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【摘要】 ［目的］ 探索一种能使后路腰椎间盘摘除术的难度、创伤减小，失血量减少，手术微创化的理想手术体位。［方法］ 让病人在一种状如袋鼠的体位下接受手术，观察记录在此体位下手术的出血情况、椎节间椎板上、下缘之间距离、黄韧带被拉紧状况及由此带来手术方式的改变。［结果］自2000年9月～2005年12月在该体位下手术1 392例，全部顺利完成，无中途更换手术体位者。平均手术时间35 min，平均失血量20 ml，椎板上、下缘距离大于15 mm者1 108例，经此间隙即可完成手术，黄韧带被极度拉紧，易于突破及切除，使得手术微创与简易。［结论］袋鼠体位符合后路脊柱手术体位要求，有利于后路腰椎间盘摘除手术操作，使出血减少，手术变得简易与微创。
【关键词】 脊柱手术入路； 俯卧位； 腰椎间盘突出
后路脊柱手术体位要求有助于手术区域充分暴露，舒适安全，尽可能小地影响肺通气，降低腹压，减少出血，避免体位引起的并发症。在实践中，作者摸索出了一种状如袋鼠的体位，设计出了一台特殊的脊柱手术支架—脊柱手术椅（专利号2L01 2 22666 1）［1］。自2000年9月～2005年12月，1 392例病人在此体位下接受了不同术式的后路腰椎间盘摘除手术，提高了手术治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病人1 392例，其中男863例，女529例；年龄17～79岁，平均41岁。L4、5椎间盘突出889例，L5～S1椎间盘突出742例，L3、4椎间盘突出104例。单节段突出1 058例，双节段突出334例，伴侧隐窝狭窄384例，伴椎管狭窄285例。
1.2 方法
全部病人于术前X线下定位，在术者指导下取袋鼠体位：患者面、胸、双上肢及臀部分别置于脊柱手术椅对应的6个托板上，调整面托高度、斜倾度，使病人面部贴附于托环上（为充气环袋），眼口鼻悬空不受压；胸两侧置于胸托，中部悬空，肩部有肩挡阻抗；双肩前屈外展，肘屈曲前臂放置于上肢托；臀部置于臀托。根据病人身高调整臀、胸托之间距离，根据病人对屈髋耐受度调整臀托高度及倾斜度，达病人舒适无痛苦为度（如图1）。皮肤消毒后在局麻下施术。
采用本方法，在METRx下腰椎间盘摘除术897例，小开窗术25例，半椎板切除术57例，经双侧椎板间黄韧带切除术70例，全椎板切除术343例。
2 结果
本方法优点：（1）手术区域暴露充分，术野正对上方，术者与助手视觉良好。（2）术中失血量5～180 ml,平均20 ml。（3）病人不觉呼吸受阻，肺通气正常。（4）手术时间20～90 min,平均35 min。（5）椎节间椎板间隙张开充分，其中1108节椎板上下缘间距＞15 mm,982例只用切除黄韧带建立工作窗口，即可完成腰椎间盘摘除操作。（6）黄韧带被充分拉紧者1289节，拉紧后的黄韧带均采用穿刺法在黄韧带上建立突破口。经此突破口进入椎管，斩断咬切黄韧带创建椎管窗口十分简易。（7）在此体位下，椎板下缘与椎间盘在水平面上的位置关系发生位移，相对的椎板上移，椎间盘下移，从而椎板对椎间盘的遮挡消除，使一些病人避免了为摘除椎间盘而咬除椎板下缘。（8）术中可以进行Kornig试验，检验手术效果。（9）少数病人出现一过性血压降低，加快输液后纠正。部分病人于该体位超过30 min时出现双下肢麻木，但能耐受，手术结束后消失。无其他体位并发症发生。
本组病例术后得到随访的有985例，随访时间3个月～2年，平均随访时间6.5个月,疗效参考Nakai标准,分为优、良、可、差四级。优:症状和体征完全消失,恢复原有工作;良:症状和体征基本消失,劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感,恢复原有工作；可:症状和体征明显改善,遗留轻度腰痛或下肢不适,减轻工作及减少活动;差:症状和体征无明显改善,不能从事正常工作与生活。985例患者中优857例(87%),良88例(8.9%),可29例(2.9%),差11例(1.1%)。
3 讨论
行后路腰椎间盘摘除手术，理想的手术体位应具备以下几个方面：（1）有助于手术区域的充分暴露，医生可以方便清晰地观察到术野内骨和神经结构；（2）尽可能不增加呼吸阻力，不影响肺通气，保持呼吸道通畅；（3）降低腹压，尽可能使胸腹不受任何压迫，从而使Batson静脉丛静脉压降低，减少失血量；（4）体位安全，尽可能少的产生体位并发症，病人感到舒服，可以耐受在一固定体位下30～90 min；（5）腰椎充分后凸，椎节间后侧间隙张开，黄韧带被拉紧，便于手术操作和减小手术创伤，从而使手术简易化、微创化。
Wilson（如图2）体位为大多数学者所采用，该体位病人比较舒服，但腹部仍不同程度受压，尤其肥胖、孕妇更明显，呼吸功能也受到了一定程度的影响，重要的是腰椎不能后凸，不利于手术操作。而Tuck位（如图3）、Canadian（如图4）位虽有腰椎充分后凸优势，但病人舒适感差，腹压降低不显著。 图1袋鼠体位 图2Wilson位 图3Tuck位 本文所观察的袋鼠体位，实际上相当于Canadian体位的进一步改良，这是作者在临床运用袋鼠体位术后论文写作时，查阅文献时发现Canadian位的相关报道的。作者认为袋鼠体位较Canadian位所用的脊柱手术支架结构简单，使用方便灵活，体位摆放容易，不需固定大腿。病人在此体位时四肢躯体仍可活动，着力点在臀部而非膝部，有利于屈腰，比较舒服。面、胸及上肢放置也较舒服，呼吸道通畅。肩挡的作用会使腰椎极度屈曲。术中即可以进行Kornig试验。此体位比较明显的优点有：（1）Batson静脉丛静脉压降低显著，术中出血明显减少，从而为顺利手术创造条件。其机理可能有两方面：一是胸腹悬空，腹部不受压迫；二是屈髋下垂，血液的重力作用及股静脉的屈曲，使下肢相对多的血液淤积，有效循环血量减少。遗憾的是作者不能测量该体位对Batson静脉压的影响度。（2）极度的屈髋致腰椎充分后凸，椎节间后侧间隙张开显著，从而为建立工作窗口需切除的组织减少；黄韧带的极度拉紧，则对突破与切除黄韧带创造了非常有利的条件，从而使后路腰椎间盘摘除术微创化、简易化，疗效提高。（3）脊柱手术椅在设计上更加注意了病人的舒适度，面托、胸托在保持呼吸道通畅的前提下，设置了非常柔软的气袋环和与胸廓适应的海绵垫。
图4Canadian位 实践显示，袋鼠体位满足了后路腰椎间盘摘除术手术体位的所有要求，优于其他各种后路腰椎间盘摘除术手术体位，有助于减小手术创伤，简化手术操作，减少术中出血。是一种理想的后路腰椎间盘摘除术手术体位。
【参考文献】
［1］ 郑怀仁,刘传见,李杰. 介绍一种脊柱手术椅［J］. 中国脊柱脊髓杂志,2003，13：192-193.
［2］ 刘锴，刘传见，刘建崇.坐俯卧位显微椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症及腰椎侧隐窝狭窄症［J］.颈腰痛杂志，2005，26：355-356.
［3］ 李杰，刘传见，司佳亚.椎间盘镜系统治疗腰椎间盘突出症550例［J］.中国微创外科杂志，2005，5：379-380.
作者单位：（河南省南阳医专第一附属医院骨科，南阳市 473058）