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【摘要】 ［目的］研究髋关节镜治疗髋关节疾病的方法、疗效及适应证，探讨关节镜在髋关节疾病中的临床价值。［方法］2001年10月～2007年1月，采用髋关节镜手术治疗103例（129髋）髋关节疾病，其中股骨头坏死50髋；创伤性髋关节炎8髋；髋关节骨性关节炎34髋；色素沉着绒毛结节性滑膜炎9髋；强脊性髋关节炎12髋；慢性滑膜炎6髋；髋关节盂唇损伤6髋；髋关节游离体2髋；不明原因髋痛2髋。根据不同病变情况，镜下采取清理滑膜、咬除或刨削退变的软骨、修整不平的关节面和骨质面、磨除增生的骨赘、软骨下微钻孔减压、咬除并修整损伤盂唇、取出游离体、生理盐水灌洗关节腔等治疗手段。［结果］随访6个月～5年，平均1年10个月，术后Harris评分(85±3.4)分，与术前(49±4.3)分相比显著提高(t=4.18，P<0.001)。其中，疼痛缓解程度：股骨头坏死为26髋（52.0%），骨性关节炎(包括创伤性髋关节炎)为28髋（66.7%），滑膜炎类病变（包括强直性髋关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎和慢性滑膜炎）为20髋（74.0%），髋关节游离体为2髋（100%），盂唇损伤为5髋（83.3%）；关节活动改善程度：股骨头坏死为39髋（78.0%），骨性关节炎为29髋（69.0%），滑膜炎类病变为23髋（85.1%），髋关节游离体和盂唇损伤的功能均达到正常。［结论］髋关节镜对于髋关节滑膜类病变、关节软骨类病变，可达到良好的治疗效果；对于股骨头坏死的治疗必需与其他方法配合使用。髋关节镜作为一种微创手术，具有对关节血运和稳定性破坏小的优势，对于减轻疼痛、改善关节活动功能、延缓关节置换的时间起到了积极的作用。
【关键词】 髋关节镜； 髋关节疾病； 临床研究
Clinical research on treating hip diseases with arthroscopy∥CHEN Wei-heng, XU Zu-jian, ZHANG Chun, et al. Wangjing Hospital,Academy of Chinese Medical Sciences. Beijing 100102, China
Abstract: ［Objective］To research the method, curative effect and indications of applying arthroscopy to treat hip disease, and investigate the valuation of arthroscopy on hip disease. ［Method］Totally 103 patients (129 hips) were treated with arthroscopy by corresponsive modus operandi according to different pathogenetic conditions from Oct.2001 to Jan. 2007. Among the total cases, 50 hips were osteonecrosis of the femoral head; 8 hips were traumatic hip arthritis; 34 hips were hip osteoarthritis; 9 hips were pigmented villonodular synovitis; 12 hips were hip arthritis of ankylosing spondylitis; 6 hips were chronic synovitis; 6 hips were acetabular labrum injury; 2 hips were hip joint corpus liberum; 2 hips were coxarthropathy with indefinite reasons. According to the different pathological changes, clearing synovium, biting off or gouging cataplasis cartilage, trimming asperous articular surface and sclerotin surface, stripping hyperplastic osteophyma, drilling under the cartilage to decompress, biting off and gouging injury glenoid labrum, dislodging corpus liberum, lavaging articular cavity with physiological saline and other therapeutic tools were applied.［Result］An average follow-up of 22 months(6 months to 5 years) showed improvements on pain and function. According to Harris Hip Score evaluation system, the postoperative score was 85±3.4 compared to the preoperative score 49±4.3(t=4.18，P<0.001). The extent of relieving pain: osteonecrosis of the femoral head in 26 hips(52.0%), hip osteoarthritis(including traumatic hip arthritis)in 28 hips(66.7%), synovitis affections(including pigmented villonodular synovitis, hip arthritis of ankylosing spondylitis and chronic synovitis) in 20 hips(74.0%), hip joint corpus liberum in 2 hips(100%), acetabular labrum injury in 5 hips(83.3%).The extent of improving joint motion: osteonecrosis of the femoral head in 39 hips(78.0%), hip osteoarthritis in 29 hips(69.0%), synovitis affections in 23 hips(85.1%). And the function of hip joint corpus liberum and acetabular labrum injury can become normal.［Conclusion］There is a good therapeutic efficacy to treat pathological changes of synovium and cartilage in hip joint with arthroscopy. Other methods should be combined to arthroscopy to treat osteonecrosis of the femoral head. As an operation of microtrauma, arthroscopy has an advantage of micro destruction to the arthral blood and stability, and has a positive effect on relieving pain, improving joint motion, delaying arthroplasty.
Key words：hip arthroscopy; hip disease; clinical research
关节镜在膝关节疾病已获得广泛的运用，其技术成熟，疗效肯定；但其在髋关节疾病中的运用由于各种原因未得到广泛推广。为此，作者自2001年10月开展了关节镜治疗髋关节疾病中的探索［1］，至2007年1月，已治疗病人103例，取得良好疗效，现报道如下。
1 临床资料
本组病人共103例， 129髋。其中，男 59例，女44例；年龄19～58岁，平均38.5岁。病程1～10年不等。其中股骨头坏死29例50髋，创伤性髋关节炎8例8髋，髋关节骨性关节炎（包括原发性和发育性）31例34髋，色素沉着绒毛结节性滑膜炎9例9髋，强直性髋关节炎12例12髋，慢性滑膜炎4例6髋，髋关节盂唇损伤6例6髋，髋关节游离体2例2髋，不明原因髋痛2例2髋。
2 手术方法
手术入路：患者仰卧位于牵引床，下肢外展20°，牵引力根据不同体质和关节间隙的宽、窄而定，一般使关节间隙增加到10～15 mm即可满足手术操作。取髋关节前侧、前外侧入路，前侧入路为髂前上棘垂线与耻骨联合水平线之交点，前外侧入路为前侧入路向外2～3 cm处。
慢性滑膜炎及色素沉着绒毛结节性滑膜炎镜下所见及处理：镜下见滑膜大量增生，并出现结节样改变，软骨的退变，骨质裸露（图1）。镜下主要清理滑膜，清除结节，刨削退变的软骨，修整不平的关节面（图2）。
强直性髋关节炎镜下所见及处理：镜下见软骨剥脱，裸露骨质粗糙，滑膜中度增生。镜下主要清理滑膜，修整不平的骨质面，电凝烧灼渗血点。同时麻醉下进行关节闭合松解。
髋关节骨性关节炎镜下所见及处理：在关节镜下主要见到股骨头部和髋臼部关节软骨退变，软骨脱落，骨质裸露，伴有不规则增生的骨赘形成，关节面不平整（图3）。镜下主要采取咬除或刨削退变的软骨，修整不平的关节面，清除增生的骨赘，软骨下钻孔（图4）。图1滑膜炎 图2滑膜炎清理后 图3磨除骨赘 图4骨赘已磨除 髋关节盂唇损伤镜下所见及处理：镜下见盂唇从体部撕裂，严重者附着点游离。镜下将损伤盂唇咬除并修整。
髋关节游离体镜下所见及处理：镜下见游动的游离体，关节表面软骨也可见退变，滑膜轻度增生。镜下主要取出游离体，并清理增生的滑膜。
股骨头坏死镜下所见及处理：首先镜下检查髋关节，镜下见Ⅰ期股骨头坏死滑膜绒毛肥大、血管翳增生，软骨退变不明显；Ⅱ-Ⅲ期则见软骨下骨折，软骨碎裂、剥脱，并形成游离体，髋臼及股骨头骨质裸露等病理改变。镜下治疗主要包括刨削增生的滑膜组织和血管翳，修整凹凸不平的关节面，咬除或刨削剥脱松动的软骨，摘除游离体，清除部分骨坏死组织及影响关节活动的骨赘，然后钻孔减压，生理盐水灌洗关节腔。
术后关节腔常规注射玻璃酸钠。
3 结果
随访6个月～5年，平均1年10个月，术后Harris评分(85±3.4)分，与术前(49±4.3)分相比显著提高(t=4.18，P<0.001)。按尼莫地平评分计算方法，疗效=〔（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分〕×100%。临床基本痊愈：≥95%；显效：≥70%,<95%；有效：≥30%,<70%；无效：<30%。从Harris评分系统中，将疼痛缓解程度和髋关节活动功能改善程度分别计算，结果见表1、表2。
表1 髋关节疼痛缓解程度（髋）基本痊愈显效有效无效有效率（%）股骨头坏死08182452.0骨性关节炎012161466.7滑膜炎类病变488774.0髋关节游离体2000100盂唇损伤230183.3不明原因2000100表2 髋关节活动功能改善程度（髋）基本痊愈显效有效无效有效率（%）股骨头坏死1115131178.0骨性关节炎013161369.0滑膜炎类病变2174485.1髋关节游离体2000100盂唇损伤2400100不明原因2000100 从以上结果看出：对于没有器质性病变的疾病，如关节游离体，其疼痛能够完全缓解；而对于盂唇损伤和滑膜类病变（包括强直性髋关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎和慢性滑膜炎）也有很好的缓解疼痛作用；对于股骨头坏死和骨性关节炎，约有一半的患者疼痛得到缓解。在活动功能改善方面，则更加体现出良好的效果，尤其需要指出的是，滑膜类病变（包括强直性髋关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎和慢性滑膜炎）由于术前功能受限明显，治疗后其活动度明显得到改善。
4 讨论
关节镜手术作为一种微创手术，已是骨科最普遍施行的手术之一，不论膝还是其他小关节都有许多不同的运用。但由于髋关节结构的限制，髋关节镜手术却比较不普遍。上个世纪三十年代，Burman首次报道在尸体上进行关节镜检查，通过器械建立关节的直接影像方面进行了初步尝试。但限于当时各种限制，手术未取得实质性进展。到了七八十年代，髋关节镜有了进一步发展。近年来，由于对关节镜下解剖的不断熟悉，以及手术器械的改进，其运用得到了快速的发展，无论是其操作的方法、技巧，还是临床适应证，均有较多的报道［2、3］，并被认为将具有令人鼓舞的广阔临床运用前景。
正确的手术入路和有效安全的牵引是完成髋关节镜手术的关键。由于髋关节周围的解剖结构比较复杂，位置深在，重要的神经血管较多，手术入路较为困难。关于髋关节镜的入路选择，许多作者根据自己的经验曾提出多种不同体位下的多种入路选择，而且同样的前侧或外侧也有不同的体表定位［4、5］。根据作者的经验，镜下操作必需两个入路相邻，前入路体表定位是髂前上棘垂线与耻骨联合水平线之交点，前外侧入路体表定位为前侧入路向外2～3 cm处。
髋周肌肉及组织丰厚，关节囊较紧，关节间隙狭窄，因此，有效和安全的牵引是手术的重要步骤。作者的经验是仰卧位有利于牵引，患肢牵引力因人而异。一般来说，关节间隙增加至8 mm时，可行关节镜检，而要进行镜下治疗，则必需使关节间隙增加至10 mm以上。因为过量牵引是引起并发症的主要原因之一，因此，术中要注意采用间断性牵引，并经常检查大腿和膝关节的紧张度。
根据髋关节镜在镜下所能操作的内容以及治疗效果，结合文献［5、6］，将髋关节镜的治疗范围分为绝对适应证和相对适应证。绝对适应证主要包括滑膜类病变、关节软骨类病变、游离体取出以及化脓性关节炎的病灶清除等。这些疾病在关节镜下，通过清理增生的滑膜、修整退变的关节软骨、消除引起疼痛的炎症介质，可大大改善症状，达到良好的治疗效果。相对适应证主要包括股骨头坏死、发育性髋关节炎等，这些疾病通过关节镜下清理、微钻孔减压等治疗，也能够使症状减轻，Harris评分明显提高，其近期效果也比较明显，如果配合其他方法使用，则不但可以缓解病情，而且延缓了实施人工关节的时间。
髋关节镜作为一种微创手术，对于一些保守治疗无效的髋关节疾病的治疗，不失为一种先进技术。它既能处理关节内病变，又能进行钻孔减压，比任何一种保留髋关节的手术都减少了对关节血运和稳定性的破坏。对于减轻疼痛，改善关节活动功能，延缓关节置换的时间起到了积极作用。
【参考文献】
［1］ 陈卫衡，张磊，刘道兵，等.联合微创手术治疗股骨头坏死的临床研究［J］.中国矫形外科杂志,2004,12:1287-1289.
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［6］ Shindle MK,Voos JE,Heyworth BE,et al.Hip arthroscopy in the athletic patient: current techniques and spectrum of disease［J］.J Bone Joint Surg Am,2007,89,3:29-43.
作者单位：（1.中国中医科学院望京医院，北京 100102；2.泸州医学院附属二院，四川 640000）