地震所致挤压综合征的早期诊治

【摘要】  ［目的］回顾性分析挤压综合征的早期诊断和治疗。［方法］回顾性研究汶川大地震后发生挤压综合征的27例患者，致伤原因均为地震中被重物砸伤。其中男15例，女12例；年龄5.8～72岁，平均33.6岁；受挤压时间7～101 h，平均27.8 h；受伤到接受治疗的时间8～112 h，平均38 h；单纯一侧下肢挤压伤13例，单纯一侧上肢挤压伤5例，臀部挤压伤2例，双下肢挤压伤4例，上下肢联合挤压伤3例。出现少尿15例，无尿7例。实验室检查：27例患者均出现肌红蛋白尿，BUN平均21.34 mmol／L，Cr平均365.6 μmol／L，CK平均54 022 IU／L，12例血钾升高(5.01～7.82 mmol／L，平均值6.0 mmol／L)，17例血钙降低(1.25～2.09 mmol／L，平均值1.71 mmol／L)。6例患者肌酐水平轻度升高，平均164 μmol／L，CK平均8 723 IU／L，无少尿。入院后予以静脉快速补液和静脉用抗生素，碱化尿液，纠正酸碱平衡、电解质紊乱。对于高钾血症患者，除快速补液外，静脉输入5％NaHCO3、10％葡萄糖酸钙或5％氯化钙、葡萄糖溶液(50％葡萄糖溶液，胰糖比1∶4)以及速尿等静脉注射。21例无尿或少尿合并急性肾功衰(acute renal failure，ARF)者，接受血液透析透析治疗。截肢或关节离断手术16例，骨筋膜室切开减压11例。截肢患者均为受压肢体缺血坏死或气性坏疽。［结果］截至2008年5月30日(地震后18日)，无1例患者死亡。21例合并ARF患者中，16例患者肾功能明显改善停止透析，继续透析治疗5例，其中2例患者肾功能改善不明显。6例肾功能不全但无少尿的患者，经碱化尿液、大量补液以及甘露醇利尿治疗后，无1例发展为ARF。截肢后创面Ⅰ期愈合9例，经换药、创面处理扩创Ⅱ缝合愈合6例；减压创面直接缝合4例，游离植皮3例，Ⅱ期扩创缝合3例。所有患者均接受不同数量的输血治疗，平均输血量1 834 ml。而且部分患者多次、长时间输血。［结论］挤压综合征早期治疗的关键是早期及时明确诊断，并采取积极有效的治疗措施如补液、纠正低血容量和高钾血症、适时筋膜切开减压或截肢，创面积极有效的处理、血液透析、合并症和全身营养支持下的多科协作综合治疗是挤压综合征成功治疗的保证。

【关键词】  挤压综合征； 急性肾功能衰竭； 筋膜切开减压； 创面； 治疗

     Crush syndrome sustained in Wenchuan earthquake:treatment and outcome∥YANG Xiaoning,PEI Fuxing,HUANG Fuguo,et al.Orthopaedic Department,The First Hospital of Xuzhou,Jiangsu 221005,China

    Abstract：［Objective］To assess the early diagnosis and treatment and outcome of patients with crush syndrome in earthquake disaster.［Method］We conducted a retrospective analysis of 27 patients with crush syndrome and subsequent acute renal failure (ARF) and wound complication who were treated in our university hospital.All of patients had been extricated from buildings that collapsed in the Wenchuan earthquake.Crush injury involved the upper extremities and low extremities.Each patient received intravenous fluids and diuretic drugs.Twentyone patients received hemodialysis.Emergency fasciotomy performed in 11 patients and amputation were performed in 16 patients,4 to 102 hours after extrication.［Result］No patient died.Twentyone patients among the ARF patients were retracted from hemodialysis.Among the patients who were performed fasciotomy or amputation,13 patients had wound complication including infection,however,the wounds in 10 patients were healed by dressing change,debridement and coordinate treatment with ICU and related subjectives.［Conclusion］Crush syndrome requires urgent recognition and prompt surgical treatment with simultaneous measures to control hyperkalemia and ARF.Wound healing is a difficult task for the crush syndrome patients.The authors believe that immediate intensive care therapy and multisubjective coordination would improve the survival rate.

    Key words：crush syndrome;  acute renal failure;  fascia excison;  wound;  treatment

    挤压综合征(crush syndrome)是由于肌肉长时间受到挤压伤致创伤性肌溶解，并由此引起全身性损害为表现的一类创伤性疾病。其临床特征包括受挤压的局部肌肉坏死外，主要表现为全身性病理生理改变及由此造成的损害，如低血容量休克、高钾血症、急性肾功衰［1，2］。挤压综合征常发生于地震、战争和矿山开采等引起建筑物或山体倒塌的灾害性事件中，特别是地震伤中，挤压综合征发生率占地震伤员比例的3％～20％，在高层建筑倒塌中，发生率更高达40％［3，4］。由于此类灾害发生后常常导致交通、通讯、水电等设施破坏，伤者被掩埋压迫救治困难。而早期救治和积极补液治疗是预防挤压导致肾功衰的重要措施［5］。

    发生于2008年5月12日的四川汶川大地震，造成近7万人死亡，37万人受伤。笔者在地震发生后赶赴母校—四川大学华西医院骨科参加伤病员救治，其中收集到经当地医疗队或／和医院治疗后，或直接转送至本院27例挤压综合征患者。本文回顾性研究的目的是探讨挤压综合征的早期诊治及并发症的防治。

    1  资料与方法

    1.1  病例资料

    本组挤压综合征患者27例，致伤原因均为地震中被重物砸伤。其中男15例，女12例；年龄5.8～72岁，平均33.6岁；受挤压时间7～101 h，平均27.8 h；受伤到接受治疗的时间8～112 h，平均38 h;单纯一侧下肢挤压伤13例，单纯一侧上肢挤压伤5例，臀部挤压伤2例，双下肢挤压伤4例，上下肢联合挤压伤3例，合并腹部损伤4例，胸部损伤4例，头部损伤3例，合并骨折14例。

    1.2  患者病情状况

    患者在获救后就地进行了相应的急救处理，转入本院时生命体征相对平稳。患者受挤压部位出现不同程度的肿胀、压痛，部分出现皮下淤血、张力性水疱等；受压肢体出现不同程度感觉、运动障碍。截肢后患者残肢有不同程度肿胀，残端敷料有血性渗出。

    27例患者均出现肌红蛋白尿，其中出现少尿15例，无尿7例。入院时实验室检查：均有血清BUN、Cr、CK值升高(BUN平均值：21.34 mmol／L；Cr平均值：365.6 μmol／L；CK平均值：54022 IU／L)。37例(51.9％)高钾血症(5.01～7.82 mmol／L，平均值6.0 mmol／L)，17例血钙降低(1.25～2.09 mmol／L，平均值1.71 mmol／L)。21例合并ARN患者入院后均接受血液透析治疗，透析3～6次／周，平均4.3次／周。6例患者肌酐水平轻度升高，平均164 μmol／L，CK平均8 723 IU／L，无少尿。

    1.3  治疗

    所有患者入院后均立即留置尿管，观察每小时尿量。心电监护、吸氧，并静脉快速补液和静脉用抗生素。碱化尿液，纠正酸碱平衡、电解质紊乱。对于高钾血症患者，除快速补液外，静脉输入5％NaHCO3、10％葡萄糖酸钙或5％氯化钙、葡萄糖溶液(50％葡萄糖溶液，胰糖比1∶4)以及速尿等静脉注射；无尿或少尿合并ARF的患者尽快安排予以血液透析治疗。

    对于6例肌酐、CK轻度升高、但无少尿患者，也同样给予NaHCO3碱化尿液、大量补液以及甘露醇利尿。治疗过程中注意观察患者尿量变化，避免出现心衰。经密切观察、补液、碱化尿液、利尿治疗，肾功在伤后5～17 d内均恢复正常，无1例进展为ARF。21例合并ARF患者均接受血液透析治疗。

    对于肢体毁损已明确发生坏死者，立即行截肢手术。明确有气性坏疽时行开放截肢。明确骨筋膜室综合征者，立即行骨筋膜间室切开减压。伤口创面开放或感染者，在作细菌涂片、培养加药敏，取样后床旁镇痛后创面连续3 d分别用生理盐水、双氧水冲洗创面，同时予以广谱抗生素预防或治疗感染。根据创面细菌培养、药敏结果，及时调整抗生素使用。创面干净、肉芽新鲜后可直接缝合或游离植皮，闭合创面。对于创面分泌物较多、有明显坏死组织者，手术在全麻下行创面扩创，扩创后根据创面情况直接闭合创面或开放。对于创面过大，或渗出物较多的创面，在床旁静脉复合麻醉下予以间断缝合，减小创面，避免皮肤、软组织挛缩，同时减少渗出及蛋白的丢失。对于无明确感染的创面，安放VSD引流。不适合VSD引流者，创面处理后用纳米银抗菌辅料覆盖创面，然后加压包扎。

    同时在ICU、肾内科及相关科室协助下，积极处理并发症和并存疾病，血液透析纠正肾衰改善肾功。积极输血，输新鲜血浆及白蛋白纠正贫血和低蛋白血症；纠正电解质紊乱，改善全身情况。鼓励患者进饮食，多吃高蛋白、高维生素饮食。全身应用敏感或广谱抗生素，预防或治疗感染以及败血症。

    2  结  果

    所有患者均在获救后或转运至后方医院后被诊断为挤压综合征，而行截肢或筋膜间室切开减压。当地医院行截肢或关节离断手术8例，其中开放截肢3例，行骨筋膜室切开减压7例。转入本院时已发生感染9例，其中截肢残端感染4例，减压创面感染5例。合并ARF 13例，其中8例已在当地医院做1～3次不等血液透析治疗。1例同时合并ARDS，1例合并有多器官功能衰竭。转入本院后因感染或肢体坏死行2次截肢5例。入院后截肢8例，骨筋膜室切开减压4例。截肢患者均为受压肢体节段性毁损或肢体缺血坏死或气性坏疽。其中开放截肢3例，因感染或肢体坏死行2次截肢1例。合并或入院后发生ARF 8例。截肢或关节离断手术22例，其中开放截肢8例；骨筋膜室切开减压6例，因感染或肢体坏死行2次截肢6例。创面感染19例。合并ARF 21例。

    截至2008年5月30日(地震后18日)，无1例患者死亡。21例合并ARF患者中，16例患者肾功能明显改善停止透析，继续透析治疗5例，其中2例患者肾功能改善不明显。6例肾功能不全但无少尿的患者，经碱化尿液、大量补液以及甘露醇利尿治疗后，无1例发展为急性肾功能衰竭。

    截肢后创面Ⅰ期愈合9例，经换药、创面处理扩创Ⅱ缝合愈合6例；减压创面直接缝合4例，游离植皮3例，Ⅱ期扩创缝合3例。所有患者均接受不同数量的输血治疗，平均输血量1 834 ml。而且部分患者多次、长时间输血。

    3  讨  论

    肌肉挤压伤所致挤压综合征包括受挤压局部和全身性损害2个方面，因此在挤压综合征进行的诊治过程中，要局部和全身相结合。本组27例病例均为被埋后身体某个部位受到不同程度、不同时间的压迫，被救后受压迫部位和肢体大多经过局部处理如筋膜切开减压或截肢，或创面处理，同时也有继发了全身性损害如高钾血症、ARF等。据此，对该类伤者应及早做出诊断并采取积极有效的治疗。在伤者被转入有条件的医院后，应局部处理和全身性继发病变的治疗相结合，预防和治疗并发症，是治疗挤压综合征的关键。

    3.1  挤压综合征的早期诊断

    挤压综合征的诊断首先应基于有明确的外伤受挤压史。在本次汶川大地震后收治的27例挤压综合征患者，均为地震发生后从倒塌的废墟中抢救出的伤者。同时也提示，对于这类灾难性事件中的伤者和幸存者，不管是较轻的压迫伤还是严重的压榨伤，在现场救治过程中以及后续的治疗中，要高度怀疑有挤压综合征或发生挤压综合征的可能。受压部位或肢体在压迫解除后，血循环再通出现充血肿胀，神经损伤出现所支配区感觉和运动功能异常，部分压榨伤还合并有骨折和皮肤软组织的损伤，则可明确诊断。

    实验室检查是诊断挤压综合征的一个重要指标。挤压综合征中，肢体受压迫后血循环障碍，缺血缺氧。在压迫解除血循环再通后，局部缺血性损伤演变成全身性病理生理改变并造成多系统、多器官损害。由于受压迫肌肉组织的坏死及肌溶解和细胞通透性改变，实验室检查常提示血钾(>6 mmol/L)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)(>10.000 IU/L)，和肌酐(>2 mmol/L)水平明显升高，而血钙水平下降(<2 mmol／L)，血、尿中肌红蛋白水平升高，尿液呈红色或褐色，尿液中有管型。CK血液中水平是反映肌肉损害程度和范围最敏感的指标，血浆CK水平>20.000 IU/L，需要重点检测和积极治疗［6］。发生于1995年的日本关西(Kobe)大地震幸存者发生挤压综合征患者中，绝大多数患者血浆CK水平>75.000 IU/L，发生急性肾功衰患者CK>10.000 IU/L。本组病例血浆CK平均为53.400 IU/L，发生肾衰需要血液透析治疗患者血浆CK均>15.000 IU/L。

    3.2  挤压综合征的院前救治

    挤压综合中最主要、最严重的并发症是急性肾衰。由于地震灾害发生后的客观原因，伤者被救出后通常就近进行血液透析治疗。因此最大限度的预防ARF一直是挤压综合征研究的一个焦点［7］。由于肌肉组织压迫损伤在压迫解除血循环再通后：(1)细胞通透性增加或组织坏死后释放产生的肌红蛋白、钾和磷酸盐随静脉回流进入循环至全身各系统；(2)大量的液体进入在灌注后的组织间隙。有报道认为严重的挤压综合征再灌注后“第三间隙”体液量大约与一个体重75 kg的成人总的细胞外液量相当。结果在压迫解除、再灌注后会出现高钾血症和低血容量休克。如果在获救后6 h内不能及时纠正低血容量休克，将出现严重的，肾小管坏死［8］。早在1982年以色列大楼倒塌救治中，Better等即开始对被压迫掩埋者在进行挖掘的同时现场予以静脉补液治疗。作者认为早期积极的补液治疗可以预防全身和肾脏并发症的发生［4］。目前对被压迫掩埋者在条件许可的情况下，在挖掘抢救的同时，积极予以静脉输液治疗，已经成为地震伤等灾难性事件中伤者救治通常所采用的治疗措施。静脉输液，特别是快速补充生理盐水，已经被推荐用于预防压榨伤所引起的ARF［9～12］。快速补液可以纠正低血容量，特别是被压迫部位压迫解除后再灌注容易发生低血容量休克、深灌注不足。在本次汶川大地震伤员救治中，在条件许可的地方，虽然被救治伤员也予以静脉补液，但由于大多数伤者被埋时间较长、位置较深，获救距被掩埋时间较长外，也普遍存在补液量不足、补液速度较慢等问题。这也可能是本次收治的挤压综合征伤员中，肾功能损害发生率较高的原因之一。

    3.3  高钾血症和急性肾衰的治疗

    当伤者被从废墟中救出、压迫解除后，受压迫缺血肢体血流再通，出现局部肿胀、充血和低血容量休克，同时静脉回流将坏死肌肉组织释放的肌红蛋白、钾和磷酸盐带入循环系统，导致高钾血症，容易出现心律失常、心跳骤停；进入血循环的肌蛋白堵塞肾小管形成蛋白管型，同时酸性代谢产物使尿液pH值降低，更容易使蛋白凝固阻塞肾小管，造成少尿或无尿。少尿、无尿，高钾血症和尿毒症成为伤后3～7 d患者死亡的主要原因［13］。

    高钾血症和ARF早期治疗在于积极补液和利尿以及碱化尿液，同时葡萄糖和胰岛素并用降低血钾水平。高钾血症几乎出现于所有挤压综合征患者中。在条件许可时，出现高钾血症、肾功能不全时应立即采取血液透析治疗。有报道认为对于挤压综合征肾衰，经过包括血液透析在内的综合治疗，一般在10～20 d内即可恢复［14，15］。但是在本组病例中，大部分患者透析时间在20 d以上，到目前为止，已伤后30 d，仍然有13例患者肾功能未恢复需要血液透析治疗。分析其原因，作者认为本组病例伤后被压迫掩埋时间、压砸伤严重程度均较其它病例长和严重有关。而且本组病例多被倒塌的高层建筑物掩埋所引起。

    3.4  挤压综合征外科筋膜切开减压或截肢术

    挤压综合征一旦明确诊断，应立即外科手术治疗［13，14］。挤压综合征的外科治疗包括筋膜切开减压、截肢或关节离断。筋膜间室切开减压：(1)可以降低筋膜间室压力，促进血液循环，降低肢体发生坏死的几率；(2)通过切开筋膜间室，可以起到引流的作用，使组织间隙内渗出的坏死组织、代谢产物如钾离子等有害物质得以引流，减少其体内的吸收。从而减少由此引起的高钾血症和危及生命的肾衰。而对于明确肢体已经发生缺血坏死或气性坏疽时，应当机立断，在条件许可的情况下，立即进行截肢或关节立断，必要时采取开放截肢。但在截肢的同时，要注意继发的全身性病理生理改变，如高钾血症、ARF等。同时在在截肢或筋膜间室切开减压后，要注意水电解质平衡和贫血、低蛋白血症。贫血、低蛋白血症是影响创面愈合的重要因素。

    总之，从本组病例的救治中，作者认为对于挤压综合征的认识和早期诊断是提高挤压综合征早期治疗的重要因素。特别是在地震等灾难性事件中，大量的伤病员需要救治，而交通受阻、医疗设施条件有限的情况下，现场怀疑出现挤压综合征时应尽早予以足量快速补液，纠正低血容量，预防ARF等并发症的发生是治疗的关键。伤者被运送至医院后，积极治疗高钾血症和急性肾功衰是治疗的重点。外科治疗是挤压综合征综合治疗中重要的治疗手段。同时提高患者的营养，改善全身情况，也是挤压综合征治疗中非常重要的一个方面。

【参考文献】
  ［1］ Dario G.Crush syndrome［J］.Crit Care Med，2005,33:34-41.

［2］ Demirkiran O,Dikmen Y,Utku T,et al.Crush syndrome patients after the Marmara earthquake［J］.Emerg Med J，2003,20:247-250.

［3］ Pepe E,Mosesso VN,Falk JL.Prehosipital fluid resuscitation of the patient with major traum［J］.Prehosp Emerg Care，2002,6:81-91.

［4］ Better OS,Stein JH.Early management of shock and prophylaxis of acute renal failure in traumatic rhabdomyolysis［J］.N Eng J Med，1990,322:825-829.

［5］ Ran D.Taitelman U,Michaelson M,et al.Prevention acute renal failure in traumatic rhabdomyalysis［J］.Arch Intern Med，1984,144:277-280.

［6］ Hussain A,Kwak HC,Pallister I.Crush syndrome:a comprehensive surgical strategy improves outcome［J］.Injury，2006,12:53.

［7］ Shemazu T,Yoshioka T,Nakata Y,et al.Fluid resuscitation and system complications in crush syndrome:14 HanshinAwaji earthquake patients［J］.J Truma，1997,42:641-646.

［8］ Simth J,Greaves I.Crush injury and crush sundrome:a review［J］.J Trauma，2003,54:226-230.

［9］ Collins AJ.Kidney dialysis treatment for victims of the Armenian earthquake［J］.N Engl J Med，1989,320:1291-1292.

［10］Atef Zafarmamd A,Fadem S.Disaster nephrology:medical perspective［J］.Adv Ren Replace Ther，2003,10:104-106.

［11］Tanaka H,Oda J,Iwai A,et al.Morbidity and mortality of hospitalized patients after the 1995 HanshinAwaji earthquake［J］.Am J Emerg Med，1999,17:186-191.

［12］Coupland RM.Epidemiological approach to surgical management of the casualties of war［J］.Br Med J，1994,308:1693-1697.

［13］Kuwagata Y,Oda J,Tanaka H,et al.Analysis of 2702 traumatized patients in the 1995 HanshinAwaji earthquake［J］.J Trauma，1997,43:427-432.

［14］Shoaf KI,Sareen HR,Nguyen LH,et al.Injuries as a results of California earthquakes in the past decade［J］.Disasters，1998,22:218-235.

［15］Roy N,Shah H,Patel V,et al.The Gujarat erathquake experience in a seismically unprepared area:community hospital medical response［J］.Prehosp Disaster Med，2002,17:186-195.

作者单位：(1.江苏徐州市第一人民医院骨科，221005;2.四川大学华西医院骨科，成都 610000)