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首页医源资料库在线期刊中国矫形外科杂志2008年第16卷第19期

脊髓型颈椎病术后影响疗效原因分析

来源:《中国矫形外科杂志》
摘要:【关键词】脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病是各型颈椎病中最为严重的一型,其发生发展的确切病理机制和自然转归还不十分清楚。在临床上,通过手术可能会阻止其病程并改善功能。本文就近年资料完整的50例脊髓型颈椎病手术治疗后不同程度的影响疗效原因进行分析和讨论。1X线检查全部病例常规摄颈椎正侧位及过伸过屈位片,......

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【关键词】  脊髓型颈椎病


    脊髓型颈椎病是各型颈椎病中最为严重的一型,其发生发展的确切病理机制和自然转归还不十分清楚。在临床上,通过手术可能会阻止其病程并改善功能。本文就近年资料完整的50例脊髓型颈椎病手术治疗后不同程度的影响疗效原因进行分析和讨论。

    1  临床资料

    1.1   一般资料   本组50例,男36例,女14例;平均年龄54.6岁(37~65岁),平均病史2.2(0.5~6)年。

    1.2  影像学检查

    1.2.1  X线检查  全部病例常规摄颈椎正侧位及过伸过屈位片,基本特征为颈椎退变,表现出为颈椎生理弧度减少或消失,椎间隙狭窄,椎体骨质增生,后纵韧带骨化等,其中26例伴发育性颈椎管狭窄。

    1.2.2  CT扫描  椎管狭窄26例,椎体后缘增生合并椎间盘变性30例,单纯骨赘形成10例。

    1.2.3  MRI  所有患者均MRI检查,均表现为不同程度椎体后缘骨赘和(或)椎间盘变性,病变节段脊髓受压。合并黄韧带增厚折皱后进入椎管内8例,病变节段局部脊髓信号变化14例。

    1.3  临床表现  主要症状为四肢无力、麻木,躯干束带感,大小便功能障碍,颈项部不适、麻木及疼痛,四肢无力感觉减退;肌张力增强,四肢腱反射亢进,Hoffmann征阳性。

    1.4  手术方式

    1.4.1  颈椎前路手术:颈前路减压、植骨融合术和颈前路椎体次全切除、减压、植骨内固定术。前者多限于椎间隙平面,后者多应用于合并节段性椎体后缘骨赘、孤立性后纵韧带骨化等病变,将椎管前壁增生或突入椎管内的骨赘刮除。本组28例。

    1.4.2   颈椎后路手术:通过椎板切除恢复椎管腔容积来达到解除脊髓压迫的目的。本组进行单开门成形术19例,双开门成形术3例。

    1.5  评估标准

    1.5.1  骨性融合  静态X线标准:植骨块——椎体骨界面有骨小梁通过且无透明线;动态X线标准为水平移位<3.5 mm,成角<20°且融合节段相邻棘突间运动<1 mm,随访2年以上。

    1.5.2  临床功能表现

    根据临床表现及影像学作出评估[1]。优:上、下肢运动功能正常或接近正常,自我感觉良好,无痛苦,排便功能正常,生活自理并可参加轻体力劳动;良:四肢运动功能明显改善,自我感觉较好,易疲劳,有时肢体无力,生活能自理;可:运动功能仍有限制,手指无力,下肢常无力,易跌倒,仅能借助手杖行走,生活尚可自理,有时需他人帮助;差:步态不稳,双手握物无力,不能做精细动作,常需卧床。

    2  结果

    本组50例均获得随访最短2年,最长3年,平均2.3年。发生C5神经损伤2例,后路手术后症状不改善再前路手术1例;前路手术后症状不缓解并加重1例;植骨供区并发疼痛5例,感染1例。临床功能示优20例、良26例、可3例、差1例,优良率为92%。

    3  讨论

    有报告,脊髓型颈椎病一旦被确诊,几乎无完全自然恢复正常之可能。目前本病是以手术治疗为主。然而,手术治疗也有诸多因素不同程度地影响其疗效,结合临床下面谈一谈认识和体会。

    3.1  手术时机  脊髓型颈椎病,一般而言,其病情发展呈相对进行性的发展趋势,其结果将造成更加严重的脊髓损害。手术治疗时机存在较大争议。多数学者支持早期手术。但非绝对立即手术。对那些症状轻、病程短,颈椎管发育较宽大,颈椎稳定性较好的病例也可采取保守治疗,定期随诊的处理。而那些椎管狭窄明显,高龄、脊髓症状严重,非手术疗效不佳,则应积极手术。作者认为,手术治疗的最佳时机应该在出现不可逆的脊髓病变之前。Edwards等[2]研究表明,轻度脊髓型颈椎病和脊髓横切面>40 mm×40 mm的患者,在症状发作6个月~1年内手术,疗效最为理想。Philips[3]指出,预后与病程长短有关,如病程超过2年则预后差。本组病例病程1年内手术38例,2年的9例,3年的2例,6年的1例。

    3.2  术式的选择  脊髓型颈椎病手术治疗中,通过前路还是后路减压,一直是学术界争论的焦点,其选择正确与否,直接影响疗效,应认真对待。前后路的选择应根据术前仔细的检查,全面分析病情的结果,严格掌握适应证,对于脊髓前方致压物、少节段病变,明显节段不稳定,以运动障碍为主者,宜行前路手术。本组因后路手术无效,再手术2例,而前路手术后明显好转。来自脊髓后方压迫、多节段严重退行性变,以感觉障碍为主者,则宜于后路手术。通过后路多节段减压使脊髓后方空间扩大而得以向后移行而解除压迫。本组1例多节段椎体后缘骨赘压迫,前路术后无变化且症状加重,其原因正象藏磊等研究指出[4],是椎管狭窄因素未有效解除,脊髓后方仍有压迫,相邻节段继续退变出现加重压迫所致。而来自脊髓前后方的压迫,可选前后路分期施术,或一期施行后前路手术,但前后路联合手术时间长,创伤大,不可视为常规手段,也不宜老年体弱者。对于严重椎管狭窄病例,可先行后路手术间接减压,扩大椎管矢状径,二期再行前路手术切除骨化病灶,可减少前路手术发生脊髓损伤的危险性。

    3.3  手术技术因素  脊髓型颈椎病是颈椎间盘组织或椎间关节退行性改变及其继发病理改变累及脊髓和(或)脊髓的供血、并出现相应临床表现。手术的基本原则应该是:直接、彻底去除颈脊髓的致压物,稳定颈椎,牢固的骨性融合,并重建颈椎的生理曲度,方能达致最佳的疗效。无论选择前路或后路手术,如果术者为了手术安全,而出现椎体后缘骨赘切除不全或椎体高度撑开不足的情况,将会严重影响手术疗效。本组1例,就因椎体后缘骨赘残留过多,术后症状无改善。有报道,在颈前路手术中,恢复椎间高度以撑开4~6 mm为最合适的高度。撑开高度不够,就有可能不能缓解对脊髓和神经根的压迫;撑开过高,将导致椎体终板破坏,植骨块下沉,塌陷或移位,出现并发症影响手术疗效。

    3.4  手术并发症

    3.4.1  喉上神经损伤及喉返神经损伤  颈椎前路最常见并发症,喉上神经损伤引起进食呛咳或声调变低;喉返神经损伤则引起声音嘶哑、憋气。本组未出现类似情况。据文献报道[5],喉上、喉返神经损伤主要原因是:(1)术中误切、缝扎、电凝止血时烧灼;(2)钳夹、牵开器过度,牵开长时间压迫。因此,术者要熟悉解剖,注意变异可能,不要刻意分离显露神经,视野不清晰时不随意钳夹、切断组织,少用电刀止血。

    3.4.2  脊髓及神经根损伤影响疗效最为严重  脊髓及神经根在术中被附加损伤可导致原有病理性损害程度加重,常见原因是:(1)直接撞击,压迫脊髓。脊髓一旦被损伤,当即可发生患者原瘫痪加重或四肢全瘫;(2)植骨块移位压迫脊髓,有经验报道,采用榫状植骨常可避免;(3)硬膜粘连,脊髓遭受牵拉损伤。(4)脊髓内高压,脊髓彻底减压后血液迅速再灌注导致脊髓内高压,脊髓功能进一步下降。有学者提出颈前路减压并发脊髓损伤的危险因素有:①颈椎管狭窄且椎管横断面狭窄率大于40%;②椎管前方突出物与硬膜粘连严重;③椎体后缘骨赘刮除;④骨块植入过深[6]。术后血肿形成,压迫脊髓也可导致神经症状加重,无论前路或后路手术均可发生。老年高血压糖尿病患者是其危险因素。

    神经根的损伤多源于器械刺激,直接挫伤引起,也可是减压后神经根受牵拉导致。本组2例出现C5神经根损伤,原因是彻底减压后椎管相应扩大,脊髓向后漂移,加上C5神经根较短间接牵拉所致,出现三角肌区感觉减退,肩关节不能上举,肘关节不能屈曲。这2例均于术后第2 d出现症状,给予营养神经药物,并在医师指导下进行康复锻炼,半年后恢复。

    避免术中脊髓及神经根损伤,应以预防为主。手术操作要规范,手术野显露要清晰,任何操作都须在直视下进行,把握好植入骨块形状与长度。术毕麻醉清醒后立即进行症状体征检查,发现问题及时纠正,以减少后遗症。

    3.4.3  食管瘘  食管瘘发生率低,但是颈椎前路手术中非常严重的并发症,其发生率为0.04%~0.25%。它主要表现为术后高热,咽痛、伤口肿胀,进食有食物残渣流出,可通过食道造影、食管镜等诊断。发生原因主要是:(1)拉钩压迫;(2)内固定松脱;(3)颈椎骨块脱出;(4)器械直接损伤。本组1例,其原因是内固定不良,螺钉松动伤及食管所致。发生严重感染,反复二次修补引流手术并取出内固定钢板,给患者造成极大的痛苦。

    3.4.4  自体髂骨供区并发症  颈前路减压取自体髂骨植骨融合术供区的并发症,文献报道发生率为5%~20%[7]。说明比较常见,由于原发病的严重性及手术减压的症状改善而常被忽视。主要症状为疼痛、麻木、血肿、感染等,严重者可出现感觉异常,甚至腹部脏器疝出,对患者工作、生活造成影响。本组供区疼痛5例,局部感染1例,均对症处理,症状逐渐消失,治愈。供区并发症的发生与手术操作有关,改善手术操作技术可降低其发生率。

    总之,脊髓型颈椎病诊断明确后,在非手术治疗不佳的情况下,应早期手术治疗。术前全面系统检查,严格选择手术入路,手术操作应根据术者个人外科技能完善手术的每个环节,彻底解除脊髓受压病因,针对病因采取个体化手术方案,避免并发症,术后的严密监护,才能达到预期的效果。

【参考文献】
  [1] 贾连顺,袁文,倪斌,等.颈椎病外科治疗选择及远期疗效评价[J].中国矫形外科杂志,2002,10:1260-1263.

[2] Edwards CC, Riew KD, Anderson PA, et al. Cervical myelopathy: current diagnostic and treatment strategies[J].Spine, 2003, 28:68-81.

[3] Phillips DG. Surgical treatment of myelopathy with cerieal spondylosis[J]. J Neurol Neuraswrg Psychiatry, 1993,36:879-884.

[4] 藏磊,刘忠军,党耕町,等.颈椎病伴椎管狭窄手术入路的选择[J].中国矫形外科杂志,2006,14:655.

[5] 金大地,王健,矍东滨.颈椎前路手术早期并发症原因分析及对策[J].中华骨科杂志,2005,25:104.

[6] 姚建华,胥少汀,李新民.颈椎前路减压并发脊髓损伤加重原因分析[J].中国脊柱脊髓杂志,1999,9:274-275.

[7] 刘丹,吴震东,黄宰宇,等.颈前路减压自体髂骨植骨术供区晚期并发症的临床观察[J].中国矫形外科杂志,2004,12:1616.


作者单位:(江西省人民医院骨一科,南昌 330006)

作者: 喻惜华,陈宗和,肖裕华,李建飞,陈 钢
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