前后路联合手术治疗下颈椎骨折脱位

【摘要】  ［目的］评价下颈椎骨折脱位前后路联合手术治疗的临床疗效。［方法］采用前后路联合手术治疗下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤36例， 随访12～21个月， 平均17个月，定期X线片观察损伤节段的稳定性和融合率， 以Frankle分级判定脊髓功能恢复情况。［结果］前后路联合手术治疗下颈椎骨折脱位固定节段稳定， 融合率100％， 脊髓减压充分。脊髓功能Frankle分级平均提高1.3级。［结论］前后路联合手术治疗下颈椎骨折脱位可使脊柱良好复位、牢固固定，脊髓减压充分， 有利于脊髓功能恢复。

【关键词】  颈椎； 损伤； 前路； 后路手术

 下颈椎骨折脱位则往往伴有不同程度的脊髓损伤。在此类病人的治疗中早期复位固定， 颈髓减压己形成共识。手术方式有不同的选择， 对部分下颈椎骨折脱位的患者单纯采用前路或后路手术均不能达到充分脊髓减压和恢复脊柱稳定的目的［1］。2002～2005年本院对下颈椎骨折脱位的患者进行了同期颈前后路联合手术， 效果良好。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    2002～2005年， 本院共收治下颈椎骨折脱位病人68例， 其中36例采用同期颈前后路联合手术治疗。  男29例， 女7例；  年龄22～56岁， 平均35岁。病变节段C4、5 4例，C5、6 20例，C6、7 12例。根据Allen分类， 屈曲暴力致伤28例， 仰伸压缩暴力致伤者8例。颈椎MRI示节段椎间盘破裂10例。  脊髓损伤按Frankle分级A级13例、  B级6例、C级10例、D级7例。

    1.2  术前处理

    首先对病人进行颅骨牵引， 牵引时间依脊髓损伤的程度而定。对于伤后8 h以内的患者应用甲基强的松龙冲击治疗。所有病人术前均拍摄颈椎正侧位X线片及CT检查、MRI检查(  图1)。

    图1  患者，男，39岁，图1a  入院后MRI检查证实颈髓损伤伴不全瘫，Frankle分级C级。图1b、1c  术后正侧位片示复位良好，术后15 d  Frankle分级D级

    1.3  手术方法

    局麻或气管插管全麻下先行颈后路手术，术式包括颈后路双开门椎管成形术或全椎板切除椎管扩大成形术或Gui氏手术。减压范围为C3、7椎板至小关节突关节内侧。  同时在牵引下用骨膜剥离器撬拨将交锁的上下关节突复位。  随后将患者改为仰卧位， 肩下垫枕保持颈部轻度后伸。颈丛麻醉或全麻下行前路手术。颈右侧斜切口或横切口进入并显露病变椎体前部。透视定位以后用颈椎椎体撑开器撑开椎间隙将椎间盘、骨折碎片及骨折严重的椎体切除， 将脱位的椎体复位， 复位满意后取自体髂骨植骨，钛板内固定。

    1.4  术后处理

    常规使用甘露醇和地塞米松3 d， 48 h后完全瘫痪患者在颈围保护下可半坐卧位， 不全瘫者在颈围保护下可坐起， 术后5～10 d做高压氧仓治疗。   

    2  结  果

    本组术后随访12～21个月， 平均17个月， 植骨均牢固融合， 平均融合时间4个月，无假关节形成， X线复查显示颈椎间隙高度、椎体序列恢复满意(图1)。28例脱位完全复位， 8例基本恢复， 脱位椎体复位率平均达到92％以上。1例出现喉上神经损伤、无食道损伤并发症， 1例发生低钠血症， 1例手术后6 d出现呼吸衰竭死亡。术后脊髓损伤按Frankel分级A级10例、  B级2例、C级5例、D级14例、  E级5例， (表1)，较术前明显改善。 表1  下颈椎骨折脱位脊髓损伤手术前后Frankle分级标准比

    3  讨  论

    3.1  本组病例同期颈前后路联合手术的优点

    (1)既解除了脊髓前方的致压物，又同时清除了后方的致压因素， 将交锁的上下关节突复位，扩大了椎管直径，增大了椎管容积，同时对部分病人可切开硬脊膜探查髓内病变， 清除髓内血肿及炎性物质，减轻对脊髓的损害，有利于脊髓功能恢复。另外在先完成颈后路手术后椎管的直径扩大，增加了前路手术的安全性。(2)复位率高、颈椎稳定性好，植骨融合率高。累及颈椎前中后柱的骨折脱位并广泛韧带结构断裂和关节突关节的交锁，单纯前路减压复位固定或后路复位固定均无法同时重建后结构及前柱的稳定性。颈椎前后路Ⅰ期联合手术，术后颈椎生理高度与曲度维持良好，满足术后颈椎即刻和长期稳定的要求，为顺利骨性愈合创造条件［3］。完成颈后路手术切除交锁的关节突后，前路手术切除破裂的椎间盘或椎体后使椎体的复位相当容易，复位率高。颈前后路同期手术时椎骨融合率高。已有资料表明，单纯前路植骨融合不愈合率为5%～20％，仅后路术后愈合率94％，而前后路联合植骨术后愈合率为100％。 (3)术后病人活动早。减少并发症，有利于早期康复。术后仅需颈托保护，无需长期卧床牵引或石膏外固定，便于护理，减少呼吸系统和泌尿系统并发症，提高生存率，对于气管切开的患者更加方便，有利于早期的功能锻炼和康复。

    3.2  同期前后路联合手术的适应证

    存在四肢瘫，同时存在颈椎前柱和后柱的损伤、  间盘损伤，椎体爆裂性骨折，骨折块或椎间盘破裂突入椎管，关节突交锁，发育性椎管狭窄伴骨折脱位。

    3.3  本手术禁忌证

    单纯后方结构受损，椎板、棘突、关节突、椎弓等骨折； 年龄较大，不能耐受手术。

    3.4  本手术的缺点

    手术Ⅰ期进行，创伤较大，对年龄及全身状况有一定要求，手术风险相对较大；  对术者技术要求较高，手术时间应尽量缩短。

    3.5  前后路I期联合手术体会及操作要点

    不论前入路还是后入路手术都有一定的难度和风险，前后路联合Ⅰ期手术更是一高难度、  高风险的复杂操作。  因而对术者提出更高的要求，要求术者熟练掌握颈椎前后路操作技术及钢板螺钉技术。对获得手术成功，减少术中术后并发症，作者有如下体会：(1)患者入院后即行颅骨牵引，牵引不但可制动，便于搬运，防止继发性脊髓损伤，而且有利于术前及术中复位；  (2)后路暴露过程中，先暴露损伤的邻近节段至椎板，再仔细暴露损伤节段；  (3)后路手术中椎板及关节突应去除广泛，以达到充分解除关节突交锁及脊髓压迫之目的［5］，但应保留侧块骨质的完整性，避免侧位松动；（4）前路手术中应避免持续牵拉食道，提高植骨及安装内固定的技术，避免内固定直接压迫或松动脱落损伤食道，发生食道瘘；（5）头部需始终保持中立位，或是轻度后仰位，避免因颈椎过伸检管容量减少而加重颈髓损伤。术中变换体位时应注意动作协调一致，保护好头颈部，防止脊髓再损伤；（6）行后路手术时对于<55岁的患者应采用双开门成形术，>55岁的患者为节约手术时间应采用椎板切除术；（7）对部分椎体前部和后部张力系统同时受损，椎体前后均存在不稳定的患者同时行后路Axis侧位钛板固定术，对于行后路Axis侧块钛板固定的患者在后路复位后为增加脊柱的融合率可同时行前路椎间盘切除植骨，不应用前路钛板；（8）前路手术时对于Ⅰ°脱位采用椎间盘切除植骨内固定，对于Ⅲ°脱位或椎体爆裂的患者采用椎体切除，切除脊髓前方的致压物，植入两面或三面皮质骨的自体髂骨，对于有条件的可采用钛网治疗替代髂骨植骨，然后钛板固定，可减少植骨块的滑脱，增加融合节段的稳定性；（9）手术时保护终板下骨的完整性，防止出现植骨后的塌陷和植骨的不融合；（10）同期颈前后路手术时作者不主张同时前路和后路内固定。

【参考文献】
  ［1］ Orndorff DG，Samartzis D，Whitehill R，et al.Traumatic fracture dislocation of C5 on C6 through a previously solid multilevel anterior cervical discectomy and fusion：a case report and review of the literature［J］.Spine J,2006，1：55-60．

［2］ 陈德玉，贾连顺，谭 军，等． 前后路联合手术固定治疗严重下颈椎骨折脱位［J］. 骨与关节损伤杂志，2002，2：97-99．

［3］ 陆建忠，唐守英，王贵青，等.Ⅰ期前后联合手术减压固定治疗严重下颈椎骨折脱位［J］．中国矫形外科杂志，2005，12 ： 955-956．

［4］ 马维虎，徐荣明，冯建翔，等． Ⅰ期前后联合手术减压内固定治疗严重下颈椎疾病［J］． 骨与关节损伤杂志，2003，7：433-435．

［5］ 张宏其，向伟能，陈 静，等.Ⅰ期前后路联合手术治疗严重下颈椎骨折脱位［J］．中国矫形外科杂志，2007，10：727-730.

作者单位：1．山东即墨市中医院; 2．山东省文登整骨医院； 3.山东即墨市兰村中心医院; 4．山东大学齐鲁医院， 济南； 5．泰山医学院, 泰安