、L5S1椎间隙明显狭窄，变性的椎间盘在T1、2加权像均表现为低信号，在T2加权像更明显。椎间盘中央髓核信号由高变低，高信号髓核与低信号纤维环分界消失。L4、5椎间盘退变明显，L5S1较轻。硬膜囊受压凹陷，硬膜外脂肪消失。横轴位MRl示L4、5椎间盘向右后方突出，压迫硬膜囊(见图5～7)。入院后查血常规、凝血系列及心电图后无异常，行L4、5椎间盘突出后路椎板开窗髓核摘除术。术中见L4、5椎间隙右后侧椎间盘突出呈突起型，局部无明显硬化及钙化，髓核明显退变，摘除髓核组织约1.5 g，常规送病检，报告为“髓核组织”(见图8)。术后患者下肢痛消失，但体征恢复较缓慢，术后第3 d直腿抬高试验患侧20°，健侧50°；术后第7 d直腿抬高试验患侧30°，健侧60°；术后第14 d直腿抬高试验患侧40°，健侧70°。术后至今随访已19个月，无复发。
图1正位X线片示腰椎轻度向左侧弯，L4、5及L5S1椎间隙狭窄，可见胸椎腰化及腰椎骶化 图2腰椎侧位X线片示L4、5及L5S1椎间隙狭窄 图3CT片示L4、5椎间盘偏右侧突出，右侧神经根未显影突出物后缘光滑，局部呈中高密度影，未见明显椎管狭窄 图4CT三维重建 图5矢状面T2加权缘示L4、5突出椎间盘显低信号，可见明显退变，硬膜囊受压凹陷 图6矢状面T1加权像示L4、5突出椎间盘变扁显低信号，硬膜囊受压凹陷，硬膜外脂肪消失 图7横轴面T2加权像示椎间盘旁侧型向右突出，硬膜囊受压凹陷 图8术后摘除物病理诊断：髓核组织2 讨论
少年型腰椎间盘突出症发病率很低，约占总发病人数的0.5%～1%。关于本病的发病机理，多数作者认为与成人椎间盘突出症不同，少年型椎间盘退变不明显，主要是外伤因素。在比较强大的外力冲击下，髓核由纤维环后部较薄弱处破裂突出，导致腰神经根或马尾神经受到机械性压迫或化学性刺激而产生症状。也有的作者认为在没有直接外力损伤的患者中，多数因为腰部持续疲劳性损伤导致脊椎稳定装置的破坏。少年期关节韧带较松弛，活动度大，后纵韧带薄弱，腰背肌发育相对较差，对外力耐受能力低。不恰当的体育运动和劳动，容易造成脊柱稳定装置的破坏，这是产生少年期腰椎间盘突出症的基础。结合本例患者情况，椎间盘的退变在MRI上的显示是十分明显的。因此作者认为，除了外伤因素以及脊椎失稳以外，椎间盘的退变以及先天性腰骶畸形在某些青少年患者发病中的作用也是不能忽视的。
关于治疗方法的选择，目前仍存在较大争议。主张非手术治疗的作者认为由于少年病人多无椎管狭窄，纤维环弹性大，髓核富含水份，经对症治疗炎症可迅速消退，髓核可发生脱水萎缩，甚至还纳复位，纤维环得以生长修复，神经压迫得以解除，因此，保守治疗可获得显著疗效。作者同意上述观点，认为对儿童或青少年腰椎间盘突出症原则上应首选非手术疗法；若经过正规非手术治疗3个月仍无效时，则应及早手术治疗，以防因非手术治疗时间过长而影响手术疗效。本例患者已经行系统的非手术治疗4个月，疗效不佳，因此及时的手术治疗是十分必要的。手术方法可选择全椎板减压髓核摘除，半椎板减压髓核摘除，开窗髓核摘除术。过去多采用全椎板或半椎板减压，创伤较大，不利早期康复。CT和MRI检查使本病的诊断及定位准确达95%以上，因此，即使中央型间盘突出也应尽量采用开窗法摘除间盘，该法对腰椎稳定性破坏小，有利于早期起床活动及早期康复。尽管切除间盘后神经根的压迫解除，直腿抬高试验的正常仍需较长时间。直腿抬高试验阳性的原因，可能不仅是间盘对神经根的压迫和继发的炎性反应所造成，而且还有肌肉痉挛的因素通过某些未知因素起作用。Mooney和Robinson报道直腿抬高试验阳性在对小关节的局部封闭后消失，Takahashi等认为，直腿抬高试验阳性的度数与脊髓造影的结果之间无相关性。这些结果均表明某些未知的因素，而不仅是神经根压迫本身造成直腿抬高试验的阳性。
作者单位：山东中医药大学附属医院骨科，济南 25001