后路内窥镜下(Xtube)椎弓根螺钉内固定 治疗胸腰椎骨折

【摘要】  ［目的］探讨微创技术治疗胸腰椎骨折的适应证和初步体会。［方法］选择21例单纯胸腰椎骨折、不伴有神经损伤、无需行椎板减压的损伤，在C型臂X线机定位下行胸腰椎骨折上下位椎椎弓根螺钉内固定，手术采用棘突中轴线旁开2 cm各做一个切口长3 cm，固定和复位均在这4个小切口内完成。［结果］21例患者经术后12～18个月(平均14个月)随访，X线片示骨折椎体均获得良好复位及固定，患者腰部功能恢复良好。［结论］后路内窥镜下(Xtube)胸腰椎骨折椎弓根螺钉复位内固定术与传统手术相比，技术操作难度并不太大，适用于单纯胸腰椎骨折、不伴有神经损伤、无需行椎板减压的患者，具有手术切口小、出血少、恢复快等优点。

【关键词】  胸腰椎骨折； 内固定； 内窥镜； 微创脊柱外科

    Treatment of thoracolumbar fracture with pedicle screw system under endoscopy assisted Xtube system∥LIU Haoyuan,HUANG Jianming,LIN Jindui,et al.Orthopedic Department,the 174th Hospital of PLA,Xiamen 361003,China

    Abstract：［Objective］To investigate the clinical effects of the treatment of thoracolurnbar fracture with pedicle screw system under endoscopy assisted Xtube system.［Method］Twentyone cases of pure thracolumbar fracture without neural impairment were treated with pedicle screw system under endoscopy assisted Xtube system.With the image intensifier,the pedicle based in the affected segments were localized and exposed through 4 small incisions (3cm).Transpedicular fixation and reduction by endoscopy assisted Xtube system were performed through the 4 small incisions.［Result］Twentyone cases were followed up for 12-18 months (averaged,14 months).Radiography showed good reduction fixation of the vertebral bodies,good correction of the kyphosis deformities and good restoration of lumbar motion.［Conclusion］The treatment of thoracolumbar fracture with pedicle screw system under endoscopy assisted Xtube system is indicated for thoracolumbar fracture without neural impairment.This technique has advantages of minimal invasion and early functional recovery.

    Key words：thoracolumbar fracture;  internal fixation;  endoscopy;  minimal invasive spinal surgery

     微创脊柱外科在国内尚在探索阶段，用后路内窥镜下行椎弓根螺钉复位内固定术的微创技术治疗胸腰椎骨折目前报道较少［１］。从2006年6月笔者在椎间盘镜下(Xtube)行胸腰椎骨折椎弓根螺钉复位内固定治疗21例，取得一定的体会。

    1  材料与方法

    1.1  一般资料

    本组21例，男13例，女8例；年龄19～47岁，平均32岁；T12 5例，L1 11例，L2 4例，L3 1例。

    1.2  手术方法

    麻醉成功后，患者取俯卧位。首先用C型臂X线机定位骨折椎的上、下位椎椎弓根根部，用记号笔做体表标记。常规消毒铺巾，以上、下位椎的4个椎弓根根部为中心，棘突中轴线二侧各旁开2 cm做4个3 cm长切口。切开皮肤和深筋膜。沿导针依次进扩张管最后进Xtube通道管，撑开器撑开Xtube的2个叶片扩大深部通道，自由臂固定通道管，连接冷光源光纤及内突窥镜系统。用长柄电刀、双极电凝、刮匙清除管道内残余肌肉和软组织，显露关节突根部或乳突部。用开口器及椎弓根探子在椎弓根内攻道，钉道口塞明胶海棉待用。C型臂X线机透视定位(图1)，顺预先做好的椎弓根钉道丝锥攻丝，拧入4枚钛合金螺钉(图2)；去除工作通道，经皮下隧道置入预弯的连接杆，拧紧螺帽行撑开及复位固定(图3)。术毕C型臂X线机复查复位情况(图4)，退出工作通道，见肌肉收缩伤口明显缩小无明显渗血。深筋膜及切口分别缝合。

    1.3  术后处理

    术后应用抗生素3～5 d预防感染。由于切口小、损伤少，术后48 h即可自主翻身；术后第3 d行腰背肌功能锻练;术后1周可在支架保护下活动并出院。

    2  结  果

    所有病例均获随访，时间12～18个月，平均14个月。术后腰部功能恢复良好。X线片见椎弓根钉位置均佳，塌陷椎体基本恢复正常，椎体高度和椎间隙高度无丢失。

    典型病例：男，19岁。诊断：L1椎体爆裂骨折。X线片及CT示：L1椎体爆裂骨折，椎体高度压缩约1／2，椎体后缘突入椎管(图5、6)。2006年11月15日在硬膜外麻醉下行后路内窥镜下(Xtube)L1椎骨折椎弓根螺钉复位内固定术，术后X线片见椎弓根钉位置均佳，塌陷基本恢复正常(图7)。椎体高度和椎间隙高度无丢失(图8)，2007年12月7日在硬膜外麻醉下将L1椎体骨折内固定装置取出术。

    图1  C型臂X线机透视定位  图2  拧入钛合金椎弓根螺钉  图3  拧紧螺帽行撑开及复位固定  图4  术毕C型臂X线机透视复查复位情况  图5  X线片示L1椎体高度压缩约1/2，椎体后缘突入椎管  图6  CT示L1椎体爆裂骨折，椎体后缘突入椎管  图7  术后X线片见椎弓根钉位置均佳，塌陷基本恢复正常  图8  术后13个月随访X线片见恢复的骨折椎体高度和椎间隙高度无丢失

    3  讨  论

    椎弓根钉系统的三维固定是最稳定的固定方式。但传统开放手术从棘突及椎板上剥离骶棘肌，创伤大给病人带来较大的痛苦，也影响术后康复；椎弓根钉技术原本对医生的要求较高，须将螺钉准确拧入椎弓根，并避免损伤血管、神经，经皮穿刺椎弓根内固定术治疗胸腰椎骨折无法直视，带有一定盲目性，容易出现置钉失败，无疑增加手术难度［1］。SEXTANT经皮脊柱后路内固定微创手术系统昂贵的价格限制了其推广应用。METRx组合Xtube技术结合了开放手术与微创手术的优点，肌肉并不从棘突及椎板上剥离，入路是利用逐步扩张的工作通道，将椎旁肌等向二侧缓慢剥离撑开，扩张管及Xtube 2个叶片与周围组织接触的部位为圆弧状，肌肉为钝性剥离，而且一般行胸腰椎骨折的微创椎弓根置入技术不需扩大Xtube工作通道的2个叶片，手术创伤小［2～4］。Tae等认为XTube技术组织损伤程度远小于开放手术［5］，由于创伤小、椎旁肌肉损伤小，可早期功能锻练，利于病人康复，具有开放手术的优点。Xtube通道管比椎间盘镜通道大，扩大了手术视野，可清楚看清关节突，精确定位进针点，顺利置入椎弓根钉。经应用USS一类内固定系统表明，仍可进行一定的撑开矫形操作，国产及进口内固定器械均可应用，无需特殊的SEXTANT经皮脊柱后路内固定微创手术系统，节省了大量经费，对内固定材料没有特殊要求，且国产内固定材料也可应用，减少患者的经济负担，值得推广应用。

    本方法适用于单纯胸腰椎骨折无需椎板减压的患者包括脊柱骨折后椎体高度低于原有高度的1／2，脊柱不稳定者；脊髓受损症状较轻，Grade D级与E级，CT显示椎管受压<1／3，无需椎板减压的病例。如脊柱骨折不严重，且不伴有损伤平面以下的神经功能损害，仍采用传统的保守治疗，不宜采用该微创技术［6］。

    通过本组病例采用后路内窥镜下(Xtube)胸腰椎骨折椎弓根螺钉复位内固定术初步体会：（1）术前C型臂X线机定位以伤椎的上、下位椎4个椎弓根根部为中心；（2）Xtube扩张管比普通椎间盘镜工作通道直径大，皮肤切口要与之相应，否则，易引起皮缘挫伤，甚至术后皮缘坏死；（3）由于Xtube扩张管的直径有限，微创情况下横突间或椎板间植骨非常困难，故不能应用于椎体严重爆裂骨折须椎间融合稳定的病例；（4）用开口器及椎弓根探子在椎弓根内攻道时，钉道口需塞明胶海棉待用，可明显减少钉道出血，确保工作通道内视野清晰。

【参考文献】
  ［1］ 王 伟，孙辉生，刘大鹏，等．胸腰椎骨折经皮穿刺椎弓根螺钉内固定的初步报告［J］．中国矫形外科杂志，2004，14：1103-1104．

［2］ 孙 涛，西永明，汪贯习，等.椎间盘镜下微创治疗胸腰椎骨折［J］．中国矫形外科杂志，2005，8：634-635．

［3］ 汪学军，李开南，母建松，等．椎间盘镜下椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折［J］．中国矫形外科杂志，2007，4：316-317．

［4］ 孙常大，张启伟，申 剑，等.经Xtube微创腰椎椎弓根螺钉内固定椎间融合术手术体会［J］．脊柱外科杂志，2004，3：185-186．

［5］ Tae AJ，Taai SF，Daniel HK，et al．Open versus endoscopicmlumbar pedicle screw fixation and posterolarteral fusion in a sheep model：a feasibility study［J］．Spine，2004，4：519．

［6］ 董 扬，徐建广，陈 肠，等.微创技术治疗胸腰椎骨折［J］．临床骨科杂志，2005，1：5-6.

作者单位：(解放军第174医院骨科，福建 厦门 361003)