Suture Button装置修复下胫腓联合损伤的初步报告

【摘要】  ［目的］探讨Suture Button装置治疗下胫腓联合损伤后的手术方法及临床效果。［方法］对截止于2007年9月利用Suture Button装置固定的下胫腓联合急、慢性损伤的13例病人进行连续随访观察，通过术后X线片数字化测量和标准的踝足功能评分，评估其疗效并探讨临床应用前景。［结果］除1例病人因术后短期再次创伤意外，行2次手术更换为传统螺钉内固定外，其余病人均在术后6周开始部分负重功能锻炼，术后第3个月功能平均评分达到满意，术后第6、12个月功能平均评分达到优良，X线片未发现内固定失效。［结论］Suture Button 装置治疗下胫腓联合损伤具有技术简单、手术时间短、内固定器物理特性符合人体正常解剖生理、固定强度足够、无需2次手术取出等多项优势，可能成为下胫腓联合损伤新的治疗标准。

【关键词】  Suture Button； 下胫腓联合； 内固定器

Fixation of distal tibiofibular syndesmosis rupture with Suture Button device∥QIN Yu,Henry DeGroot Ⅲ.Department of Traumatic Orthopaedics，Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou 510515，China

    Abstract：［Objective］To discuss the surgical treatment of distal tibiofibular syndesmosis rupture with TightropeTM Suture Button device and evaluate the clinical outcome.［Method］A total of 13 patients with acute and chronic distal tibiofibular syndesmosis rupture treated with Suture Button device before September 2007 were followed up.According to patients' pre/postoperative radiological measurement and AnkleHindfoot function score,the clinical outcomes of this new syndesmosis fixation device were evaluated.［Result］Except one patient who had second traumatic injury shortly after her syndesmosis fixation with Suture Button device and accepted the traditional screw fixation instead of Suture Button device,all the other 12 patients began their partial weightbearing practice at 6 weeks postoperatively.The average AOFAS AnkleHindfoot Score showed a fair resalt at 12 weeks,a good result at 6 months and all excellent resalt  at 12 months postoperatively.The followup plain Xray measurement showed no loosening or breakage hints of Suture Button device fixation.［Conclusion］Fixation of acute and chronic distal tibiofibular syndesmosis rupture with Suture Button device may have several advantages including easier technique,shorter surgical time,more compatible to normal human tissue structure,enough strength and no need of removal.It is possible to be a new standard surgical treatment for distal tibiofibular syndesmosis rupture.

    Key words：Suture Button;  tibiofibular syndesmosis;  internal fixator

   下胫腓联合损伤是踝关节骨折、脱位常见的并发损伤，甚至可以发生在没有明显暴力、没有骨折、脱位病史的病人［1］。如果发生误诊、误治，病人的踝关节稳定性将大受影响，创伤性骨关节炎的发生机率大为增加。该损伤传统的固定方法是1～2枚皮质螺钉的内固定［2］。螺钉固定的主要缺陷在于：(1)属于刚性固定，不符合下胫腓联合的生理和生物力学特性；(2)负重及功能锻炼后可能发生螺钉断裂，致使固定失效；(3)需再次手术取出，增加2次创伤，同时远期复发率增加。新型的Suture Button装置理论上可以弥补上述缺陷，且具有接近螺钉固定的强度，手术技术更加简单，无须手术取出，可达到持久保护的效果。本研究拟通过近期12例病人的治疗经验，探讨该种装置的应用前景。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料

    以2007年9月以前采用该种装置固定的13例病人为研究对象，其中，男8例，女5例，年龄20～50岁，平均33.8岁。10例具有明确外伤史，多为运动伤或行走跌倒的扭伤；另3例为陈旧性损伤，分别为：（1）原螺钉内固定负重后断裂而致固定失败；（2）取出螺钉内固定后踝穴增宽，踝不稳；（3）踝关节多次、运动性中小暴力扭伤，踝穴增宽不稳定，胫距关节软骨磨损，无骨折病史。术前X线表现按LaugeHansen分类：PER损伤41.7%，SER损伤33.3%，Maisonneuve骨折16.7%，无骨折陈旧性损伤8.3%；按DennisWeber分类则以C型为主，约占2/3，其余为B型。

    1.2  Suture Button装置介绍

    目前美国最常用的Suture Button装置是美国Arthrex公司提供的TightRopeTM下胫腓联合修复套装（图1）。其主体是蓝色的环状5号合成纤维线、直引导针、引导线、短径3.5 mm的椭圆形的“引导Button”（oblique button,OB）、直径6.5 mm的圆形的“中止Button”（round button,RB）以及直径为3.56mm的配套专用钻头，通过置于胫骨内侧皮质的OB和腓骨外侧皮质外的RB收紧后来达到稳定下胫腓联合的目的。OB、RB材质分不锈钢和钛合金2种。通常如果腓骨侧已放置钢板，1套Suture Button装置就可以提供足够的稳定，如果腓骨骨折为高位类型，如Maisonneuvre型骨折，或者需要额外的稳定性，可以使用2套Suture Button。

    图1  TightRopeTM Suture Button下胫腓联合内固定装置

    1.3  手术方法

    病人均采用全身麻醉，常规消毒铺单。首先暴露外踝骨折（腓骨近侧端骨折不需固定），复位后使用腓骨远端钢板固定，C型臂X线机透视下预留踝穴平面上2～3 cm钢板钉孔（必要时预留两孔）。如合并内踝骨折，则行内踝切开复位内固定。

    C型臂X线机透视检查骨折复位固定满意后，开始Suture Button装置的安装。如为陈旧性损伤，则先行下胫腓联合清创和复位。清创程度以透视下观察下胫腓联合间隙在复位动作后出现明显减小效果为准。如为急性损伤，则直接试行复位。复位可采用骨盆骨折标准器械盒中的大号点式复位钳。可在透视下踝关节Mortise位置反复检查复位情况，满意后方可安装Suture Button装置。需要注意的是该装置并无复位功能，因此安装前须确信下胫腓联合已复位。使用配套的3.56 mm直径钻头，穿过腓骨钢板水平向前内侧胫骨方向钻孔，C型臂X线机透视下保证钻头经过胫骨最大直径处，钻至皮下停止。将Suture Button装置的引导针穿过经腓骨侧钻孔（图2a），刺破胫骨内侧皮肤引出（图2b），透视下稍用力将针尾的椭圆形OB自腓骨侧牵引出胫骨内侧孔外皮下组织（图2c），然后在腓骨侧稍用力反向牵引装置尾部的圆形RB，使OB和RB之间的蓝色主线收紧，OB顺势发生90°位置变化而卡在胫骨内侧孔外皮质，继续收紧蓝色主线，使RB也紧紧卡在腓骨钢板上（图2d）。用力手工打结5～6个。最后剪断牵引线，将牵引针和牵引线抽出，至此Suture Button装置已安装完毕。如需要额外稳定加强（如病人大幅超重），依法在近侧安装第2套该装置。安装完毕后检查踝关节的跖屈和背伸。满意后闭合伤口。“U“型石膏托外固定。

    1.4  术后处理及疗效评估

    随访时间为6周～18个月，平均为20周（5个月）。术后常规使用抗生素1次。次日即可在床上行髋、膝关节功能锻炼。术后2周拆线，去除石膏托，改为行走靴（Walking Boot）支具固定（无负重）并开始踝关节功能锻炼（图3），术后6周开始部分负重功能锻炼。术后12周行完全负重功能锻炼，并行第一次标准的美国骨科医师足踝学会（american orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）踝－后足（AnkleHindfoot）功能评分，以后分别在术后半年和1年进行随访评分。

    X线片下胫腓联合测量位置均统一采用踝关节Mortise位相踝穴平面上1 cm（正常下胫腓联合距离为不超过5 mm，因数字胶片放大率为22%，故测量标准为6 mm）（图4）。对Suture Button装置固定的有效性（就是踝穴的稳定性）评估除了反复测量下胫腓联合间距外，同时参考距骨有无在踝穴内出现外侧位移的情况。

    2  结  果

    除1例病人因术后短期创伤意外导致腓骨再骨折，2次手术行第2块腓骨钢板内固定，将原下胫腓联合Suture Button固定改为螺钉固定外，其余12例病人均按计划在术后6、12周、6、12个月进行随访。其中1例病人术后随访超过18个月。

    术后多次的X线测量表明，无论是急性损伤病人（图5），还是原内固定失败的慢性损伤病人（图6），下胫腓间距在术后6、12周和更长时间的随访中均能保持稳定，距骨在踝穴中也无外侧位移现象，说明在负重锻炼后踝关节仍能保持稳定。

    术后3个月全部病人得到AOFAS评分，平均达到56分；术后半年6人得到AOFAS评分，平均达到90分；术后1年1人得到随访，得分96分（满分100分）。

    病人术后3个月评分中的主要失分在于疼痛、活动能力的受限、活动距离较短、步态异常和踝关节的运动范围不足；在术后半年的评分中的主要失分在于偶尔、轻度的疼痛，其它在行走距离、活动能力、步态和关节运动范围等方面均有极大改善；达到术后1年的1例病人评分接近满分，只是在踝关节矢状位运动中较健侧略有不足。

    3  讨  论

    下胫腓联合损伤是足踝骨科医师经常遇到的问题。其发生率约占所有踝部骨折病人的10%［3］，人群发生率大约是15/10万［4］。下胫腓联合损伤的误诊和不恰当的治疗可能导致踝关节宽度增加。踝关节不稳定可导致胫距关节不匹配、软骨磨损增加。有研究表明1 mm的距骨外向移位就可以使胫距关节正常接触面减少42%［5］，晚期则可导致严重的并发症—创伤性踝关节炎。目前对于严重的踝关节炎没有有效的挽救性治疗方法，踝关节融合或者人工踝关节置换是仅有的选择［6］，但这将会严重影响病人的生活质量。对不稳定的下胫腓联合进行及时的复位和固定可以降低创伤后关节炎的发生率。

    图2a  导针穿过腓骨侧钻孔  图2b  牵引线牵引OB进入腓骨钻孔  图2c  将OB牵引至胫骨内侧孔皮下位置  图2d  示将腓骨侧Suture收紧，RB紧贴腓骨，同时将OB翻转也卡在胫骨内侧皮质，进一步收紧Suture后打结  图3  术后2周后去除石膏托，改为行走靴支具固定。术后6周开始靴内部分负重功能锻炼  图4  踝关节Mortise位X线示意图  点2、3之间为下胫腓联合测量距离  正常不超过6 mm

    图5  20岁男性冰球运动员左踝运动伤性骨折术前和术后12周的随访X线片。图示为1套Suture Button固定下胫腓联合  图6  38岁，男，右踝关节下胫腓联合内固定螺钉断裂后发生踝关节不稳定，更换为2套Suture button固定，术后半年后随访，X线片显示踝穴稳定，下胫腓联合间距正常。

    经下胫腓联合的螺钉固定是修复这类损伤的传统方法。这种方法应用1枚或2枚经下胫腓联合的螺钉，横向从腓骨穿过胫骨，平行于关节面2～3 cm以上［7］，通常采用直径3.5、4.5 mm的全螺纹皮质螺钉［8］。尽管螺钉固定已被认为是下胫腓联合外科治疗的主要手段［9］，但这个方法有难以避免的缺陷，包括长时间不负重导致的踝关节僵硬和功能障碍、早期负重锻炼可能导致的螺钉断裂、螺钉松动，以及需要内固定取出手术导致的2次创伤。Brian Thornes认为［10］，上述并发症中的一种或几种在所有下胫腓联合螺钉固定病例中都会发生。他的研究表明，远端胫腓骨之间的纤维联合具有生理性微动。螺钉的坚强固定妨碍了正常的生理微动［11］。这就导致了前面提到的螺钉固定的种种问题。Suture Button装置固定技术较传统的经下胫腓联合螺钉固定有2个突出的优势：（１）其保留在皮下的小钛合金纽扣和置留在骨内的连结线不需取出；（２）其接近螺钉的强度［12］和螺钉固定所没有的微弹性允许病人更早地进行非限制性负重和功能锻炼。

    本文得到随访的病人在术后半年均得到较高的功能评分和满意的放射学表现，证明Suture Button装置固定技术在术后早期已经达到了传统螺钉固定的期望疗效。本文只是初步总结，其更远期的疗效和更大宗的临床样本仍需总结和观察，以明确该项技术和装置的临床应用前景。

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［9］ 李 丹，卡 索，刘 成.急性下胫腓联合损伤的诊治体会［Ｊ］.中国矫形外科杂志，2005，22：1753-1755.

［10］Thornes B,Shannon F,Guiney AM,et al.Suturebutton syndesmosis fixation:accelerated rehabilitation and improved outcomes ［J］.Clin Orthop Relat Res,2005,431:207.

［11］Beumer A,Valstar ER,Garling EH,et al.Kinematics of the distal tibiofibular syndesmosis:radiostereometry in 11 normal ankles ［J］.Acta Orthop Scand,2003,3:337-343.

［12］Thornes B,Walsh A,Hislop M,et al.Sutureendobutton fixation of ankle tibiofibular diastasis:a cadaver study［J］.Foot Ankle Int,2003,2:142-146.

作者单位：1.南方医科大学南方医院创伤骨科，广州；2.美国马萨诸塞州大波士顿NewtonWellesley医院