点击显示 收起
【关键词】 腰椎管狭窄症
编者按：退变性腰椎管狭窄，其狭窄部位总是在椎间盘一椎间关节水平，构成椎管前壁的是椎间盘，若发生后突，狭窄引起的症状就会更加严重，本例7年先后6次手术，始获得良好疗效，其经验教训和注意事项等在本文中均已阐述。应该牢记，手术既是治疗疾病的重要手段，但对病人也会造成创伤。因此，各种手术都有其适应证和施行的要求和条件，切不可过度手术，前车之鉴，应引以为戒！
近年来，脊柱外科技术快速发展，各种腰椎伤患者的手术适应证逐渐扩大，手术病例日益增多，但各种腰椎手术的并发症和翻修病例也呈逐渐上升趋势。施术节段的范围与难度增大，翻修手术技术操作也变得越来越复杂和困难，增加了施术的风险。本院于2002年11月收治1例在外院先后行5次手术治疗而效果不佳的复发、严重型腰椎管狭窄症患者，经过精心、细致的术前准备，耐心、准确的术中操作，彻底减压，重建腰椎稳定性，达到了较好的临床效果，随访5年患者症状无复发，恢复满意。现在报告如下。
1 临床资料
1.1 病史
患者，男性，54岁，以“间歇性跛行、伴右下肢疼痛23年，加重2个月”为主诉于2002年11月入院。患者23年前开始出现上述症状，疼痛由右臀部向足部放射，不伴腰痛，休息后可缓解，后症状逐渐加重，不能行走。在当地医院诊断为L4、5椎间盘突出症。经推拿、牵引等保守治疗效果不佳后行手术治疗，术后症状缓解。7年前右下肢再次出现相同症状，仍在当地医院因L4、5椎间盘突出症而再次手术，术后疼痛症状消失，但出现右足下垂症状。3年前因右下肢疼痛而在当地第3次行腰椎手术，术后感右小腿胀痛、麻木，轻度活动后症状即加重。2年前又在当地医院第4次腰椎手术，术后疼痛症状无明显缓解，且行走时出现跛行，3个月前又行第5次腰椎手术，术后症状仍无缓解，近2个月以来双下肢疼痛症状加重，只能卧床，已影响生活及工作。
1.2 体格检查
T36.9℃，P80次/分，R21次/分，BP140/95 mmHg。患者发育正常，营养良好，体态较胖，神志清，精神可，抬入病房。全身皮肤粘膜无黄染及皮下出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常无畸形，五官无异常。颈软无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大。颈静脉无怒张。双侧胸廓对称无畸形。叩诊音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无异常心尖搏动。心率80次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，腹软，肝脾肋下未触及。腹部无压痛，无反跳痛，无移动性浊音。
专科情况：患者平卧位，腰椎活动范围受限，腰椎生理曲度变直，腰背部有一长约30 cm的手术瘢痕，L3～5双侧棘突旁压痛，L4右侧叩击痛，伴右下肢放射痛，放射至右小腿内侧。右下肢肌张力稍弱，双直腿抬高试验(+)。左右伸屈膝肌力4级，左右踝、踇趾背伸肌力0级，趾屈肌力3级。双大腿前外侧、小腿内外侧、足背、足底皮肤感觉减退。双膝腱反射、双跟腱反射减弱。髌阵挛、踝阵挛未引出。双侧巴氏征（－），双侧提睾反射和肛周反射存在。
1.3 辅助检查
腰椎CT、CTM片示：腰椎管严重狭窄，L3～5节段椎管内占位明显。腰椎MRI示：L3～5椎体平面硬膜前后方受压明显，L3～5椎间盘突出。腰椎管造影示：L3椎体下缘造影剂中断。（图1）
1.4 入院诊断
（1）严重型腰椎管狭窄症术后复发；（2）L3、4椎间盘突出症。
1.5 手术经过
入院后完善各项检查，积极术前准备，并针对患者的肥胖体态、膨隆腹部术前特别预制了石膏床以保证术中腹部不受压，减少出血。于入院后第7 d手术，全身麻醉，俯卧位，取L3～S1后正中切口，行相应水平椎管内仔细、准确、广泛减压，并切除L3、4突出之椎间盘。施术8h，仅切除椎管内及手术入路途径中的瘢痕组织即达500余克，恢复椎管形态及硬膜囊搏动后施以行L3～S1双侧椎弓根螺钉固定（图2）、后外侧植骨融合及腰骶部筋膜皮瓣转移术，术后复查MRI示腰椎管减压充分，硬膜囊形态恢复（图3）。
1.6 术后情况
患者出院时左右膝关节伸屈肌力4级，左右踝关节、足趾伸屈肌力3级，双下肢皮肤感觉好转，伤口一期愈合，3个月后患者来院随访时已步行自如（图4）。随访5年患者恢复满意。 图1术前CT（a,b）、CTM（c,d）、MR(e,f)及腰椎椎管造影（g,h）显示严重椎管狭窄伴硬膜囊致压征
图2术后X线检查示内固定位置良好
图3复查MR椎管减压满意，腰骶部硬膜囊形态已恢复
图4术后患者足部活动逐渐恢复，3个月后随访，步行来院1.7 术后诊断
（1）严重型腰椎管狭窄症术后复发；（2）L3、4椎间盘突出症。
2 讨论
此种严重型腰椎管狭窄症病例，大多是在先天发育型椎管狭窄的基础上，加上后天诸多诱发因素如椎间盘突出、黄韧带增厚等使椎管狭窄程度加剧而行各种手术，包括全椎板切除减压术、节段性椎管减压术、腰椎管开门术等，少数病例曾被多次手术，如果减压不彻底，可因术后创伤反应加剧病情不得不继续治疗，包括再次手术。
回顾本例患者病史，其体态肥胖，手术中体位较难摆放，其显露困难，术中出血较多，如果没有恰当的术前准备，术者在术中往往会因为体力消耗、失去耐心、顾及患者生命体征等原因而草草结束手术；减压不全的后果直接导致再次手术翻修；而翻修手术所面临的上述问题会更严重，形成一个恶性循环。
对此种病例必须全面认识，尤其病理解剖状态要认真分析，并找出造成目前状态的主要因素，再作进一步处理。引起症状复发的原因甚多，主要有以下几类因素： （1）初次手术减压范围不够最为多见，主要是椎节减压之长度或宽度不够；（2）忽视其他病变，术中对椎管前方之椎间盘（突出、脱出等）、侧方小关节增生、畸形等未能同时处理；（3）术后血肿形成，不仅引起神经致压症状，且血肿机化后所形成之疤痕可以构成新的纤维管道狭窄；（4）术后椎节失稳，如果术中对腰椎后结构切除过多，而又未行植骨融合或其他内固定术，则术后由于椎节不稳而易引发新的症状；（5）广泛瘢痕形成，除瘢痕体质患者外，多次手术病例亦易引起手术局部广泛瘢痕化而形成新的致压物；（6）其他因素，包括病变局部的各种继发性改变，以及心理障碍等均可直接影响本病之转归。翻修手术的处理原则包括：（1）先行观察，对手术后不超过3个月者，如神经致压症状无进行性加剧，均应先行观察，并按原治疗计划随访1～2个月；（2）对再手术应持慎重观点，不要认为自己的水平会高于前次施术医师，尤其是对于无明显违规操作的病例；（3）术前需充分准备，对已决定施术者，术前应充分准备，包括患者的精神状态、术者和助手们术前制定认真而细致的手术方案、准备充足的全血和血浆、术中体位摆放及麻醉方案等；（4）选择最佳固定方式，对未行固定或原固定方式不佳、而椎节又欠稳定者，则应全面考虑，并力争选择最为理想的固定方式。
另外需要强调的是，此类翻修手术往往考验术者的体力和耐心。为医者要理解患者之疾苦，既然手术的过程也是医生流汗、病人流血的过程，那么就不要让血、汗白流，术中一定坚持减压彻底、固定牢固、融合可靠，以免重蹈覆辙，反复手术。
作者单位：（第二军医大学长征医院骨科，上海 200003）