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【摘要】 ［目的］ 探讨脊髓型颈椎病后纵韧带的病理分型及其对手术方式的指导意义。［方法］ 回顾性分析了87例脊髓型颈椎病后纵韧带病理变化和手术切除策略。［结果］根据手术和病理结果，后纵韧带退变可分为单纯退变型34例（39.1%）和增生退变型53例（60.9%）。后者包括增生肥厚型26例（29.9%）；增生粘连型12例（13.8%）和增生骨化型15例（17.2%）。［结论］合并后纵韧带轻度退变型和增生肥厚型的脊髓型颈椎病患者，可以彻底切除后纵韧带。合并增生粘连型和增生骨化型患者，有限切除后纵韧带，孤立粘连部分和骨软骨化部分的后纵韧带，同样可以达到彻底减压。
【关键词】 颈椎病； 后纵韧带； 病理； 治疗
Pathological typing of posterior longitudinal ligament in cervical spondylotic myelopathy∥YE Tian-wen,JIA Lian-shun,CHEN De-yu,et al.Department of Orthopaedics, Changzheng Hospital,Second Military Medical University, Shanghai, 200003,China
Abstract: ［Objective］To discuss the pathological typing of posterior longitudinal ligament (PLL) in cervical spondylotic myelopathy. ［Method］Data of pathological typing and resection methods of PLL were reviewed in 87 patients with cervical spondylotic myelopathy. ［Result］The degeneration of the posterior longitudinal ligament (DPLL) was divided into single-DPLL (n=34,39.1%) and proliferation-DPLL（n=53,60.9%） by the results of resecton and pathological studies.The proliferation-DPLL was subdivided into hyperplasy-DPLL(n=26,29.9%),accretion-DPLL(n=12,13.8%)and ossification-DPLL(n=15,17.2%).［Conclusion］The posterior longitudinal ligament can thoroughly be resected in cervical spondylotic myelopathy combined with single-DPLL or with hyperplasy-DPLL.In cervical spondylotic myelopathy combined with accretion-DPLL or ossification-DPLL,complete decompression can be obtained by isolating the accretion and the ossification-chondrification of DPLL.
Key words：cervical spondylosis; posterior longitudinal ligament; pathology; treatment
在遭受异常应力和反复刺激的情况下，颈椎后纵韧带出现增生、粘连甚至骨化等退变性改变，成为压迫脊髓的重要因素。颈椎前路手术时切除严重退变后纵韧带，可使病变节段减压更彻底，有利于提高颈椎病患者的预后［1］。但是，切除后纵韧带有增加脊髓损伤，硬膜囊撕裂致脑脊液漏等严重并发症的风险［2、3］。因此，分析颈椎病退变后纵韧带的病理分型，为手术制定切除的策略，显得尤其重要。作者回顾性研究87例颈椎病后纵韧带的影像学和病理学表现，旨在探讨后纵韧带的病理分型在颈椎病手术中后纵韧带切除方式选择的指导价值。
1 临床资料
1.1 一般资料
回顾性研究2004年1月～2006年8月在本院手术治疗的87例脊髓型颈椎病，男53例，女34例；年龄34～78岁，平均53岁。临床表现上肢疼痛、感觉异常65例；上肢精细动作减退、握力下降67例；下肢行走不稳54例；Hoffmann征阳性71例；膝反射亢进82例。患病至手术时间：5～73个月，平均23.6个月。
1.2 影像学检查
均行颈椎X线摄片及MR检查，怀疑有后纵韧带骨化者加行CT检查。颈椎侧位片显示病变椎间隙变窄74例，椎体后缘骨赘57例。MRI中表现巨大髓核突出(≥5 mm)者19例，其中7例在T1加权像上可见后纵韧带被髓核穿过的条状阴影。48例在T1加权像上后纵韧带阴影增宽，49例在T2加权像上出现脊髓高信号改变。
1.3 手术方法
常规颈前路显露定位，确定病变椎节，颈椎Caspar撑开器撑开椎间隙。在椎体次全切除减压或椎间隙减压的基础上，直视下用自制后纵韧带钩沿后纵韧带纤维走行从近椎体外侧薄弱处插入韧带下，然后轻轻旋转90°，轻轻提起后纵韧带，尖刀沿钩槽将后纵韧带横行切断。然后将其断端轻轻钩起，超薄型枪钳将其咬除。怀疑髓核穿破后纵韧带进入硬膜外间隙者，可用同样的方法切除后纵韧带，取出脱出的髓核。对于突出髓核及后纵韧带与硬膜囊粘连者，扩大粘连周围骨槽，横断切除粘连部位的后纵韧带。后纵韧带局灶性骨化者，如果骨化灶与硬膜囊有间隙，可通过切断的后纵韧带断端，以超薄型枪钳逐渐咬除。如果骨化灶与硬膜囊粘连或缓冲间隙极小，则咬除骨化灶周围后纵韧带，使其成为“孤岛样”，使硬膜囊向后漂移而达到减压目的。减压满意后植骨，去除撑开器，用颈椎前路带锁钢板固定，冲洗后逐层关闭切口。
1.4 病理检查
术中切除的后纵韧带，术后均送病理检查。
2 结果
2.1 根据手术所见和病理结果，将后纵韧带病理类型分为两大类：
（1）单纯退变型：共34例，占39.1%。肉眼见后纵韧带表面光滑，略带光泽，较软。光镜显示：以成纤维细胞为主，胞体为长梭形，有较多细胞突起，其周围可见成簇的胶原纤维排列（图1）。细胞膜及核膜尚清晰。胞核内常染色体密度均匀。
（2）增生退变型：共53例，占60.9%。肉眼所见后纵韧带纤维化增厚，失去光泽，较硬韧，软骨化者呈淡黄色，完全骨化者呈乳白色。光镜显示：纤维结缔组织呈显著透明样变，细胞核极少，呈固缩状，部分区域内见片状骨化组织。红染的基质内可见点状蓝染的钙盐沉着，骨细胞位于骨隐窝内。作者根据术中所见后纵韧带是否存在粘连或骨化，进一步将退变增生型分为增生肥厚型26例（29.9%）；增生粘连型12例（13.8%）；增生骨化型15例（17.2%）。
2.2 并发症
硬膜囊咬破或撕裂3例，均发生在增生粘连组和增生骨化组病例，术中进行修补，术后1例出现脑脊液漏，经局部稍加压并平卧6 d后脑脊液漏停止。术后神经功能障碍加重1例，为增生骨化组病例，后经高压氧治疗1个月，术后3个月神经功能恢复至术前水平。
2.3 JOA评分
患者均获得12～30个月随访，平均18个月。术前JOA评分10～17分，平均14.8分，术后最后一次随访时JOA评分11～19分，平均16.5分。
3 典型病例
患者，女，71岁，因“四肢麻木、乏力2年，加重1个月”于2004年9月10日入院。查体：双手握力4级，双上肢痛温觉减退，双侧肱二、三头肌腱反射活跃，Hoffmann征阳性，双侧膝反射活跃。MRI提示“颈椎退变，C4、5，C5、6，C6、7椎间盘变性突出，压迫硬膜囊和脊髓。术前诊断为“脊髓型颈椎病”。完善术前检查，于9月14日在全麻下颈椎前路减压植骨内固定术（图2a～2c）。术后发现部分后纵韧带骨化，与硬膜囊有粘连。采用“先处理软组织后处理骨组织”的策略，孤立骨化部位，通过漂浮作用达到减压。术后四肢麻木乏力缓解。切除的后纵韧带送病理，结果提示“后纵韧带严重退变，部分软骨化、骨化”（图2d）。
4 讨论
颈椎病是在椎间盘退变的基础上，出现脊髓神经根等受压迫症状的一类疾患。椎间盘退变引起颈椎应力异常，导致后纵韧带受到反复的异常刺激；退变突出的椎间盘对后纵韧带的牵张、摩擦；以及后纵韧带自身的退变，可能引起颈椎后纵韧带异常的增生、肥厚，甚至出现软骨化、骨化，与硬膜囊粘连［4］。后纵韧带肥厚是颈脊髓慢性受压重要因素之一［5］，而且越来越多的证据表明后纵韧带肥厚与后纵韧带骨化的发病有密切的相关性［6～8］。因此，后纵韧带退变在颈椎病的发病中的重要性逐渐获得外科医生的注意并在治疗上给予关注。
当后纵韧带异常肥厚而成为压迫脊髓的一个因素时，单纯摘除突出退变的椎间盘或者骨赘，手术的效果经常不理想［6］，因此，越来越多的学者主张在颈前路减压同时彻底切除退变的后纵韧带。但是，由于颈椎后纵韧带毗邻硬膜囊和脊髓，盲目的彻底切除可能会损伤硬膜囊和脊髓，为此，作者在研究后纵韧带的病理改变的基础上，提出后纵韧带退变分型，并根据不同的分型，对后纵韧带的切除策略进行探讨。
（1）单纯退变型。该型后纵韧带属于退变的早期，后纵韧带增生较轻微，未对颈脊髓形成压迫。这部分病人主要是年轻患者，椎管宽度较大，无明显骨赘形成者（椎间盘退变突出，表现为单纯不稳），对这部分患者，原则上可以不切除后纵韧带。但作者在本组病例中，发现有5例髓核突破后纵韧带深浅两侧，进入硬膜外间隙，对于这类患者需要切除韧带，取出脱出的髓核组织。怀疑颈椎间盘脱出至硬膜外腔，应行后纵韧带切除。探查硬膜外腔的指征有以下3条［2］：①CT、MRI显示巨大间盘突出(≥5 mm)，特别是在T1加权像见后纵韧带被髓核穿过的条状阴影者；②术中切除的间盘组织量少，与CT、MRI表现不相符者；③术中发现后纵韧带有破口或后纵韧带后面有白色的组织块影者。
（2）肥厚增生型。在异常的应力和摩擦下，颈椎后纵韧带增生非常明显，已经成为压迫脊髓的重要因素，彻底切除后纵韧带是保证手术获得满意效果的手段之一。从本组病例回顾，这些患者主要是发病时间长，年龄大，椎管相对狭窄，颈椎退行性改变明显的患者，由于肥厚增生的后纵韧带与硬膜囊仍有一定的手术空间，因此，可以达到完全切除。
（3）增生粘连型。髓核突破后纵韧带刺激硬膜囊以及肥厚的后纵韧带反复与硬膜囊摩擦，导致局部慢性反复性无菌性炎症；突出的髓核、后纵韧带与硬膜囊粘连呈成一体，手术中彻底切除后纵韧带困难较大；后纵韧带钩不易提起后纵韧带，如果牵强切除，容易咬破或撕破硬膜囊，甚至损伤脊髓者，对此类型作者不强求彻底切除，宜先扩大骨窗减压范围，寻找到突破口，对四周减压，粘连部分形成孤岛样。
图2d病理结果“后纵韧带严重退变，部分软骨化、骨化” （4）骨软骨化型。免疫组织化学显示肥厚的后纵韧带，细胞大量表达BMP和TGF-β,提示肥厚的后纵韧带可转变为OPLL［7］，这也是后纵韧带退变的最严重阶段，有时骨化部分与硬膜囊粘连严重。由于去除后纵韧带软骨化或骨化部分，需要不断用枪钳不断咬除，而骨化部位常常是椎管狭窄最严重部位，如果勉强切除，就容易损伤硬膜囊和脊髓。由于软骨化或骨化部位常位于椎体后缘，作者建议以“先处理软组织，后处理骨组织”的策略，孤立骨化部位，通过漂浮作用达到减压。研究表明［9］前路漂浮法手术能有效地治疗后纵韧带骨化引起的脊髓型颈椎病。
颈椎后纵韧带的退变是导致颈椎病发病的重要原因。灵活处理退变的后纵韧带是获得满意临床效果的重要保证。脊髓型颈椎病伴后纵韧带轻度退变型和增生肥厚型的患者，可以彻底切除后纵韧带；增生粘连型和增生骨化型容易造成硬膜囊撕裂和脊髓损伤，术中尽量采用椎体次全切，尽量扩大减压窗，有限切除后纵韧带，孤立粘连部位和骨软骨化部位的后纵韧带，同样可以达到彻底减压的目的。
【参考文献】
［1］ 王新伟,陈德玉,袁文,等.后纵韧带切除在颈前路减压中的作用［J］.第二军医大学学报,2004,25:311-313.
［2］ 蒋振松,张佐伦,于锡欣,等.后纵韧带切除在脊髓型颈椎病前路手术中的应用［J］.中国矫形外科杂志,2003，11:77-80.
［3］ 陈德玉,贾连顺,宋滇文,等.增生后纵韧带切除扩大减压治疗脊髓型颈椎病［J］.中国矫形外科杂志,2001,8:738-739.
［4］ Kondo S,Onari K,Watanabe K,et al.Hypertrophy of the posterior longitudinal ligament is a prodromal condition to ossification: a cervical myelopathy case report［J］. Spine，2001,26:110-114.
［5］ Mizuno J, Nakagawa H,Hashizume Y.Cervical amyotrophy caused by hypertrophy of the posterior longitudinal ligament［J］. Spinal Cord，2002 ,40: 484-488.
［6］ Mizuno J,Nakagawa H,Hashizume Y. Analysis of hypertrophy of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine, on the basis of clinical and experimental studies［J］. Neurosurgery，2001,49: 1091-1097.
［7］ Song J,Mizuno J,Hashizume Y,et al.Immunohistochemistry of symptomatic hypertrophy of the posterior longitudinal ligament with special reference to ligamentous ossification［J］. Spinal Cord，2006，44: 576-581.
［8］ Mizuno J,Nakagawa H.Ossified posterior longitudinal ligament: management strategies and outcomes［J］.Spine J，2006，6: 282-288.
［9］ Matsuoka T, Yamaura I, Kurosa Y, et al. Long-term results of the anterior floating method for cervical myelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament［J］. Spine，2001，26:241-248.
作者单位：（第二军医大学附属长征医院骨科，上海 200003）