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【摘要】 探讨椎体成形术治疗痛性椎体病损并发症发生原因和预防措施。［方法］回顾分析14例因椎体成形术治疗所出现的并发症病例，其中因穿刺引起的2例，骨水泥泄漏引起的11例，手术后继发相临椎体骨折1例，本文分别对发生原因、处理方法、预防措施进行了总结。［结果］全部病例经过0.5～4.5年，平均3年的随访，2例病人因为原发病加重死亡，其余现存病例没有遗留与并发症相关的临床症状。［结论］尽管椎体成形术在实施过程中可以出现一些并发症，但是只要合理掌握手术适应证，提高技术水平，掌握手术技巧这些并发症是可以避免的。
【关键词】 椎体成形术 椎体 并发症
经皮穿刺椎体成形术治疗骨质疏松骨折、椎体血管瘤、椎体转移癌取得了令人满意的效果，但是仍然可以发生潜在的有一定影响的并发症。本院自2002年12月～2007年1月共治疗痛性椎体病损278例，出现并发症14例，本文对发生原因进行分析，提出预防措施。
1 一般资料
本组发生并发症的病例共14例，其中，男性6例，女性8例；年龄52～83岁，平均69岁。原发疾病：骨质疏松骨折8例，肿瘤6例。发生部位：T12椎体2例，L1椎体7例，L2椎体3例，L3椎体1例，L4椎体1例。并发症：穿刺部位血肿1例，误穿椎体1例，椎体周围骨水泥外漏2例，穿刺针道泄漏1例，神经根管外漏2例，椎管内外漏1例，注入静脉内3例，椎间盘内泄漏2例，手术后相邻椎体继发骨折1例。临床症状：穿刺部位血肿表现局部疼痛、肿胀；误穿椎体表现原有的疼痛症状不缓解；骨水泥神经管外漏表现一过性神经根放射性疼痛，椎管泄漏由于处理及时没有产生任何不适症状；泄漏到椎体旁出现局部发热、一过性疼痛；静脉血管内泄露、针道泄露无明显临床症状；椎间盘内泄露根据泄露盘内骨水泥的量和形状，产生症状不同，量小或者是片状形态一般没有症状，量大或者是团块状表现腰部酸胀；手术后继发相临椎体再骨折，病人表现再发的腰部疼痛，活动受限。没有出现影响生命体征的并发症。
2 结果
全部病例经过0.5～4.5年，平均3年的随访，2例病人因为原发病加重死亡，其余病例没有遗留与并发症相关的临床症状。
3 讨论
文献报告椎体成形术并发症发生率在0%～10%，且因不同的病因而异。骨质疏松压缩骨折发生率最低为1.3%，脊柱血管瘤并发症发生率为2.5%，恶性肿瘤为10%［1］。本组病例骨质疏松压缩骨折发生率3.7%，肿瘤发生率为8.7%，总的发生率为5.04%。这些病例大多是在开展这项技术不熟练的初期发生的，肿瘤病例发生率高于骨折病人。
3.1 并发症发生分析 按照发生时间作者将其分为穿刺、注射、术后并发症。（1）穿刺并发症。主要包括穿刺部位血肿（图1）和误穿椎体（图2）。穿刺部位血肿发生原因：①病人因素，严重骨质疏松和血管瘤病人。因为此类病人出血多，穿刺过程或者手术结束拔针后均可通过针道渗血，导致穿刺部位的血肿。②穿刺路径因素。有些手术者愿意应用椎体旁穿刺入路进行穿刺，如此容易造成周围的软组织出血，进而形成血肿。误穿椎体发生原因：①主要对特殊骨折的认识不清楚，特别是骨质疏松骨折，有时候出现症状性无压缩的骨折（图2），相临椎体伴有陈旧性骨折或者是楔形变，错误将楔形变椎体治疗，病人的症状不能够缓解，导致误治。②物理检查不仔细。对发生病变的椎体检查不仔细，与辅助检查不符合时没有进一步核实。（2）注射引起的并发症。主要表现为骨水泥外漏。根据泄露部位不同可分为神经根管外漏（图3）、椎管内外漏（图4）、注入静脉内（图5）、椎间盘内泄漏（图6）、椎体周围（图7）和穿刺针道泄漏（图8）。发生原因：①病变椎体本身因素。主要包括椎体崩裂或者穿刺破坏了椎弓根，终板原始有破裂。病变在特殊部位，穿刺注射时骨水泥观察不清楚，如在椎弓根部位或者骶骨病变。②影像设备的清晰度不够。③注射因素。骨水泥粘稠度没有达到最佳时机，浓度比较低。注射骨水泥时速度和压力掌握不好，骨水泥量大。注射完毕后拔针过快，没有等到骨水泥凝固后拔针；拔针时没有把针心安装好，针心内存有骨水泥。④其他特殊因素。穿刺针或者是局部有巨大的肾结石遮挡，泄漏的骨水泥往往与穿刺针平行，手术中在侧位注射时难以发现。（3）手术后相邻椎体继发骨折（图9）。骨水泥固定后椎体临近部位继发骨折的发生率为0%～52%。93.1%［2］发生在手术后1年内。胸腰段骨折发生率是其他部位的2.7倍。发生的主要原因：①患者本身骨质疏松严重。第1次手术后没有很好的康复训练，轻微外伤导致骨折。②手术后活动量大；③第1次手术骨水泥注射量较大而且集中，导致椎体的强度增加过大，应力过于集中，导致了相临椎体的骨折。图1穿刺部位血肿 图2MR显示L1椎体压缩变形，但是信号无改变，T12椎体无形态改变但有明显的信号改变，经过CT检查确定T12骨折，L1正常
3.2 并发症的处理 大多数并发症临床症状不严重，一般不用特殊处理。穿刺部位出现血肿，立即压迫，冷敷，手术后平卧3 h以上，全身预防性应用抗生素，一般经过治疗不会遗留后遗症。骨水泥注入静脉内、椎间盘内、椎体周围和穿刺针道泄漏有时可以出现一过性疼痛给予消炎止痛药物对症治疗，一般无长期症状。神经根管外漏出现神经根压迫刺激症状。在胸椎可能出现肋间神经放射性疼痛，在腰椎可能出现下肢的神经放射性疼痛，但多为一过性，一般2～48 h，应用皮质激素治疗，或者口服苯妥英钠治疗，短期内即可恢复。如果3周内不能够恢复即行开窗减压神经根松解手术。出现症状的椎管内泄漏要立即行椎板减压术，并及时清理泄漏的骨水泥。全身应用糖皮质激素、脱水、营养神经治疗。发生手术后相临椎体再骨折，再次做椎体成形术可以立即缓解症状，手术后减少活动，做好恰当的康复训练。
3.3 预防并发症措施 （1）合理选择适应证。特别是初学者，对椎体后缘有破坏缺损，椎体崩裂、终板破裂或者特殊部位的病变选择要慎重。（2）正确掌握手术操作技术。最好采用局部麻醉，手术中反复询问病人的感觉，得到病人很好的配合。准确选择穿刺点和穿刺路径。手术中做到一针到位，避免反复穿刺。为了准确穿刺到位，可以使用穿刺定位导向器［3］。注射骨水泥前先行椎体静脉造影，然后有目的避开静脉。是否在手术前先行椎体静脉造影，现在有不同意见。有报告用与不用其临床效果和安全性相似［4］。作者主张不做，其理由一是造影剂与骨水泥的流体力学性能不一样，所以造影剂进入血管，注射的骨水泥不一定也进入血管。二是由于先行血管造影，造影剂进入了血管，把原本闭塞的血管打开，注射骨水泥压力很高，往往容易进入打开的血管。在临床中也发现，做了血管造影的病例比不做造影的病例，骨水泥进入血管的概率增加。严重骨质疏松病人治疗中最好不使用球囊，因为球囊扩张后虽然部分恢复了椎体高度，但是注射的骨水泥过于集中，局部强度过大，导致应力的集中，容易造成新的骨折。使用注射材料时最好选择强度小的材料，作者试用加入一定比例的异体骨粉，用来减少单纯骨水泥的强度，有一定的效果。调制的骨水泥比例要适当，注射时机严格掌握在“牙膏状”期。注射时速度要均匀缓慢，仔细观察椎体后缘。遇到椎体破坏严重，最好采用“腻逢法”［1］注射，即先注射少量在有裂缝附近，间隔3～4 min再次补充注射。椎体爆裂骨折最好开放手术联合椎体成形术治疗［5］。注射骨水泥量要适度，一般胸椎3～4 ml，腰椎5～6 ml，止痛效果不是与骨水泥的量相关，相反注射的越多并发症发生率越高，只要分布均匀即可。拔针时要等骨水泥稍凝固后，过早容易把骨水泥带出来，留置在针道上；过晚拔针困难，一般在注射完毕后3 min左右。拔针时要安装好针芯，避免把针芯内残留的骨水泥留置在针道上，采用旋转式缓慢拔除。（3）选择高清晰的影像设备，在注射骨水泥时变换投照角度观察骨水泥的弥散方向。（4）手术后做好全身治疗和康复。对于严重骨质疏松病人，手术后要强调全身抗骨质疏松治疗。严格正规的康复训练，动静结合，减少不正确的活动，作好伤椎的保护，预防新的骨折发生。
椎体成形术在实施过程中可以出现一些并发症，但是很多并发症是可以通过提高操作技术避免的。只要合理掌握手术适应证，掌握手术技巧，椎体成形术是治疗骨质疏松骨折、椎体血管瘤、椎体转移癌的理想方法。
【参考文献】
［1］ 杨新建，Kieran J.Murphy，主编.经皮椎体成形术［M］.北京：人民卫生出版社，2004，233.
［2］ Yu SW，Chen WJ，Lin WC，et al.Serious pyogenic spondylitis following vertebroplasty-a case report［J］.Spine，2004，29：209-211.
［3］ 宓士军，高景春.椎体成形术穿刺定位导向器临床应用体会［J］.中国矫形外科杂志，2006，14：1751.
［4］ Gaughen JR，Jensen ME，Schweickert PA，et al.Relevance of antecedent venography in percutaneous vertebroplasty for the treatment of osteoporotic compression fractures［J］.Am J Neuroradiol，2002，23：594-600.
［5］ 宓士军，高景春，张远成，等.椎体成形术联合AF系统复位固定治疗爆裂性胸腰椎骨折［J］.中国综合临床杂志，2006，22：457-459.
作者单位：河北省唐山市丰润区人民医院骨三科，064000