邻近皮瓣转移结合外固定架联合治疗合并软组织缺损的胫腓骨骨折

【摘要】  ［目的］探讨邻近皮瓣转移结合外固定架治疗合并软组织缺损的胫腓骨骨折的疗效。［方法］根据小腿软组织缺损情况选用邻近腓肠神经营养血管皮瓣，隐神经营养血管皮瓣，腓肠肌内外侧头肌皮瓣等不同皮瓣修复创面，创面缺损面积4.5 cm×3 cm～16 cm×8 cm，切取较创面缺损面积稍大的皮瓣覆盖修复创面，应用单臂及半环形外固定架固定胫骨骨折。［结果］临床应用15例，其中胫腓骨开放性陈旧性骨折合并软组织缺损、骨外露9例，急诊胫腓骨开放性骨折、皮肤软组织缺损3例，胫腓骨骨折不愈合并贴骨瘢痕3例；所有转移皮瓣全部成活良好，经12～72个月随访，平均36个月，全部病例骨折均愈合，无感染发生，下肢功能恢复良好。［结论］邻近皮瓣转移结合外固定架技术的联合应用是治疗合并软组织缺损的胫腓骨骨折的切实有效方法。

【关键词】  外科皮瓣； 外固定架； 骨折； 胫骨； 软组织缺损； 腓骨

    Treatment of tibiofibular fracture and soft tissue defects by combination of adjacent tissue flap transplant and external fixation∥SHEN Chenghua,JIANG Huafu,GU Pengxian,et al.Department of Orthopedics,the People's Hospital of Southeast Autonomous Prefecture,Guizhou 556000,China

    Abstract：［Objective］To discuss the treatment of tibiofibular fracture and soft tissue defects by combination of adjacent tissue flap transplant and external fixation.［Method］Sural neurovascular flaps,saphenous neurocutaneous vascular flaps,gastrocnemius flaps or other tissue flaps were selected to repair soft tissue defects.Among them there were 4.5 cm×3 cm-16 cm×8 cm soft tissue defect respectively,with unilateral or ring external fixators to fix tibia fracture.［Result］In the 15 clinical cases,9 cases were with bone exposure caused by necrosis of soft tissue, 3 cases with open tibia and fibula fracture with soft tissue defect,3 cases with nonunion of bone fracture with scar.All transplanted flaps survived well.The followup time ranged from 12 to 72 months with an average of 36 months.All tibial fracture healed.The function of the lower extremities recovered well.［Conclusion］The application of adjacent tissue flap transplant combined with external fixation technique is very effective in treating tibiofibular fracture with soft tissue defect.

    Key words：surgical flap;  external fixator;  fracture;  tibia;  soft tissue defect;  fibula

     小腿开放性骨折合并软组织缺损骨外露是常见的损伤，治疗比较困难。自2000年以来，采用邻近皮瓣转移覆盖创面结合外固定架技术固定骨折断端治疗合并软组织缺损的胫腓骨骨折，取得良好效果，报道如下：

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组15例，男11例，女4例，年龄18～50岁。急诊胫腓骨开放性骨折、皮肤软组织缺损3例，胫腓骨开放性陈旧性骨折合并软组织缺损，骨外露9例，胫腓骨骨折不愈合并贴骨瘢痕3例。软组织缺损面积4.5 cm×3～16 cm×8 cm。采用单臂外固定架及半环式外固定架进行胫骨骨折固定。应用皮瓣类型：腓肠神经营养血管皮瓣7例，隐神经营养血管皮瓣3例，腓肠肌内、外侧头肌皮瓣5例。

    1.2  治疗方法

    在控制创面感染、彻底清创的基础上，根据小腿软组织缺损部位、面积、小腿可供选择的供瓣区条件，主要采用腓肠神经、隐神经营养血管皮瓣、腓肠肌内、外侧头肌皮瓣进行创面修复，同时应用单臂或半环式外固定架固定骨折端，并可对骨折进行矫形。对不愈合及骨缺损病例予以植骨。对骨感染病例采用皮瓣低位创缘开放引流的方法，经此处理后创面皮瓣可自行愈合。或待感染控制后Ⅱ期缝合。

    2  结  果

    本组转移皮瓣全部成活，皮瓣质地优良，厚薄均匀，色泽良好，未显雍肿。15例胫腓骨骨折均临床愈合或骨愈合，恢复行走及活动。骨折愈合时间为术后4～8个月，折除外固定架时间最短5个月，最长10个月，平均7个月。下肢功能恢复满意。

    典型病例1：患者，男，29岁，施工中不慎被“水泥搅拌机”损伤左小腿20 h，由当地县医院转诊我院。体查左胫前见一约27 cm×15 cm大面积皮肤软组织缺损，软组织肿胀、胫前肌群暴露，胫骨中上段完全外露并骨膜剥离，皮肤挫裂伤，断端严重移位。急诊于麻醉下行左小腿清创，同侧腓肠肌内侧头肌皮瓣转移修复创面、单臂外固定架固定骨折断端，术中骨创面完全得到覆盖修复，残余供瓣区创面及部份小腿创面予包扎，11 d后给予Ⅱ期植皮修复，2次手术后创面完全修复愈合；术后3周扶拐下地功能锻炼，术后半年X线片骨折断端见较多骨痂生长，病人非常满意(见图1)。

    典型病例2：患者，男，30岁，车祸致右小腿严重开放性粉碎性骨折，骨外露40 d，创面不愈，有脓性分泌物。经局部换药，抗炎等处理后，刨面感染情况好转，于麻醉下行创面扩创。设计隐神经营养血管逆行岛状皮瓣约6 cm×4 cm修复创面，单臂骨外固定架固定骨折断端，手术顺利，供区创面直接闭合。术后皮瓣完全成活，骨折固定可靠，术后1周下地行功能锻炼。术后半年X线片示骨折愈合，下肢功能恢复满意。皮瓣不臃肿，色泽好，质地优良(见图2)。

    图1  男，29岁，左小腿重度开放性骨折并骨外露  图1a  术前创面情况  图1b  术后胫前及骨外露面覆盖修复  图1c  供区创面Ⅱ期植皮修复  图1d  术后6个月X线片示骨折处骨痂生长良好  图1e、1f  术后9个月下肢功能恢复良好  图2  男，30岁，左小腿开放性骨折并骨外露40 d  图2a  术中见创面缺损情况及隐神经营养血管皮瓣设计  图2b  术后皮瓣修复创面，且血运良好并外固定架固定骨折端  图2c  术后皮瓣完全成活，外固定架固定良好  图2d  术前X线片  图2e  术后X线片示骨折对位对线好，外固定架固定良好  图2f  术后5个月X线片示骨折愈合良好骨折线消失  图2g  术后下肢关节功能恢复良好

    3  讨  论

    小腿开放性骨折是常见的损伤，且常伴有较广泛的软组织损伤或缺损，尤其Ⅱ、Ⅲ型的开放性骨折更是如此。此类损伤虽经积极彻底清创，内外固定及有效抗生素应用，部分病例仍难免造成以后的创面缺损、骨外露、骨愈合不良等并发症，其临床治疗亦颇棘手。

    3.1  皮瓣的选择及特点

    小腿皮肤软组织缺损修复方法较多。皮瓣选择主要是根据软组织缺损部位、范围、有无合并感染及患肢血管损伤情况［1］。作者体会，小腿中上1／3及中部的皮肤软组织缺损首选腓肠肌内、外侧头肌皮瓣修复；小腿中1／3至足踝部软组织缺损，采用腓肠神经，隐神经营养血管皮瓣进行修复，这类皮神经皮瓣修复小腿有如下优点：（1）不牺牲下肢主要动脉，皮瓣蒂长，旋转弧度大且灵活；（2）皮瓣血供可靠，皮瓣血管蒂较恒定、变异少；（3）手术操作简单，易于切取且切取面积可较大［2］。同时供区创面多数可直接闭合，不能直接闭合者，予植皮闭合。对于创面缺损面积巨大或患肢没有可供转移的适宜皮瓣或可供吻合的血管，可采用游离皮瓣或交腿皮瓣修复患肢创面。

    3.2  关于急诊修复及延期修复问题

    上述小腿邻近皮瓣修复小腿创面缺损显示了其优越性，但对于急性损伤病例，由于患肢小腿软组织肿胀及小腿正常的肌张力因素等影响，供区可供切取面积较有限且切取后供区多数不能直接闭合，对此类病例可先行必要的清创、包扎和制动，待小腿肿胀消退，小腿组织张力减少，病情稳定后，则小腿可提供较大切取面积且易于闭合供区，故不妨延期手术修复创面。有学者认为Ⅰ期手术行清创建立骨支架，尽量恢复肢体远端血运，延迟Ⅱ期修复创面及组织缺损较为合理［3］。但对于小腿中部及中上部的软组织缺损，即使损伤重，急诊修复时选取腓肠肌内外侧头肌皮瓣修复仍是可行的；另外，修复覆盖开放外露，甚至损伤剥离的胫骨是治疗时需要优先及重点考虑的问题，而供区残留创面可待Ⅱ期进行植皮修复。本组3例急诊修复病例，均采用腓肠肌内外侧头肌皮瓣修复创面缺损及外固定架固定骨折断端，供区创面采用Ⅱ期植皮方法得到修复。

    3.3  外固定架应用的优越性

    小腿严重的粉碎性骨折常合并较严重的软组织损伤，其受伤当时或首次治疗处理后，某些病人不可避免地遗留创面软组织缺损。外固定架在治疗此类损伤中显示了明显的优越性：固定简便迅速、牢固、创伤小。同时提供了一个理想的生物学及生物力学环境［4］。另外固定架在对骨折进行妥善稳定的同时，也可对骨折对位对线进行调整，且利于换药及关节功能的恢复。尤其适于：（1）合并皮肤软组织缺损的骨折；（2）骨折段过长无法应用内固定；（3）存在感染的骨折［3］。本组病人均属这3种情况，采用该方去治疗均取得良好效果。作者体会，应用小腿邻近皮瓣转移结合外固定架治疗合并软组织缺损的胫腓骨骨折有以下优点：（1）手术操作简便，骨折固定可靠，有利于功能恢复；（2）根据小腿创伤情况灵活选用邻近皮瓣修复创面，不牺牲重要的主干血管，皮瓣血运好，成活率高，成活后亦不显臃肿；（3）皮瓣切取可基本满足创面修复需要，多数供区创面可直接闭合；（4）对于有分泌物的创面，皮瓣移植前需常规作细菌培养及药敏试验，利于术前、术后指导选用敏感抗生素治疗；（5）在外固定器的保护下，患者的伤肢可在康复期间进行主动的功能锻炼，从而避免了长期制动和废用因素导致的骨质疏松和关节功能障碍［5］。作为近10年来开发研究出来的皮神经营养血管蒂皮瓣，小腿的腓肠神经，隐神经营养血管皮瓣在修复小腿创面的治疗中显示了极强的优越性，值得临床加以应用。

【参考文献】
  ［1］ 林 欣，潘海涛，胡宝岩，等.外固定架结合皮瓣技术治疗合并软组织缺损的胫骨和腓骨骨折［J］.中华显微外科杂志,2005,1：9-10．

［2］ 沈成华，蒋华富，房晓彬，等．带腓肠神经伴行血管蒂逆行岛状皮瓣修复小腿、足踝软组织缺损［J］.中国骨伤，2005,4：227-228．

［3］ 劳镇国，刘均墀，朱家恺，等．皮瓣延迟修复四肢软组织创伤［J］.中华显微外科杂志，1992,2:156-157．

［4］ 黄建明,黄 秋．带蒂皮瓣转移与外固定支架联合应用修复小腿严重创伤临床分析［J］.中华显微外科杂志，2002,4:300-301．

［5］ 张志刚，王 宇，李 海，等．应用骨输送与筋膜皮瓣Ⅰ期修复下肢大段(块)骨软组织缺损［J］.中国矫形外科杂志，2007,8：573-576．

作者单位：(贵州省黔东南州人民医院骨二科，贵州 凯里 556000)