锁定加压钢板内固定治疗桡骨远端C型骨折

【摘要】  ［目的］探讨锁定加压钢板(LCP)内固定治疗桡骨远端AO分型C型骨折的初期疗效。［方法］总结从2004年1月-2007年1月应用锁定加压钢板(LCP)内固定治疗桡骨远端C型闭合性骨折37例。手术采用掌侧入路，复位后于掌侧置入LCP钢板，在C型臂X线机透视下检查桡骨长度，桡骨关节面，掌倾角，及尺偏角复位情况，满意后置入锁定螺钉，必要时可以在临时固定下，前臂旋前位显露桡骨背侧组织，对于严重骨缺损者应予植骨。术后第1 d开始被动活动腕关节，1周后主动活动，功能锻炼。［结果］全部获得随访，平均11个月（8～21个月）。X线片显示骨折全部Ⅰ期愈合，平均愈合时间为8周，所有病例均无感染、骨不连、钢板松动、腕管综合征、正中神经炎等并发症。按改良的Mcbride腕关节功能评价标准：优25例，良8例，可4例，优良率为89.18％。［结论］坚强内固定下早期进行腕关节功能锻炼是治疗粉碎及不稳定桡骨远端骨折的有效措施，使用锁定加压钢板(LCP)内固定治疗桡骨远端C型骨折具有复位满意，固定坚强，可早期进行功能锻炼，关节功能恢复优良等优点。

【关键词】  桡骨远端骨折； locking compression plate(LCP)钢板； 骨折愈合

 Treatment of the unstable intraarticular fractures of the distal radius with LCP internal fixation∥LU Qiang,CHEN Hua,XU Meng,et al.Department of Orthopaedics,General Hospital of Chinese PLA,Beijing 100853,China

    Abstract：［Objective］To evaluate the therapeutic effect of treating AO type C fracture of the distal radius with open reduction LCP plate internal fixation.［Method］From Jan.2004 to Jan.2007,37 cases of AO type C fractures of the distal radius were treated with LCP plate internal fixation.All cases were fixated through volar approach，the length of radius,waist joint angle were recovered,screwed the plate,the exposure of dorsal soft tissues could be obtained by internalrotate radius,allobone graft ,and aotobone graft was necessary for the case with bone defect.Passive wrist motion，active finger motion and forearm rotation were encouraged immediately after surgery.Active wrist motion was suggested seven days postoperatively.［Result］The 37 cases were followed up for 8 to 21 months,with an average time of 11 months.Xray pictures showed that onestage union was achieved in the patients,with a mean healing time of eight weeks.No such complications were found as infection,nonunion,loosing of nails,carpal tunnel syndrome or medium neuritis.Their clinical outcomes were evaluated according to modified McBride grading system.Twentyfive were rated as being excellent,eight as good and four as fair，with their goodexcellent rate as being 89.18%.［Conclusion］Treatment of type C distal radius fracture with LCP plate internal fixation has many advantages，such satisfactory reduction，rigid fixation，and excellent function.

    Key words：fracture of the distal radius;  locking compression plate;  fracture healing

    桡骨远端骨折是常见病,但对于严重粉碎及不稳定骨折,尤其是累及关节面的骨折,保守治疗难以准确复位和维持固定,特别是青壮年桡骨远端粉碎骨折,其功能要求较高,且由于长时间保守治疗容易造成腕关节畸形，僵硬，功能受限，影响日后工作和生活。目前多数学者倾向于使用外固定架或钢板内固定来治疗桡骨远端不稳定骨折［1～4］。虽有操作简便，可持续牵引下复位和维持关节面角度的优点，但是由于不能早期行腕关节功能锻炼，虽然骨折愈合良好，术后腕关节功能经常不能完全恢复正常。因此坚强内固定下早期的腕关节功能锻炼成为治疗粉碎及不稳定桡骨远端骨折的有效措施。本院在2004年1月-2007年1月采用锁定加压钢板(locking compression plate,LCP)内固定治疗桡骨远端C型骨折37例，无1例发生骨不愈合等并发症，骨折固定可靠，允许早期活动，临床初期疗效较好。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组共37例，男12例，女25例；年龄25～82岁（平均47.7岁)。意外跌伤12例，高出坠落伤7例，交通事故伤18例。其中11例合并有骨质疏松、高血压和糖尿病等内科疾患。所有骨折中右侧15例，左侧22例。37例骨折按AO分型［5］：C1 型12 例、C2 型8例、C3 型17 例。就诊时间为伤后1～3 d。6例在入院前曾在外院行手法复位石膏外固定。

    1.2  手术方法

    采用臂丛麻醉，麻醉成功后，取仰卧位，患者前臂置于旋后位。所有操作在C型臂X线机透视下完成。

    患者平卧位，患肢外展置于手术侧台上。切口起于桡骨茎突近侧6 cm，沿桡侧屈腕肌表面向远端延伸，必要时经腕横纹弧形至手掌，切口长约8 cm。于桡侧屈腕肌桡侧钝性向深层显露，将桡侧屈腕肌、正中神经和拇长屈肌腱牵向尺侧，保护桡动脉。克氏针临时固定大的骨块，为便于显露，可适当旋前前臂，有利于保护桡动脉及显露背侧软组织，同时可暴露旋前方肌的止点。24例经旋前方肌和桡骨外侧间隙制造的隧道插入钢板，其余13例切断旋前方肌，显露桡骨远端，适度牵引下检查完关节面损伤情况，必要时撬拨复位腕关节面并用持骨钳或克氏针做临时固定，尽量避开钢板放置的掌侧平面，为了更好地显露腕关节，部分病例切开腕关节囊，显露桡腕关节面。直视下复位骨折，恢复桡骨茎突的长度、掌倾角和尺偏角。选择长度合适的LCP置入桡骨远端掌侧，先临时固定滑动孔，透视下明确骨折的复位情况，“T”形钢板的远端应距桡腕关节面近侧2～3 mm。通常情况下，“T”形钢板的远端均较靠近骨折近端，此时应剥离部分腕关节囊，使钢板尽量向远端固定，确保锁定螺钉能穿过更多的骨折碎块。序列打入锁定螺钉。如果存在骨缺损严重者可在掌侧打入2枚或多枚锁定螺钉后，在骨缺损处置入同种异体骨，自体骨或骨替代物。必要时旋前前臂在背侧置入骨块，通常都很稳定，如果不稳定可捆绑固定。根据作者随访不会出现骨坏死。术后通常不需要石膏外固定。

    1.3  术后处理

    术后第1 d即行腕关节被动活动，可以适当使用止痛药辅助。同时进行指间关节、掌指关节等的主动活动，包括拇指的屈伸活动。对症处理局部的肿胀，术后1周开始腕关节的主动活动，并逐渐增加锻炼幅度。早期活动是恢复腕关节功能的关键。所有病例均按改良Mcbride腕关节功能评价标准进行功能评价，包括患者主诉的疼痛、功能、握力的满意度以及对生活的影响；临床检查腕关节的活动度、握力和外观有无畸形；X线片测量掌倾角、尺偏角的恢复情况，桡骨短缩程度，关节面的复位情况，骨性关节炎的发生情况等。

    2  结  果

    本组37例病人，所有病例均获得随访，随访时间8～21个月，平均11个月。所有骨折均在3个月内愈合。并发症方面，有1例表浅感染通过使用抗菌敷料和抗生素后缓解。1例病人发生腕管综合征，后自发缓解。随访期间，记录患者主、客观临床表现及X线片表现。依据改良的Mcbride腕关节功能评价标准：优25例，良8例，可4例，优良率为89.18％。

    3  典型病例

    患者，女，37岁，2006年9月因意外摔伤致左侧桡骨远端粉碎性骨折(图1)，经LCP钢板内固定治疗(图2)，术后11周时复查可见骨折愈合良好。在术后的桡骨正侧位片中，桡骨长度已经恢复，关节面平整，掌倾角和尺偏角正常。经过短时间功能锻炼，腕关节活动度正常。

    4  讨  论

    1814年AbrahamColles报道了桡骨远端骨折。传统的治疗包括闭合复位后用夹板或石膏制动,克氏针固定及切开复位内固定等方法,对稳定型骨折者大多效果满意。桡骨远端C型骨折为复杂的关节内骨折,由于石膏、小夹板对骨折端无牵引作用,即使早期复位满意,仍然可能出现再次移位,且存在不利于消肿等不足。Tornetta［6］指出桡骨远端骨折治疗的目的是获得和维持解剖复位，这对术后的远期功能和病人的满意度具有重要意义。切开复位、掌侧锁定加压钢板内固定是近年来该骨折治疗的一个重要进展，通过手术切开，常常能获得良好的骨折复位并获得稳定的固定，术后也能早期活动，大大提高了疗效。

    锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）钉板之间通过螺纹锁定，骨折端的稳定源于板钉之间的成角稳定，而不是钢板与骨面之间的摩擦力。板钉之间的整体稳定相当于内固定支架，固定强度明显增加，不会将骨折块拉向接骨板，因此接骨板即使未达到充分的解剖塑形，仍可维持骨折端复位后的位置。Leung的实验表明LCP比传统的“T”型钢板具有更优越的抗轴向应力稳定性［7］，因此，通过LCP钢板内固定治疗桡骨远端骨折可有效避免骨折复位再移位或复位丢失，可防止螺钉切割。LCP与普通钢板相比有其独特的优越性，其锁定结构允许钢板离开骨面固定，可避免钢板下骨坏死；术中无需剥离骨膜或显露更多的软组织，能有效保护骨折端的血运，是关节内骨折的理想内固定物。

    桡骨远侧干骺端富含松质骨，桡骨远端骨折后松质骨明显压缩，术中关节面整复后，就会留下骨缺损的腔隙。尽管用LCP内固定具有更优越的抗轴向应力稳定性 ，但如果不植骨填充这些腔隙，日后难免发生关节面塌陷，甚至导致桡骨高度丢失，影响腕关节的功能。因此桡骨远端有缺损者都需要植骨，可以为关节内骨折块提供支撑,使桡骨的长度恢复,帮助关节面恢复平整,同时诱导骨生长,促进骨愈合。总之，掌侧入路切开复位LCP内固定治疗桡骨远端不稳定性骨折能够有效维持骨折的良好复位，同时可以早期开始功能锻炼，辅以植骨能有效防止关节面塌陷、促进骨折愈合。

【参考文献】
  ［1］ Isam A,Elisabeth B,GertUno L,et al.Wristbridging versus nonbridging external fixation for displaced distal radius fractures.A randomized assessorblind clinical trial of 38 patients followed for 1 year［J］.Acta Orthopaedica,2006,3:445-453.

［2］ 姜保国，龙奎元，张殿英，等.桡骨远端骨折的治疗策略［J］.中华创伤骨科杂志，2004,6:1118-1121.

［3］ Thomas WW,Mary BH，Dean WS.Functional outcome of unstable distal radius fractures:ORIF with a volar fixedangle tine plate versus external fixation［J］. J Hand Surgery,2005,2:289-299.

［4］ 张秋林，王秋根，纪 方，等.桡骨远端不稳定骨折的手术治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2004,6:1122-1126.

［5］ 荣国威，翟桂华，刘 沂，等.骨科内固定［M］.第3版，北京：人民卫生出版社，1995，1096.

［6］ 唐佩福,黄 鹏,崔 庚,等.掌侧锁定加压钢板治疗桡骨远端背侧不稳定性骨折［J］.中国矫形外科杂志,2006,16:1207-1209.

［7］ Leung F,Zhu L,Ho H,et al.Palmar plate fixation of AO type C2 fracture of distal radius using a locking compression platea biomechanical study in a cadaveric model［J］.J Hand Sur(Br),2003,28:263-266.

作者单位：解放军总医院骨科，北京市复兴路28号