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【摘要】 ［目的］探讨预防跟骨骨折早期手术并发症。［方法］跟骨关节内骨折36例(39足)，男30例，女6例；年龄21～53岁，平均35岁；根据Sanders分类：Ⅱ型12足，Ⅲ型23足，Ⅳ4足。采用切开复位，跟骨钢板内固定治疗。［结果］采用美国足踝关节外科医师协会(AOFAS)制定的评分量表，包括患者自填和医师检查共9个项目，优良率87.18％，效果满意。［结论］跟骨关节内骨折，只要严格选择手术适应证，把握合适的手术时机，提高手术技巧并加强围手术期处理可预防早期手术并发症。
【关键词】 跟骨骨折； 外科手术； 早期并发症
自2003年7月～2007年7月，本科手术治疗跟骨骨折36例(39足)，取得了满意疗效。本文旨在对预防术后并发症提出初步体会如下。
1 临床资料
本组36例(39足)，男30例，女6例；年龄21～53岁，平均35岁；左足15例，右足18例，双足3例；致伤原因：高处坠落伤30例，车祸伤6例；合并轻度腰椎骨折5例；骨折类型根据Sanders CT分类［1］ Ⅱ型12足、Ⅲ型23足、Ⅳ型4足。
2 手术方法
患者取侧卧位，双侧跟骨骨折取俯卧位。硬膜外麻醉或腰麻，止血带下手术。采用外侧“L”形切口，向前至第5跖骨基底部近侧1 cm处。全层切开皮肤，皮下组织至跟骨骨膜，锐性骨膜下剥离，注意保护腓肠神经及腓骨长短肌腱。用3枚细克氏针从皮瓣下分别钻入腓骨，距骨和骰骨后向上弯曲以扩大显露，避免拉钩反复刺激影响皮缘血运。显露距下关节及跟骰关节，用骨撬撬拔塌陷的距下关节面，同时内外侧挤压跟骨，恢复其宽度、高度，C型臂X线机透视观察Bohler、Gissane角，如透视位置满意后，用克氏针临时固定骨折块以维持复位。如遗留大的骨质缺损区，植入自体髂骨，但大部分不需植骨。选择钛合金跟骨钢板塑形后固定于外侧壁，无张力缝合伤口，放引流片。对SandersⅡ型不用石膏托外固定。Sanders Ⅲ、Ⅳ型以石膏托外固定。术后常规应用抗生素5～7 d及脱水剂消肿。2周后拆线，4周后去石膏功能锻炼，6～10周后部分负重，12周后逐渐负重行走。
3 结 果
本组36例均获得随访，随访时间8～24个月，平均13个月，术后切口愈合不良5足，皮肤小范围坏死至窦道形成1足，经换药后治愈。钢板外露1足，经换药及皮瓣转移后治愈，晚期距下关节炎2足，采用美国足踝关节协会(AOFAS)制定评分量表( ankle hind foot scale，AOFAS)，包括患者自填和医师检查共9个项目，满分100分。90～100分为优；75～89分为良；50～74分为可；<50分为差的疗效评估标准［2］。本组优18足，良16足，可5足，差0足。优良率87.18％。
4 典型病例
患者，男，40岁，因左足跟部高处坠落伤于2006年1月15日入院，疼痛剧烈，不能站立。查体：左足跟部肿胀，足底扁平，压痛。CR示跟骨粉碎性骨折。伤后第2 d行左跟骨骨折切开复位，钛合金跟骨钢板克氏针内固定术，手术顺利，术后抗炎消肿等药物治疗。术后发生皮缘坏死，钢板外露，经换药及皮瓣转移后治愈。术后随访1年，患足功能良好（图1～4）。
5 讨 论
跟骨骨折多由高处坠落引起，粉碎性骨折，常累及距下关节面，传统治疗致残率高达30％［3］。本组病例均采用手术治疗，按关节内骨折处理原则进行解剖复位，坚强固定，早期功能锻炼，并按骨折严重程度术后采用石膏托外固定或不固定。加强术前准备和术后处理，从而减少了并发症，提高了手术的优良率。在治疗过程中作者注意到若不注意以下几个方面，往往使手术并发症增多。如病人受伤时间短，患肢肿胀轻无张力性水泡，而又无手术禁忌证，宜行急症手术，图1、2 术前正侧位CR片
图3、4 术后侧轴位CR片
本组有16足行急症手术，术后伤口愈合率高，并发症少。有2足伤后第2 、3 d手术，术后并发皮缘坏死致窦道形成1足，钢板外露1足，虽然治愈，但增加了住院时间及住院费用。所以对伤后肿胀明显，术前应用脱水剂，待肿胀消退后再手术治疗。手术切口用外侧“L”形切口，转弯处避免成锐角，皮肤切开后不用电刀。在这之前，作者切开皮肤后用电刀切开及止血，造成皮缘坏死及切口不愈的机率比现在直接手术刀切开的高。小的出血点经钳夹止血，避免夹持过多的软组织。术后应在无张力的情况下缝合切口，常规放置引流片，避免血肿形成。术后给予甘露醇及七叶皂苷钠消肿。对术后渗血渗液较多的前3 d每天换药2次，减少对切口的浸泡。保持切口干燥。本组有3足拔引流条后，在放置引流条处渗液较多且持续多日，最多达9 d，经加强换药及烤灯照射治愈。距下关节炎是跟骨骨折术后晚期常见的并发症。本组有2足Sanders Ⅳ型患者，因距下关节粉碎性严重，术中复位欠佳，晚期出现距下关节炎，1足经保守治疗症状缓解，1足经距下关节融合后症状缓解，因此在术中尽量恢复跟骨距下关节面的平整，常规在C型臂X线机透视下复位距下关节面并整复Bohler、Gissane角，满意后再固定。
总之，对跟骨关节内骨折手术治疗，只要严格选择手术适应证，把握合适的手术对机，提高手术技巧并加强围手术期处理就能减少并发症，提高手术疗效。
【参考文献】
［1］ 张世民，李海丰，黄轶刚主编．骨折分类与功能评定［M］．北京：人民军医出版社，2008．
［2］ 俞光荣，跟骨骨折的手术治疗［J］.国外医学骨科学分册，2001,4：226-229．
作者单位：山东省枣庄市矿业集团公司滕南医院骨科