创伤性骨化性肌炎的外科治疗

【摘要】  ［目的］探讨创伤性骨化性肌炎的成因及外科治疗。［方法］对2000年1月～2007年12月11例经病理证实的创伤性骨化性肌炎外科治疗资料进行临床分析。术前接受消炎痛、二磷酸盐和蛙鱼降钙素治疗。术中予包膜外完整切除关节周围成熟后的骨化灶。［结果］症状消失8例,改善3例。［结论］创伤性骨化肌炎的主要成因是骨伤后治疗和活动不当所致。发病18个月后，待骨化成熟时，可通过手术切除关节周围病灶，改善关节的活动。

【关键词】  创伤性骨化性肌炎； 外科治疗； 药物治疗

    骨化性肌炎分为创伤性骨化性肌炎和进行性骨化性肌炎［1］，创伤性骨化性肌炎（traumatic myositis ossificans,TMO）较为多见。现就2000年1月～2007年12月11例在本院就诊的TMO外科治疗情况做回顾性分析。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料

    本组11例，男8例，女3例, 年龄17～42岁，平均34岁。交通事故伤9例，跌伤2例。复合伤8例，合并脑外伤3例。11例全部为粉碎性骨折，局部肌肉均存在较重创伤。发生在股骨粗隆骨折术后2例，髋关节置换术后1例,股骨干骨折术后4例，肱骨外科颈骨折1例，肱骨髁3例。7例并发于术后。

    1.2  发现时间

    首次发现3周,最长16周,平均6周。

    1.3  诊断

    （1）局限性肿痛、热感，数日后形成质硬的团块，受累关节僵硬。（2）X线表现见表1图1～4。CT提示：病灶呈斑块状钙化,边缘为高密度钙化带，中心为低密度区。 （3）病理检查呈区带分布，中央为坏死区。（4）红外线热成像：反映异位骨化活跃程度(图5）。（5）血常规:WBC轻度升高； AKP及ESR升高,可有血镁升高。（6）核素扫描可早期检测,并可了解骨化的活跃度和成熟度。表1  各时期X线片表现

　　 1.4 外科治疗方法

    11例均接受消炎痛、二磷酸盐和蛙鱼降钙素治疗。发病18个月后，予包膜外完整切除关节周围成熟后的骨化灶，连同贴合的骨膜一同切除。骨面光滑，术后充分止血及引流，创面以骨蜡封闭。病理报告均证实为骨化性肌炎（图6），可见纤维组织及成熟骨组织将横纹肌纤维分割、包绕，少量淋巴细胞呈多灶性浸润；大体标本（图7）。

    手术适应证：存在骨化性肌炎并造成严重关节功能障碍的患者，要严格把握手术适应证及手术时机： （1）经药物的有效控制；（2）病情稳定1年半以上，骨化成熟，方可考虑手术［2］；（3） X线显示骨化已成熟，边缘已形成完整骨皮质，或骨扫描证明骨化成熟，AKP、ESR正常后方可手术；（4）严重功能丧失者尽早手术，避免严重的骨质疏松及病理性骨折。

    2    结  果

    本组病人术后平均随访18个月，临床症状完全消失8例,改善3例，其中1例术后髋关节仍存在外展20°受限，1例膝关节屈膝100°受限，1例肘关节伸肘15°受限，该组病人中无术后复发病例。

    3    讨  论

    3.1   临床特点

    （1）局部血肿是形成骨化性肌炎的基础，血肿大小、持续时间与TMO发生率成正相关；（2）35岁以下，伴颅脑损伤、脊髓损伤截瘫患者易发；（3）髋、肩、肘、膝关节及附着肌群直接接触骨膜，成骨活性介质易通过血肿弥散，易导致骨化发生［3］；（4）肱骨髁上骨折或肘关节脱位，伤后复位过迟，或“暴力推拿”，可致广泛的骨膜下血肿骨化，股四头肌及髋关节周围也易发。主要成因还是骨伤后治疗和活动不当所致，改进操作可降低其发生。

    3.2  治疗原则

    早诊早治，预防为主，减轻炎症反应，防止肉芽形成，抑制介质活性。消炎痛、布洛芬、阿斯匹林等非甾体消炎镇痛药能抑制骨基质细胞或成骨细胞形成，可阻止TMO形成。早期可选用阻止钙沉积药物，如第1代依替膦酸二钠（Didronel），通过抑制骨质矿化来缓解病情，是惟一的可致骨软化的药物［4］。成人400 mg/d,清晨空腹服用，3个月为一治疗周期，持续2～5年。手术切除是严重关节功能障碍患者的唯一治疗手段［5］。

    3.3    注意事项

    (1)术中轻柔操作，减少对骨膜和肌肉损伤，术后充分引流，减少介质扩散;(2)早期应用消炎痛、布洛芬等，抑制前列腺素合成及间充质细胞分化。术后继续服用二膦酸盐1年。

    3.4  其它辅助性治疗

    (1)放射治疗：可用于骨折后多次整复患者，亦可作为预防术后复发手段;(2)合理康复训练：早期被动活动训练是危险的，要适当制动，主动活动应在无痛范围内。禁止热疗及按摩，缓慢、柔和的运动能预防挛缩。

    3.5   TMO与异位骨化(heterotopic ossification, HO)差别，见表2。表2  TMO与HO的差别

    项  目TMOHO发生原因肌肉组织损伤或出血组织机化发生原因不明，未必和外伤有关。损伤部位局部软组织损伤严重，存在骨膜大范围剥离及大的血肿偏瘫、脊髓前角灰白质炎等常见，亦是脊髓损伤常见的并发症，少数可见于烧伤或破伤风病人症    状疼痛不明显疼痛明显发生部位好发于髋、肩、肘、膝关节及附着肌群；发生于肌肉中主要在关节周围，部位以髋关节附近多见，膝、肩、肘少见；未必在肌肉内病理改变血肿及肌肉的机化或钙化纤维结缔组织中，原始细胞增殖活跃伴有丰富的毛细血管网，钙盐沉积

【参考文献】
  ［1］ 张 浩，金大地.进行性骨化性肌炎［J］.中国矫形外科杂志，2002,6:609-610.

［2］ Shehab D,Elgazzar AH，Collier BD.Heterotopic ossification［J］.J Nucl Med,2002,43:346-353.

［3］ 刘兴炎,葛宝丰,甄 平,等.邻关节骨化性肌炎的外科处理［J］.中国矫形外科杂志，2000,4:323-324.

［4］ 傅得兴,孙忠实.双膦酸盐类药物的进展［J］.中国新药杂志，1999,6:371-373.

［5］ 毛玉江,王满宜,吴新宝.异位骨化［J］.中华创伤骨科杂志，2004,8:913-917.

作者单位：(广西医科大学第四附属医院骨伤中心骨三科, 广西 柳州 545005）