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【摘要】 [目的]探讨复合固定技术治疗不稳定性骨盆骨折的疗效。[方法]2000年1月-2007年6月共收治28例不稳定性骨盆骨折患者。男18例,女10例,年龄22~68岁,平均38岁。按Tile分型:B2型9例,B3型8例,C1型6例,C2型2例,C3型3例。均有不同的合并损伤,28例患者采用复合固定技术进行了手术治疗。[结果]根据影像学Matta法和功能恢复情况评价,优18例,良7例,可2例,差1例,优良率89%。[结论]早期外固定为抢救赢取时间,病情平稳后根据情况选择内固定治疗,复合固定技术是治疗不稳定性骨盆骨折的良好方法。
【关键词】 骨盆骨折; 内固定; 重建钢板; 创伤性关节炎
Treatment of unstable pelvic fractures with complex fixation∥WANG Jintang,LI Tianqing,ZHANG Xiaowei,et al.Department of Orthopaedics,The First Affiliated Hospital,Medical College of Xi'an Jiaotong University,Xi'an 710061,China
Abstract:[Objective]To evaluate the outcomes of treatment of unstable pelvic fractures with complex fixation.[Method]Twentyeight cases of patients with unstable pelvic fracture from January 2000 to June 2007 were treated and followedup.Eighteen cases were male,10 cases were female,aged from 22 to 68 years old,with the average of 38yearsold.The types of fracture were classified by Tile classification:Type B2 9 cases,Type B3 8 cases,Type C1 6 cases,Type C2 2cases,Type C3 3 cases.The 28 cases had different complicated injury,all the patients were treated with complex fixation.[Result]After being evaluated by the Matta scale and the functional outcome,the outcomes of reduction were excellent in 18 cases,good in 7,fair in 2 and poor in 1,with an excellent and good rate of 85%.[Conclusion]External fixation can win the time for the rescue,choose internal fixation after stable condition,the complex fixation technology is a good way to treat unstable pelvic fractures.
Key words:pelvic fractures; internal fixation; reconstruction plate; traumatic arthritis
骨盆骨折一般由于车祸或高处坠落伤所造成,占全身骨折3%~10%,其中7%~20%为不稳定性骨折[1]。传统上对骨盆骨折采用保守治疗如牵引、骨盆悬吊、石膏固定等方法,但致残率仍高达50%~60%[2]。本院2000年10月-2007年6月采用复合固定技术治疗不稳定骨盆骨折28例,随访9个月~6年,取得满意疗效,现报道如下。
1 临床资料
本组治疗28例不稳定性骨盆骨折并随访。男18例,女10例;交通事故伤17例,坠落砸伤11例;年龄22~68岁,平均38岁;合并损伤有:腹腔脏器损伤6例,合并尿道损伤5例,膀胱损伤4例,直肠损伤1例,阴道损伤2例,合并尺桡骨骨折2例,肱骨骨折1例,股骨干骨折3例。按Tile分型:B2型9例,B3型8例,C1型6例,C2型2例,C3型3例。28例患者均进行了手术治疗。
2 方 法
2.1 早期给予抗休克并积极处理危及生命的合并伤。血液循环不稳定的患者均先予输血、输液等抗休克治疗,给予骨牵引、骨盆悬吊等处理,其中4例经积极抗休克治疗后,循环仍不稳定,行剖腹探查。
2.2 外固定支架、外固定骨盆环经髂嵴外固定术:患者仰卧,在局部麻醉加系统镇痛剂下,在髂嵴上距离髂前上棘1~1.5 cm处钻孔,与矢状面成25°~40°,向尾侧倾斜10°~15°。每侧拧入螺纹固定针2枚,针距2~3 cm;透视复位后连接固定连杆。复位程度视复位难易程度、血流动力学指标、合并损伤情况等而定。
2.3 切开复位内固定术(图1)。图1 患者,男,48岁,车祸伤后骨盆骨折,8 d后行内固定治疗 图1a 骨折后骨盆三维重建图像 图1b 内固定手术后骨盆X线片
血液动力学稳定情况下,伤后6~12 d手术,均在全麻下进行手术。依据X线片、CT扫描及三维重建了解骨折类型,选择入路和固定方法。耻骨联合分离、耻骨上支骨折采取耻骨上横切口,将重建钢板固定于耻骨联合的上方或前方、耻骨支的上方;合并髋臼、髂骨骨折,可行髂腹股沟切口,钢板螺钉内固定;骶髂关节脱位采用前外侧入路,前方接骨处固定,或经皮导向装置引导下骶髂关节空心钉固定。对于合并四肢骨折同时手术内固定。
2.4 术后的康复
术后1~2 d开始患肢扶双拐不负重,根据骨折分型及影像学检查逐渐增加患肢的负重,于术后8~12周开始完全负重。C2型及C3型骨折病人根据骨盆后环损伤类型于术后8~12周开始扶拐进行行走练习。
2.5 术后评估
根据Matta骨折移位评定标准,采用X线片及CT扫描测量术后骨盆后环分离移位的最大值,分级为优(<4 mm)、良(4~9 mm)、中(10~20 mm)、差(>20 mm)。根据Hannover骨盆功能及影像学评分标准,采用影像学结果结合临床表现进行评定,总分为7分,分级为优(7分)、良(6分)、中(5~4分)、差(2~3分)。
3 结 果
本组28例,均获得6~60个月随访,平均23个月。根据骨折复位、疼痛、步态、肢体长度,髋关节活动度等分为优、良、可、差4级。优,18例,解剖复位,术后无疼痛,肢体等长,行走自如,髋关节活动正常,骨盆骨折分离<0.4 cm;良,7例,复位满意,术后偶感疼痛,肢体短缩<0.5 cm,行走正常,髋关节活动正常,骨盆骨折分离0.4~0.9 cm;中,2例,复位基本满意,术后轻、中度疼痛,轻度跛行,快行困难,肢体短缩0.5~2.0 cm,骨盆骨折分离1~2 cm,髋关节活动稍受限;差,1例,复位不满意,肢体短缩>2 cm,关节活动受限,骨盆骨折分离>2 cm。本组优良率为89%(25/28)。3例效果欠佳,并发创伤性关节炎3例;1例切口感染,经清创等治疗后愈合;异位骨化1例。
4 讨 论
4.1 术前处理
4.1.1 补足血容量抗休克 骨盆骨折属于高能量损伤,多合并脏器损伤,所以要积极抢救生命,给予抗休克、输血、输液、吸氧、制动、骨牵引等常规处理。骨盆骨折后局部组织,尤其是髂部骨质出血形式常为渗血,不易察觉,进展较快。尤其对于老年患者,血压纠正困难,若等到血压出现明显下降时再补充血容量、抗休克治疗,常为时已晚,错过最佳治疗时机。因此,对于骨盆骨折患者,在没有危及生命合并症的情况下,首先应该考虑补足血容量,积极抗休克治疗。积极备血,多在1 000~2 000 ml以上。如有条件者可备自体血400~800 ml,术前进行自体血回输,如为陈旧性损伤必要时可在术前进行自体血储备600~1 000 ml。术前还注意复查凝血因子5项,因伤后大出血时纤维蛋白原大部分被消耗殆尽,且又大量输入含有抗凝药物的库存血,易导致术中大出血,而术前可输入血小板等成分血。早期抗休克的关键在于及时开放多条静脉通道、控制输液、输血的速度。伤后第1 h内的救治具有重要意义:第一个30 min输入晶体液不应低于2 000 ml,以稳定渗透压。若血压上升或稳定,则进一步输入胶体如血液、血浆等。若血压反应差或无反应,则应动态观察休克指标变化,必要时手术止血。
4.1.2 积极处理合并伤 骨盆骨折多为高能量损伤,常合并有血管、神经、内脏损伤,因此在受伤当时应先处理危及生命的损伤和并发症,如颅脑外伤、肝脾破裂等。积极检查有无内脏损伤,有条件的医院一定要请专科医师检查,防止内脏大出血或腹膜后形成血肿。作者不主张早期未明确诊断时行探查性手术,因为此时患者刚刚受到高能量损伤,血压常不稳定,难以耐受手术,手术刺激同时也可以加重休克。即使穿刺抽出少量血液,也可能是肠道等组织挫伤引起的渗血。早期还要注意腹腔脏器损伤与腹膜后血肿的鉴别,腹膜后血肿患者血压不稳定,血压下降难以纠正,而腹腔穿刺常不能抽到血液,易漏诊,待生命体征平稳后行外固定或内固定复位。手术前必须明确骨折类型,有条件的地方行CT扫描及三维重建,该组病人均行术前骨盆三维重建,更详细直观的明确骨折情况,有利于选择合适手术入路和手术方式。
术前评估包括动态观察患者的生命体征,详细检查骨盆的稳定性、骨盆周围的损伤、神经损伤情况。影像学检查包括骨盆前后位、入口位、出口位X线片及骨盆CT扫描、三维重建,以明确骨盆骨折的类型。
4.2 手术选择
术前严格精确的评估和对损伤性质的判断非常重要,治疗方案应个体化,手术治疗骨盆骨折的技术要求高、手术风险大,须有充足的血源、血液回收装置、标准的骨盆复位和固定器械,术后应入监护病房。骨盆骨折治疗的目标是稳定血液循环,重建骨盆环的稳定性,促进骨折愈合,预防不愈合、畸形愈合和其他并发症。骨盆骨折可选择外固定支架外固定、切开复位重建钢板内固定、内固定复合外固定3种方式[3]。本组病人均采用复合固定技术治疗,早期外固定结合后期内固定治疗,效果良好。
4.2.1 骨盆外固定架的应用 严重骨盆骨折早期,骨盆外固定架的治疗是一种可供选择的方法。在对患者的生命体征和主要系统进行检查和抢救处理后,对骨盆骨折类型初步诊断后,应选择简易有效的外固定架或骨盆钳来处理不稳定性骨盆骨折,特别是出现失血性休克的患者,外固定架在伤后应尽早安放。Riemer等[4]回顾了1981~1988年间605例骨盆骨折的收治经过:自从将创伤骨科专业人员引入创伤急救组后,急诊外固定治疗率从0提高到31%,死亡率从26%降到6%。骨盆骨折的急救复苏救治目标是血流动力学稳定和使患者处于半卧位状态。骨盆外固定的目的是控制出血和缓解疼痛:由于骨盆外固定通常只需要15~20 min,因此骨盆外固定应该作为一种急救措施应用。本组患者采用了骨盆外固定治疗,为抢救休克赢得了宝贵的时间,当然骨盆外固定架很少能够达到解剖复位;若复位仍不满意或难以维持,可在患者全身状况稳定后行骨盆重建手术。
4.2.2 骨盆环重建手术 大量研究表明,骨盆骨折伴有明显的远期病残率,尤其伴有骶髂关节脱位者。骨盆切开复位内固定手术可以实现骨盆环重建,降低病残率,远期效果良好[5]。骨盆不稳定骨折切开复位内固定指征是:(1)骨盆环骨折旋转不稳定;(2)骨盆骨折旋转和垂直不稳定;(3)骨盆前环骨折,耻骨联合分离>2.5 cm;(4)耻骨支骨折伴膀胱破裂;(5)外固定后残留移位;(6)多发伤合并髋臼骨折。本组2例患者骨盆前、后环骨折合并膀胱破裂,一次手术先修补膀胱,再行骨盆骨折内固定术。术后伤口安置闭式冲洗引流是手术成功的关键。不稳定骨盆骨折应首选复合固定技术治疗,早期外固定,病情平稳后10 d左右行内固定治疗,有利于骨折解剖复位。术后可早期活动,减少长期卧床并发症,从而缩短住院时间,更能降低晚期后遗症的发生。
4.3 术后康复问题
4.3.1 预防针道感染 加强针道护理,是预防针道感染行之有效的措施;术后各组钢针大块包扎,减少钢针与皮肤的相对运动;保证针道周围清洁干净和针道引流。
4.3.2 防止钢针松动 钢针松动直接影响外固定强度,并增加针道感染机会。用细钻头钻开骨皮质后,直接拧入螺纹钢针;一次进针成功,不反复进出;有足够的进针深度,不穿出内板或外板;固定钢针时避免单针集中受力。
4.3.3 功能练习 术后1周可行坐位活动、翻身,术后2~3周带架扶拐下地活动。
4.3.4 拆除外固定架 6~8周X线片复查了解骨折愈合情况,骨折愈合后拆除外固定架。
【参考文献】
[1] Henderson RC.The longterm results of nonoperatively treated major pelvic disruptions[J].J Orthop Trauma,1998,3:41-47.
[2] 彭扬国,欧耀芬,翁阳华,等.骨盆骨折494例的流行病学特征及临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,6.
[3] Routt ML Jr,Nork SE,Mills WJ.Percutaneous fixation of pelvic ring disruptions[J].Clin Orthop RelatRes,2000,375:15-29.
[4] Riemer BL,Butterfild SL,Diamand D,et al.Acute mortality associated with injuries to the pelvic ring,the role of early patient mobilization and external fixation[J].J Trauma,1993,35:671-677.
[5] 刘建军,李大廉,李玉华,等.骨盆环重建内固定治疗不稳定骨盆骨折[J].中国矫形外科杂志,2006,5.
作者单位:西安交通大学医学院第一附属医院骨科,西安