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【摘要】 分析腰椎退变性侧凸的自然史和转归，探讨腰椎退变性侧凸的诊断、分型与治疗原则。［方法］对退变性腰椎侧弯患者的症状、体征、影像学、治疗方法、治疗结果、并发症进行临床分析并进行统计学处理。［结果］腰椎退变性侧凸的影像学特点是椎体高度降低，腰椎单侧或者双侧侧突，关节突密度增高、增生，部分患者MRI和椎管造影表现为腰椎管狭窄，神经根受压；临床特点表现为严重的腰痛和（或）间歇性跛行或神经根性疼痛；临床分型：（1）按照发病的原因分型：①可复性代偿性退变性侧凸；②不可复性退变性侧凸。（2）按照柔韧度将腰椎退变性侧凸分为：①强直型；②非强直型又分Ⅲ度、Ⅱ度、Ⅰ度。Binding片表现为一定的柔软性，腰椎明显改变，Cobb’s角降低原角度的一半为非强直型Ⅲ度；Cobb’s角降低原角度的1/3为非强直型Ⅱ度；Cobb’s角无明显改变，但有明显的腰椎疼痛为非强直性Ⅰ度。（3）按照侧凸的形状分为：①单纯腰弯型；②大腰弯型（以腰椎为主，影响到部分胸椎）；③腰弯合并代偿性胸弯型。治疗上在全身情况允许的情况下进行侧凸矫形，对强直型不强调完全矫形，但强调有严重关节突病变节段行融合手术；非强直型强调矫形，恢复正常生理力线。［结论］腰椎退变性侧凸症是腰椎退变的严重病理变化，腰痛是其主要症状，其原因是腰椎退变导致的腰椎关节突关节炎，手术矫正腰椎畸形的同时进行关节突减压是治疗老年下腰痛的主要环节，诊断依据症状、体征和影像学表现，分型依据临床特点和影像学特点进行，治疗依据临床和影像学特征综合分析采用手术和保守治疗，手术的方式根据腰椎退变的程度决定。
【关键词】 退变 腰椎侧弯 病理特点
Degenerative scoliosis treatment and the pathological features∥SHI Jian-gang,JIA Lian-shun,YUAN Wen,et al,Department of Orthopedics,Shanghai Changzheng Hospital,200003,China
Abstract: ［Objective］To analyze the treatment effect of degenerative scoliosis. ［Method］A group of degenerative scoliosis patients and their symptoms, signs, imaging, treatment, treatment outcome, statistical analysis of clinical complications were analyzed. ［Result］Degenerative lumbar vertebral height was lowered by scoliosis, the facet joint X-ray showed high density, joint process, and some patients MRI imaging performance for the lumbar spinal canal stenosis, nerve root compression. ［Conclusion］Scoliosis propose severe degenerative lumbar degenerative disease concept : as the result of the lumbar vertebral height lower after the annex being not parallel with the extent of the decrease is the main reason leading to degenerative scoliosis,and the pathogenesis of idiopathic scoliosis contrary, health scoliosis cause sudden stress-induced arthritis of the joints is a major reason leading to low back pain. The clinical characteristics of severe back pain and / or nerve root pain or intermittent claudication and clinical classification : degenerative scoliosis patients divided into two main types : (1) in accordance with the breakdown of the causes of scoliosis : ①physiological; ②pathological scoliosis; (2) conducted in accordance with the germs are : ①ankylosis, ②non-tonic type (third degree, second degree, first degree); (3)in accordance with lumbar scoliosis :①simple shapes into curved，② lumbar curved (lumbar mainly, affect some thoracic)，③combined compensatory thoracic - lumbar bends.Treatment principles :in general, under the circumstances permit for scoliosis surgery, orthopedic principles : lumbar curving not totally stressed.
Key words：degeneration； iumbar scoliosis； pathological features; diagnosis； treatment
腰椎退变性侧凸症是腰椎退变的严重病理变化。随着老年社会的到来,该类患者发病率越来越高,不仅影响老年患者的整体形象和美观，而且因为侧凸导致的腰椎症状,也直接影响患者的生活质量。本文通过大宗临床资料分析，探讨腰椎退变性侧凸的自然史和转归，提出腰椎退变性侧凸的诊断与治疗原则。
1 资料和方法
1.1 临床资料
回顾性研究本院2000年1月～2005年1月手术治疗的腰椎退变性侧凸症患者的临床资料，共31例，其中男22例，女9例；年龄为55～75岁，平均年龄67.5岁。31例患者均进行手术治疗，其中28例行椎管减压后路内固定矫形术，3例行后路矫形术。所有患者均进行随访，随访时间9个月～4.5年，平均2.1年。
1.2 方法
对所有患者的症状、体征进行分析，所有患者均行常规X线片检查和腰椎伸屈侧位及左右bending位检查，并测量手术前后Cobb’s角。其中25例行腰椎管造影检查，21例患者行CT检查，29例患者行腰椎MRI检查。
2 结果
2.1 主要症状和体征
1)腰部疼痛腰部疼痛是腰椎退变性侧弯的主要症状。31例患者均有腰部疼痛；疼痛的特点是：卧位腰痛，站立位腰痛加剧。
2)腰椎管狭窄的症状本组有12例患者合并间歇性跛行。
3)神经根性疼痛本组16例合并有腰椎神经根性疼痛，并有相应神经根支配区域的感觉减退或缺失。
4)马尾神经综合征本组3例患者出现大小便功能障碍，并有会阴部感觉减退，提睾反射消失，肛门反射消失。
2.2 影像学特点
2.2.1 X线片
1）X线平片：腰椎生理曲度的改变、腰椎侧凸，关节突增生、肥大，骨密度增加，骨炎性征。椎间隙变窄，椎体高度降低，椎体边缘骨质唇样或“鸟嘴样”增生，腰椎退变性滑脱，椎体小关节突增生。腰椎狭窄症的患者，腰椎横径L4≤25 mm或L5≤27 mm或腰椎矢状径≤17 mm(图1～6)。
单纯腰弯型21例（67.74%），大腰弯型（以腰椎为主，影响到部分胸椎）6例（19.35%），腰弯合并代偿性胸弯型4例（12.90%）。
2）腰椎前后伸屈侧位和左右Bending位片：腰椎前后伸屈侧位片提示4例合并L5S1不稳，L4/5不稳4例，L3/4不稳2例；左右Bending位片提示：强直型6例（19.35%），非强直型25例（80.65%）。
2.2 脊髓造影
25例脊髓造影患者，6例神经根无明显压迫；19例有椎管或神经根不充盈；其中11例表现多节段椎管狭窄(图7、8)。
2.2.3 CT表现
21例患者行CT检查发现有19例硬膜外脂肪移位或缺失，椎管内有异常软组织密度影，18例合并有腰椎管狭窄，9例椎间盘突出(图9)。
2.2.4 MRI的表现
表现为多节段压迫硬膜囊，与脊髓造影的结果相同。表现为多节段的椎管狭窄（图10、11）。其中22例合并有腰椎管狭窄。
3 手术治疗
疗效评分采用北美脊柱外科学会推荐的Oswestry disability index，以改善率表示。术后1年疼痛改善率为81.2%±8.3%(P<0.05)，术后3年改善率为80.8%±6.9%(P<0.05)，疗效下降无显著性(P>0.05)。侧弯的位置、方向、度数和术后的度数(表1)，术后结果X线片见（图12～15）。
4 讨论
4.1 发病的自然史和发病机制
退变性脊柱侧凸是由脊柱椎体退变，高度降低和间盘退变、间隙变窄，脊柱发生代偿性侧弯未及时治疗继发而形成的［2］。退变性脊柱侧凸同特发性脊柱侧弯在病因、发病机理、临床特点及转归均有区别，其一，发病机制为脊柱退变包括椎间盘脱水、椎间隙变窄和椎体由于骨质疏松椎体高度丢失，前柱的减少大于后柱的减少，致使椎体发生旋转，而产生侧弯，是在脊柱退变的基础上引起的侧弯，特发性脊柱侧弯是由于椎体的发育快于后部附件，也致使椎体旋转发生侧弯；其二，病因学认为：在腰椎间盘突出症患者中由于椎间盘的突出压迫神经根导致疼痛［3］，腰椎为扩大突出侧的神经根管发生代偿性侧弯。当患者原发疾病得不到治疗时，腰椎始终保持在代偿侧弯状态，随着发病时间的延长，椎体和关节突在非生理状态下均发生退变性改变，同脊椎畸形同样的机制导致腰椎退变侧凸畸形。
4.2 腰椎退变性侧凸症的影像学诊断
4.2.1 腰椎退变性侧凸症很重要的诊断手段是X线检查。
常规X线正侧位片和Bending片，了解侧弯和各椎体旋转的部位和程度［4］。另外特别强调蛛网膜下腔椎管造影，了解整个椎管退变程度和神经根的压迫情况，是行手术是否纠正侧弯以及纠正侧弯程度和椎管减压范围的重要依据。同时腰椎X线检查也是退变性腰椎侧突分型的重要依据。 图1、2大腰弯型（以腰椎为主，影响到部分胸椎） 图3、4腰弯合并代偿性胸弯型 图4、5单纯腰弯型 图5、6退变性腰椎侧突合并腰椎滑脱 图7、8腰椎管造影显示腰椎狭窄；图9CT显示腰椎间盘突出侧隐窝狭窄
图10、11多节段椎管狭窄，椎管前后方均有增生压迫硬膜囊,表现为多节段的椎管狭窄 图12、13后路椎弓根固定矫形，基本恢复生理力线 图14、15后路椎管减压，椎弓根固定矫形，基本恢复生理力线
表1侧弯的位置、方向、术前和术后的Cobb角例数顶椎位置顶椎侧凸方向术前Cobb角（°）术后Cobb角（°）3T12～L3左28～328～115L2～L4左35～4212～156L3～L5左25～387～108L1～L4左43～5416～213L1～L4右38～4215～192L2～L4右31～4313～184L1～L5左51～6518～214.2.2 腰椎CT和MRI
腰椎CT、MRI对检查腰椎管狭窄以及狭窄的部位具有较好的诊断价值，尤其是对手术减压的范围具有指导意义。
4.3 腰椎退变性侧凸症的分型
腰椎退变性侧凸与特发性侧凸是两种不同性质的脊柱侧凸，在治疗的理念上具有根本的不同，因此特发性侧突的分型是不能用于退变性侧突的分型。而合理的分型对治疗具有指导性的意义。本文根据临床特点和影像学特点进行如下分型。
（1）按照发病的原因分：①可复性代偿性退变性侧凸；②不可复性退变性侧凸。
（2）按照柔韧度进行分为：①强直型：Binding片无明显改变，无明显腰痛；②非强直型（Ⅲ度、Ⅱ度、Ⅰ度）：Binding片表现为一定的柔软性，腰椎明显改变，Cobb’s角降低原角度的一半为非强直型（Ⅲ度），Cobb’s角降低原角度的1/3为非强直型（Ⅱ度），Cobb’s角降低原角度无明显改变，但有明显的由于腰椎不稳而导致的腰椎疼痛（Ⅰ度）。
（3）按照侧凸的形状分为：①单纯腰弯型，②大腰弯型（以腰椎为主，影响到部分胸椎）；③腰弯合并代偿性胸弯型。
4.4 腰椎退变性侧凸症治疗方法的选择
腰椎退变性侧凸症的治疗原则：可复性代偿性退变性侧凸处理原发病灶是关键，不可复性退变性侧凸，在全身情况允许的情况下强调矫形，恢复腰椎生物力线［5］，并对有严重关节突病变节段强调减压融合；非强直型腰椎侧凸，强调尽量矫形，恢复正常生理力线。以上两型如伴有严重的腰痛和（或）间歇性跛行或神经根性疼痛［6、7］，应同时彻底减压。本组后路经椎弓根内固定手术治疗的31例退变性脊柱侧弯的矫正效果、并发症和随访结果：术后平均侧弯矫正率为46.7%，疼痛缓解率92.6%；随访时间4.5年～9个月，平均2.1年，随访期间矫正度数及椎间隙高度无丢失；因骨质疏松导致融合器脱出1例。认为后路经椎弓根内固定结合椎间融合器是治疗退变性脊柱侧弯的一种安全有效的方法［8］。
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作者单位：第二军医大学附属长征医院骨科，上海 200003