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【摘要】 ［目的］对自体腓骨骨板移植单独或联合钢板内固定治疗长骨干陈旧性骨折不连接的临床研究和探讨，评价腓骨骨板植骨治疗陈旧性骨折骨不连的价值。［方法］四肢长骨干骨折不愈合57 例，男41 例，女16 例；年龄20～56 岁，平均41.6 岁。其中合并短缩畸形18 例，平均短缩2.6 cm，成角畸形12 例；平均成角15°。骨不连时间平均6个月～3年。去除骨不连的两断段硬化骨质，切取适当长度的游离腓骨骨板，用螺丝钉或钢板内固定。［结果］随访时间平均3年（1～6年），手术后1、3、6、12、24个月X线片检查，57例患者骨折全部愈合，平均时间15周（8～24周）。行走或负重等功能良好，无1例发生不愈合。［结论］自体腓骨骨板移植单独或联合钢板内固定治疗长骨干骨折不愈合，可加速骨折愈合，早期功能恢复，仍是治疗四肢长骨干骨折不愈合的理想方法。
【关键词】 四肢长骨骨折； 不愈合； 骨移植； 腓骨板
Re-evaluation of the effect of autologous fibula plate in treatment of old nonunion of long bone fracture∥ZHU Dacheng, ZHANG Qiang, GAO Jianwei, et al. Department of Orthopedics, the 88th Hospital of PLA,Tai'an,Shandong 271000,China
Abstract：［Objective］To discuss the technique and outcome in the treatment of old nonunion of long bone fracture by using autologous fibula plate alone or combination with internal fixator plates.［Method］Fifty-seven patients(41 males and 16 females; average age of 41.6 years ) with nonunion of long bone fracture were recruited. Of them 18 had short deformity(average 2.6 cm) and 12 had angled deformity(average 15°) . Average time was 12 months (6-36 months). The sclerosed cortex was removed at both ends of the nonunion long bone. A suitable length of fibula plate were transplanted by screw with or without internal fixator plates.［Result］The follow-up average time was 3 years (ranged, 1 to 6 years) . At 1, 3, 6, 12, 24 months after operation, the outcome was analyzed by radiography. Bone healing was found in all 57 patients, with an average of 15 weeks (8-24 weeks). All the patients exhibited a good function in walking and burdening. No nonunion occurred. ［Conclusion］Autologous fibula plate with or without internal fixator plates for nonunion of long bone fracture can facilitate healing and early functional recovery. This therapeutic method is an ideal technique in treating patients with nonunion of long bone fracture.
Key words：long bone fracture; nonunion; bone transplantation; fibula plate
随着我国交通事业的发展，车辆的增加，意外灾害事故导致的外伤骨折越来越多，特别是四肢长骨干骨折中，多段骨折、粉碎骨折、开放性骨折的发生率日渐增多。由于骨短缩、缺损治疗困难，术后发生骨不连的病例也更为常见。据资料统计,美国每年发生约600万骨折患者中, 5%～10%发生骨折延迟愈合或骨不连。骨不连延长了患者的病残时间,对生活质量影响极大,同时治疗难度更大，是临床医生棘手的难题。上世纪60年代国内外即有学者报道采用腓骨骨板或胫骨骨板移植治疗陈旧性骨折骨不连，取得满意效果，近些年来，尽管随着组织工程骨再生学的发展，现代骨科内置物的层出不穷，但是临床实践证明自体腓骨板作为移植骨源配合使用内固定钢板螺丝钉治疗陈旧性骨不连、骨缺损、短缩畸形，仍然是一种确实有效的方法。本院自2000年10月-2007年12月采用该方法治疗四肢骨短缩缺损骨不连57例，经随访效果满意。
1 临床资料
本组57例，男41例，女16例，年龄20～56岁，平均41.6岁。骨不连的部位，胫骨23例，肱骨17例，股骨12例，尺骨5例。闭合性骨折40例,开放性骨折28例；单纯骨折15例,多段骨折9例，粉碎性骨折33例。其中合并短缩畸形18 例，平均短缩2.6 cm；成角畸形12 例，平均成角15°。骨不连时间平均6个月～3年。本组病人45例因骨不连行第2次手术治疗，8例为3次，4人做过3次以上手术。曾用过的内固定器械有髓内针、钢板、钢丝及外固定架。所有病例术后骨折不愈合时间均超过应愈合期限9个月以上。骨折局部形成假关节(异常活动)。X线片显示骨端硬化或萎缩、多数病人骨髓腔封闭、骨折线清晰、局部有硬化骨痂，38例患者患肢骨质萎缩骨质疏松。
2 手术治疗方法
首先在连续硬膜外麻醉下,取健侧小腿中上1/ 3 外侧切口,分离腓骨长短肌与腓肠肌和比目鱼肌间隙达腓骨。游离腓骨长短肌起点, 剥离骨膜,用电动骨锯纵行锯下6-8公分长的腓骨板（腓骨厚度的二分之一或三分之二）保留并缝合骨膜。然后应用合适的麻醉方法暴露手术部位，去除原有固定物,将骨不连处的纤维组织及骨硬化面清除干净，凿通骨髓腔,端端对合好，骨缺损严重者要配合自体髂骨或异体骨移植。肱骨可用两块腓骨块对夹固定，尺骨用单块腓骨板固定。下肢则用钢板、髓内钉加腓骨板联合应用，将骨折端加压固定，也可将上下骨折端各凿一凹槽，将取下的腓骨块嵌入，再附以合适钢板螺钉固定。术后要用支具或石膏外固定至少6周。本组中2例入院时就有感染的骨不连的患者，首次手术并没有立即植骨，而是先进行了取出内固定物，并行抗感染治疗，控制感染后3-6个月二次手术重新植骨行钢板内固定，所有患者6个月～1年后均骨性愈合。
3 治疗效果
本组病人随访时间平均3年（1～6年）。57例患者骨折愈合时间平均15周（8～24周）。行走或负重等功能良好。分别于术后3～6个月连续来院拍片复查，全部病人均可见在原骨不连处及腓骨周围有数量不等的骨痂生成，有2例肱骨骨不连愈合后有10°左右成角畸形，16例膝关节僵直，以后又进行了股四头肌成形术，膝关节功能得以恢复。
典型病例，患者，男，38岁，于2004年3月不慎被运输带绞伤右上臂，急入当地医院，行右肱骨干切开复位内固定术，伤口愈合后出院。6个月～2年期间多次拍片复查，均发现骨折处未愈合，骨折线清晰，内固定器在位,骨皮质变薄、密度减低（图1～2）。2006年3月9日收住本院，3月14日在臂丛+硬膜外联合麻醉下手术将原内固定物取出+腓骨植骨+钢板螺丝钉内固定。术中可见：钢板固定良好，肱骨干骨折处有不规则骨痂包绕，部分形成纤维连接，骨折断端间肉芽组织增生，取下钢板螺钉后骨折处有异常活动。切除纤维连接，刮除骨折间隙中肉芽组织，以原骨折线为中心用摆动锯锯开长约7 cm宽1.5 cm的骨槽，把预取的腓骨段修整后放入骨槽，钢板螺钉加压固定。缝合切口，附以石膏托固定。术后1、3、6、12个月分别进行了拍片复查，X线片显示：术后3个月时骨折线已模糊不清，6个月已临床愈合。12个月X线片见肱骨完全骨性愈合（图3～5）。
图1 伤后X线片 图2 第1次手术内固定后20个月X线片 图3 第2次在本院术后6个月X线片 图4 第2次术后12个月X线片 图5 钢板取出后X线片4 讨 论
4.1 骨不连的诊断
早在1980年，Crosse等就报告四肢骨折术后骨不连发生率为7.6%，Einhorn等报道骨折发生延迟愈合或不愈合的发生率为 5%～10% 。骨不连的诊断标准较为一致的看法是：骨折经治疗后超过正常愈合时间9个月，且3个月以上Ｘ线检查无愈合的迹象，骨折清晰、分离、无骨小梁通过,骨端硬化、髓腔封闭或骨端萎缩疏松,并存在骨折端间的异常活动，即愈合过程终止者可诊断为骨不连［1］。本组中57例均符合这一诊断标准。
4.2 骨不连主要病因
本组中29例患者因创伤较为严重的开放性粉碎性骨折，伴软组织损伤，明显影响骨折端血运。开放性骨折愈合较闭合性骨折愈合慢，有报道骨不连发生率亦较高，可达5%～17%。特殊部位的骨折，肢体下垂的重力使骨折端分离，如肱骨干骨折。肌肉收缩力使骨折断端间隙增大，容易发生骨不连。本组中有12例为肱骨干骨折，属肢体下垂的重力使骨折端分离的类型。骨折后的软、硬组织损伤具有促进正常骨愈合的作用，称为区域性加速现象（RAP）。临床上某些疾病可使RAP低下，包括糖尿病、骨质疏松症，营养不良，内分泌紊乱等。合并周围神经损伤、各种原因引起的区域性主要感觉丧失、严重放射性损伤和营养不良等，也是骨不连较为常见的原因。本组18例伴有明确骨质疏松症，5例患有糖尿病同时有不同程度的骨质疏松。术后功能锻炼动静结合不当，病人过早活动，不但骨折处不愈合，甚至钢板螺钉也发生疲劳性折断，骨折端异常活动，这种原因最为多见。被归纳该原因的有10例。医源性骨不连主要指手术方法不当： Malcangio等［2］发现在人长骨不连的组织处几乎没有神经支配，提示缺乏神经控制可能导致骨折不愈合或延迟愈合。Sherman等对交感神经损伤后骨代谢改变的研究时发现，失去交感神经支配后，局部骨组织丢失，骨吸收增加，提示交感神经在骨折愈合过程中具有重要作用。本组2例骨不连患者伴有感染灶，均为开发性骨折，可能因创伤严重，局部血运障碍，手术清创不彻底有关，局部炎症性的充血，致使成骨能力的减弱，可导致骨折端的吸收萎缩，形成骨不连［3］。术后动静结合不当，不能正确的功能锻炼，急于下床活动,石膏去除过早，体重全作用在钢板及镙钉上，致使镙钉松动甚至钢板折断，骨折端纤维组织增生及骨面硬，本组有16例。
4.3 腓骨板植骨的优点
腓骨板植骨的主要优点有：（1） 自体腓骨不会产生排异反应，自体骨移植还是有着其他骨移植替代材料无法比拟的优点,它具有促进骨生长的成骨活性,及骨诱导、骨传导作用［4］；（2）腓骨取骨愈合后一般不影响腓骨的生理功能，术后X线片证实年轻的患者，即使取出大段全腓骨，只要保留好骨膜，腓骨能也够再生；（3） 腓骨坚硬，制成骨板后抗折、抗剪力强，有一定的支撑作用，与钢板联合应用更为牢固；（4）腓骨板移植固定后成骨性能好，不易被吸收，特別适用于有骨质疏松的病人；（5）骨不连愈后,单用腓骨板的病人仅需取出几枚螺钉即可，明显减少了2次手术创伤；（6）骨不连的病人有肢体短缩时，本方法可用腓骨块做延长支撑物,也可治疗长骨节段性骨缺损；（7） 腓骨板植骨是直接进行结构植骨,植骨块具有一定的力学强度,植骨板跨过骨折线,直接参予骨折间隙受力,都具有极高的愈合效率［5］；（8）腓骨骨质坚硬，破骨细胞不会轻易将其吞噬，嬴得骨折愈合所需的时间从而取得了良好效果［6～8］。
实践证明腓骨作为植骨材料有其特别的优势，腓骨板坚硬，抗剪力好，具有良好的力学强度，对于多次手术效果不好和骨折端骨吸收现象严重的、明显骨质稀疏的病例尤为适用。国外Enneking 国内徐莘香等都报告过应用腓骨髓内移植治疗长骨节段性缺损，1次性手术治愈90%以上,2次手术全部治愈，取得理想效果。本组57例骨不连的患者除入院时伴有感染的2例病人行两次手术外，其余的均1次性手术治愈，有力的表明了腓骨植骨治疗骨不连仍是一个非常可靠而且有效的方法。
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作者单位：解放军第88医院全军骨科中心，山东 泰安 271000