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【摘要】 ［目的］ 探讨后路椎间盘镜(MED)微创治疗破裂型腰椎间盘突出症的疗效。［方法］ 2003年4月至2007年9月收治破裂型腰椎间盘突出症患者96例，均行MED微创治疗。应用JOA评分及改善率评价治疗效果。［结果］术后随访6 ～56个月，平均18个月。96例患者术前JOA评分平均4.45分，末次随访时14.6分，优85例，良4例，可5例，差2例，优良率92.7%。［结论］MED治疗破裂型腰椎间盘突出症具有创伤小，疗效显著，是治疗破裂型腰椎间盘有效方法之一。
【关键词】 后路椎间盘镜（MED）； 破裂型腰椎间盘突出症； 微创
后路椎间盘镜（microendoscopic discectomy，MED）手术是其微创，安全可靠，疗效确切的术式，多年来技术逐渐熟练，器械不断改进，手术适应证有所扩展［1］。本院自2003 年4 月～2007 年9 月采用后路椎间盘镜下手术治疗腰椎间盘突出症患者218 例，其中破裂型腰椎间盘突出症96 例，进行疗效观察，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男59 例，女37 例；年龄20～52 岁，平均40 岁；病程2 d～6 年，平均3年7个月。发病前有明显腰部扭伤史75例，推拿按摩后发病11 例，无明显诱因10例，均为椎间盘单间隙破裂脱出，其中L3、4间隙9 例，L4、5间隙63 例，L5/S1间隙25 例。
1.2 临床表现
96例有腰腿痛和（或）下肢神经根性损害表现。突然腰及下肢疼痛加剧55例；原有腰痛缓解，仅表现为持续性下肢疼痛和麻木32例；臀部和鞍区麻木感觉减退或消失6例，其中括约肌功能障碍3例；下肢肌力减弱82 例；膝腱反射减弱或消失13例；跟腱反射减弱或消失32例；小腿肌肉萎缩，双足下垂不能行走9例；直腿抬高试验＜60°93例，其中≤30°者87例。
1.3 影像学检查
96例腰椎X线片均有轻度的生理曲度改变，椎间隙狭窄，椎体骨赘形成，摄腰椎动力位片排除椎间不稳或椎体滑脱。行腰椎CT检查96例，提示椎间盘突出物明显且与硬脊膜界限欠清楚，受压侧神经根或水肿或显示不清；旁中央型者椎间孔及侧隐窝变窄。88 例行腰椎MRI检查，均有硬脊膜受压现象，有鼠尾征者占38.62%（34/88）。
1.4 手术方法
硬膜外麻醉，俯卧位，卧于弓形脊柱架，腹部悬空。棘间置入针头定位拍片。常规消毒铺单。于棘突旁0.5～1.0 cm根据定位针用细导针探查插入病变间隙椎板下缘，沿导针做1.8 cm长纵切口，用扩张管沿导针依次扩张，安装工作通道，连接摄像光源系统。用刮匙清理小关节内侧黄韧带，咬除部分椎板及小关节内侧骨组织，扩大骨窗，仔细分离神经根和椎间盘的粘连，将神经根及硬脊膜牵向内侧，如髓核完全游离于椎管，可用髓核钳夹紧并旋转取出；显露出椎间盘，尽可能找出纤维环破裂口，如无破裂口，则用尖刀切开纤维环，取出残留髓核；神经勾探查整个椎体后缘，无突起的间盘，检查神经根减压后一般可活动1 cm 左右为松解满意。术中出血用脑棉片压迫止血，椎管内注入生物蛋白胶1 ml，拔出工作通道。不放置引流，缝合切口。
1.5 术后处理
术后常规使用抗生素、甘露醇及地塞米松3～5 d。术后第2 d开始直腿抬高锻炼，如腰痛不明显，开始腰背肌功能锻炼；7 d可戴腰围下床，但21 d内还是以卧床休息为主。
1.6 疗效标准
采用JOA 15分法下腰痛评分标准［2］评价：包括主观症状（0～9分），客观体征（0～6分），无症状者15分。并计算术后改善率，其公式为：术后改善率=〔（术后评分-术前评分）/（15-术前评分）〕×100%。JOA评分术后改善率≥75%为优；50%～74%为良；25%～49%为可；<25%为差。
2 结果
手术时间为45 ～90 min，平均55 min。出血量10～150 ml，平均50 ml。术后无切口感染、血肿压迫、神经损伤或硬膜破裂及脑脊液漏等。10例于术后第2～3 d腿痛加重，经应用脱水剂和激素后症状逐渐缓解，以后无复发。6例伴有马尾神经损伤患者，症状大部分消失；其中有排尿排便障碍的3例功能明显改善。术后随访6～56个月，平均18个月。96例术前JOA评分平均4.45分，末次随访时14.6分，优85例，良4例，可5例，差2例，优良率92.7%。
典型病例：患者，男性，32岁，因腰臀痛10年余，加重并右下肢放射痛3个月于2006年2月13日住院，5 d来右下肢持续性疼痛，行走困难，无大小便失禁。专科检查：腰椎向右凸，活动受限，L4、5压痛，并向右下肢放射；直腿抬高试验右10°，左80°，加强试验右（＋），左（－）；母趾背伸肌力右侧减弱，膝、跟腱反射存在，病理反射未引出。入院前MRI示：L4、5椎间盘突出，向后压迫硬膜（见图1）；CT示：L4、5椎间盘右侧突出，右L5神经根显示不清（见图2）。诊断：L4、5椎间盘突出症。于2006年2月15日MED下行L4、5右椎板开窗髓核摘除术。术中见如图3所示。术后MRI复查见图4。 图1术前MRI显示：L4、5椎间盘突出，纤维环已破裂，向后压迫硬膜 图2术前CT显示：L4、5椎间盘右侧突出，边缘不平，右L5神经根显示不清 图3术中MED下显示：L4、5髓核右侧游离于椎管，压迫神经根及硬膜 图4术后MRI显示：L4、5后缘平整，无硬膜压迫3 讨论
3.1 破裂型腰椎间盘突出症的临床特点
目前腰椎间盘突出症（LDH）的分类方法多采用国际腰椎研究会(ISSLS)和美国矫形外科协会(AAOS)的分类方法，共分六型：即退变型、膨出型、突出型、后纵韧带下脱出、后纵韧带后脱出及游离型，其中后三种属于破裂型。表现：直腿抬高试验角度较低(<30°)，多数以腰痛为首发症状，或有过短暂的腰痛加重，而后出现明显腿痛，推测椎间盘退变出现裂隙，髓核最后突破纤维环，刺激纤维环外层的窦椎神经，造成腰痛加重。而纤维环破裂后，盘内压降低，对窦椎神经的压迫刺激减轻，腰痛可能稍有缓解，但为时短暂；同时突出的髓核直接压迫刺激神经根，使腿痛突然加重，还可能与神经根牵拉、炎症介质刺激、免疫作用、椎间盘纤维环及后纵韧带破裂本身等多种因素并存相关［3］。
3.2 破裂型腰椎间盘突出症治疗及注意事项
髓核突破直接的机械性压迫和炎症介质的刺激，使临床症状加重，久之造成神经组织的不可逆性损害，或可导致马尾神经瘫，故本病一经确诊，应尽早手术，彻底解除神经压迫。本组2 例均在出现不全瘫或大、小便障碍1周后才手术，疗效较差，可能是神经受压过久，导致不可逆性损伤。
手术治疗注意事项：①准确定位很重要。②切除黄韧带入椎管是难点：较大破裂型腰椎间盘突出神经根移位较重，与椎管内组织粘连，切除黄韧带时易导致神经根和硬膜的损伤。本法是在小关节内侧部分椎板咬除扩大骨窗，用尖刀纵切靠内侧黄韧带薄弱处，深度约为黄韧带1/2～2/3，用45°角刮匙从黄韧带切开处，钝性分离进入椎管，改用椎板咬骨钳，提起黄韧带后咬除。③椎管内止血：MED术野小，少量出血即充满手术视野，影响操作，因而对止血的要求较高。作法是：术前俯卧位时腹部要充分悬空，以减小腹压，从而降低椎管内静脉压［4］；椎体后静脉丛管壁菲薄，血管收缩性差，可用脑棉压迫止血。④突出的髓核与硬脊膜、神经根等组织粘连严重时，通过扩大骨窗，增加手术操作空间。具体做法是：依次咬除椎板下缘、小关节内侧、下一椎板上缘，扩大骨窗成椭圆形，小关节的切除不超过1/3为宜；向对侧倾斜工作通道，咬除棘突下对侧黄韧带，扩大椎管，用神经根钩及微型剥离子仔细分离粘连。如粘连严重，在镜下无法分离，则应改开放手术，但本组均可完成。⑤后纵韧带下破裂型突出，因后纵韧带在病变间隙上、下与相邻两椎体后缘分离，形成一间隙，易在此间隙残留小块髓核，致术后复发。在摘除髓核后，用反向刮匙向后按压后纵韧带将残留在此间隙内的髓核压入椎间隙，再用角度髓核钳取出。⑥对于双下肢均有症状者，一般只需在症状严重一侧建立工作通道，即能将突出的髓核摘除干净，解除压迫后，双下肢症状即消失。⑦术后用生理盐水反复冲洗，将椎间隙残留细小的髓核吸净。⑧术后于椎管内注入生物蛋白胶，可起到止血和预防神经根粘连的作用。
MED是治疗破裂型腰椎间盘突出症有效方法。MED的优点具有创伤小，术后痛苦少，恢复快，但亦应严格适应证，避免不必要麻烦发生。对于合并严重腰椎不稳、同节段同侧手术后复发及椎管内占位病变者应禁用。
【参考文献】
［1］ Palmer S, Turner R, Palmer R.Bilateral decompression of lumbar spinal stenosis involving a unilateral approach with microscope and tubular retractor system［J］.J Neurosurg, 2002, 97:213- 217.
［2］ Yone K,Sakou T,Kawauchi Y,et al.Indication of fusion for lumbar spinal stenosis in elderly patients and its significance［J］. Spine，1996,21:242-248.
［3］ 许建文，钟远鸣，黄有荣，等．腰椎间盘突出症分型治疗的疗效分析［J］.中国矫形外科杂志，2005,13:1135-1137.
［4］ 郑召民，郭家伟，刘尚礼．椎间盘镜下腰椎间盘切除术疗效及主要并发症的防治［J］.中国微创外科杂志，2003，3：362-363.
作者单位：广西中医学院附属瑞康医院骨腰骶科，南宁市华东路10号 530011