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【摘要】 ［目的］探讨应用显微外科技术手术治疗陈旧性腱性锤状指的方法。［方法］ 对13例陈旧性腱性锤状指在放大3～4倍的手术显微镜下施术，显露伸指肌腱，用1枚直径1 mm克氏针固定远侧指间关节(DIP)于过伸10°～20°位, 保留肌腱的瘢痕组织，切断松弛的伸指肌腱，在无张力的情况下，用7/0无创缝合线将近端位于背侧与用远段重叠缝合，使近侧伸肌腱末端与末节指骨靠拢贴紧改建肌腱止点。术后用铝板保持DIP过伸、近侧指间关节（PIP）屈曲位，4周去除铝板，6周拔出克氏针，指导患者逐步进行功能锻炼。［结果］平均随访1年，按Dargan功能评定法：优８例，良４例，可1例，优良率92％。［结论］ 运用显微外科技术，组织辨别清晰，操作精细准确，创伤小，修复伸肌腱正常力学结构，重建DIP伸屈力量的平衡，是治疗陈旧性腱性锤状指的有效方法。
【关键词】 陈旧性； 腱损伤； 锤状指； 显微手术
锤状指畸形临床上较为常见。腱性锤状指在伸肌腱断裂或撕脱后, 由于伸屈力量失衡, 随着伤后时间的延长, 屈指畸形逐渐加重。远侧指间关节（DIP）背侧由于长期处于屈曲状, 撞击时容易引起疼痛，不但影响患者手的功能，也对外观有一定的影响，晚期治疗效果不佳［1］。从 1995年 8月 ～2006年 6月,作者采用显微外科技术手术治疗陈旧性腱性锤状指13例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组13例，其中男9例，女4例；左手3例，右手10例；食指3例，中指5例，环指3例，小指2例；年龄17～45岁，平均30岁；致伤原因：戳伤7例，绞伤3例，砸伤3例；全部为闭合性损伤，X线片证实无末节指骨基底部骨折，其中8例就诊前进行过保守治疗，5例未治疗；就诊时间：伤后4周～19个月，平均为12周；临床表现：DIP背侧肿胀，锤状指畸形明显，局部疼痛，活动不便，近侧指间关节 (PIP) 伴有不同程度的背伸，DIP屈曲25°～60°畸形，平均屈曲35°，DIP被动活动范围正常。
1.2 手术方法
采用指根部浸润阻滞麻醉、扎橡皮条止血，在放大3～4倍的手术显微镜下施术，注意无创操作。做DIP 背侧“ㄣ”形切口，游离皮瓣，保护真皮下血管网和支持韧带斜束纤维，可见伸指肌腱连续、松弛，有薄的瘢痕修复组织。在伸肌腱与中节指骨骨膜和远侧指间关节囊之间分离。充分游离伸指肌腱，用1根直径１ mm的克氏针贯穿DIP将其固定于过伸10°～20°位；保留瘢痕组织，根据伸肌腱松弛程度，在靠近伸肌腱止点约３～５ mm处切断，使其近端在无张力的情况下能达到止点远侧；将靠近伸肌腱止点远侧少量的末节指骨骨膜掀起，或在该部位骨皮质钻小孔；把伸肌腱近端位于背侧与远侧止点处的肌腱重叠，用7/0无创尼龙丝线做４～６针褥式缝合，使近侧伸肌腱末端与末节指骨创面靠拢贴紧，掀起的骨膜可与其缝合；直接缝合皮肤。
1.3 术后处理
用铝板置于掌侧固定PIP屈曲位、DIP随附术中克氏针固定的10°～20°过伸位。４周去除铝板外固定，６周拔出克氏针，指导患者逐步对DIP进行主动和被动功能锻炼，局部理疗。
2 结 果
1３例全部得到6个月～３年（平均１年）随访，无发生皮肤坏死，DIP活动改善，无明显肿胀、疼痛。疗效评价采用 Dargan功能评定法［2］标准，本组13例，其中优８例，良４例，可1例，优良率92％。
典型病例：患者，女，30岁，住院号1766，入院前1个月因滑倒右手中指戳地致锤状指畸形，局部疼痛，未作治疗。查体：右手中指锤状指畸形，DIP背侧轻度肿胀，不能主动伸指，被动伸指正常，X线片测量DIP屈曲45°。于1997年3月22日在指神经阻滞麻醉下行“右手中指DIP内固定、伸指肌腱修复术”，1 mm克氏针固定DIP过伸15°位，7/0无创尼龙丝线重叠缝合修复伸肌腱，术后铝板外固定4周，6周拔除克氏针，功能锻炼。15个月随访，功能恢复：DIP主动伸指0°屈指指尖过掌横纹，疗效评价：优(图1～6)。
图1 术前锤状指畸形 图2 术前X线片 图3 手术结束外观 图4 术后X线片 图5 术后主动伸指正常 图6 术后屈指过掌横纹
3 讨 论
陈旧性腱性损伤锤状指多为闭合损伤，常由戳伤引起，伸直或微屈的末节被动突然、强力屈曲［3］。如接球失误、滑倒时手指戳地等。伸指肌腱断端多不整齐，早期处理不当，因屈肌力量强大和伸肌腱力臂的减小，伸肌腱拉长，畸形可进一步加重；后期由于伸肌腱中央束的牵拉，引起PIP过伸畸形。对于年轻人，尤其职业要求手指灵活运动的人员（如会计），需要手术修复损伤肌腱、纠正畸形。作者认为，陈旧性腱性损伤锤状指治疗的关键是：
3.1 恢复伸肌腱正常的生物力学结构、恢复DIP伸屈力量平衡
陈旧性腱性锤状指存在薄的修复瘢痕、伸肌腱延长松弛、细小。保留疤痕组织，将松弛的伸肌腱切断后近端位于背侧重叠缝合，愈合后可以使强度危险区缩短，增加终腱中段的抗张力强度,保持肌力的有效传导；切断的近端肌腱末端与肌腱止点远侧的骨质愈合，改建肌腱止点，加强肌腱止点的附着，增加伸肌腱力臂，增加力学传导效应。
3.2 DIP过伸、PIP屈曲位固定，保持肌腱修复处的无张力状态
采用直径1 mm克氏针贯穿固定DIP于过伸10°～20°位，术后再用铝板外固定保护，并使PIP屈曲，固定牢固，保持修复肌腱处无张力状态，缝合肌腱断端不必依赖缝合线的强度，避免伸肌腱缝合处撕裂。即使手术后屈曲力量抵消部分过伸因素，也能达到0°，符合功能需要［4］。凡被动伸屈远侧指间关节受限、关节强直者, 术前应加强被动伸屈锻炼 , 使关节活动正常时方可施行手术［5］。
有报道利用微型锚钉治疗腱性锤状指，DIP不做内固定，术后石膏外固定4周，获得良好疗效，其中陈旧性仅2例［6］，且手术费用较高，有待于临床进一步观察研究。
3.3 运用显微外科技术操作
远端指背皮肤较薄，伸肌腱扁、薄，无腱鞘包括，与皮肤、中节指骨骨膜和DIP背侧关节囊囊关系密切，止点和甲根甲基质邻近。运用显微外科技术，在手术显微镜下施术，组织辨别清晰，创伤小，有助于保护毗邻结构，用7/0无创线缝合精细准确，有利于保护损伤伸肌腱的血运，减少缝合处的异物和对局部的刺激，防止皮肤坏死和术后粘连，效果更为理想。
3.4 正确进行康复功能锻炼
损伤肌腱的愈合是机体的自然修复过程，4周去除外固定，练习PIP活动，伸肌腱开始接受应力刺激，能够促进肌腱修复组织的纤维结构合理构建，一般6周愈合牢固，拔除克氏针，指导患者逐步进行主动和被动伸屈指间关节功能锻炼。避免活动过早或强力活动，防止畸形复发。适当的康复理疗和中药熏洗，有助于关节功能的恢复。
综上所述，运用显微外科操作技术，精细修复伸肌腱正常力学结构，重建DIP伸屈力量平衡，是手术治疗陈旧性腱性锤状指的有效方法。
【参考文献】
［1］ 姜 国，范存义．微型锚钉治疗陈旧性锤状指畸形的疗效分析［J］．中国矫形外科杂志，2007，4：251-253．
［2］ 陈履平，张诗兴，孙贤敏，等．陈旧性锤状指的显微解剖与治疗研究 ［J］．中华手外科杂志，1994,1：34-36．
［3］ 韦加宁 编著．韦加宁手外科手术图谱［M］．北京：人民卫生出版社，2003，186．
［4］ 刘跃会，尹绍猛，李英平．陈旧性锤状指畸形治疗体会［J］．中国骨伤，2003，5：198．
［5］ 申俊生，韩俊芳，谢立新．锤状指畸形手术治疗 23 例［J］．中国矫形外科杂志，2000，2：110．
［6］ 田 敏，李 坤．微型锚钉在治疗锤状指中的应用［J］．中国矫形外科杂志，2006，24：1096-1097．
作者单位：河南省汝阳县人民医院骨二科