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【摘要】 ［目的］研究腰椎疾病所致的足下垂患者，手术后运动功能的恢复情况和影响因素以及生活质量的变化。［方法］ 回顾分析42例腰椎疾病合并有足下垂的患者，病程平均23.6个月（5 d～26个月），随访1.5年（1～3.4年）。患者病因、病史、年龄、性别、胫前肌肌力、腿部疼痛情况、恢复时间的随访分别在术前，术后1个月、3个月、6个月、1年、1.5年、2年进行，以后每年一次。生活质量量表SF-36在术前、术后1个月及12个月进行。并且分析其与手术效果的关系。［结果］按患足背伸肌力较术前恢复程度评定，手术后足下垂恢复达优级者18例；良8例；中7例；差9例。术后62.0%患者胫前肌力有所恢复。除疼痛指数明显升高外，术后1个月SF-36评分有所下降，术后12个月的评分较术前无明显变化。术前肌力、病程、年龄是手术的治疗效果及预后相关因素。［结论］手术对腰椎疾病所致的足下垂疗效确切，其中术前肌力高、病程短、年龄小的患者恢复更好。但手术对患者生活质量无明显影响。
【关键词】 足下垂； 腰椎； 手术； 治疗
腰椎退变是引起足下垂的病因之一，但其手术效果的研究很少，且对影响其预后的多种因素尚无同一结论，并且以往的报道缺乏患者生活质量的评估。作者对腰椎退行性疾病所致的足下垂患者手术后运动功能的恢复情况和影响因素做了回顾性研究，同时应用SF-36评估手术前后患者的生活质量变化，现报道如下。
1 对象及方法
回顾本科自2003年4月～2006年10月42例腰椎退行性疾病合并有足下垂的患者，其中男22例，女20例；年龄平均42岁（16～68岁）；病程平均23.6个月（5 d～26个月）；随访平均1.5年（1～3.4年）；右侧足下垂22例，左侧16例，双侧4例。
根据Medical Research Council Scale(MRC)［1］标准，应用徒手肌力检查（manual muscle test,MMT）来判定胫前肌肌力。5级：指对抗较大阻力和重力时可背伸、内翻达全踝关节活动度；4级：指对抗中度阻力和重力时可背伸、内翻达全踝关节活动度；3级：为对抗重力时患者可背伸、内翻达全踝关节活动度；2级：指在减重时可背伸、内翻达全关节范围；1级：指胫前肌有一定程度收缩，但不能带动关节活动；0级：指没有肌肉收缩。肌力＜3级视为异常，因为肌力≥3级是患者坐位时可以主动背伸踝关节，功能障碍不显著，＜3级的患者穿拖鞋时有行走障碍。存在双侧肌力降低者，以严重一侧为准。
腰椎间盘突出症者21例，椎管狭窄者18例，退行性脊柱滑脱2例，峡部不连性腰椎滑脱1例。手术方式包括腰椎全椎板减压髓核摘除术10例，双侧椎板开窗术3例，椎弓根内固定加侧后方植骨融合术3例，椎弓根内固定加椎间融合2例。术前胫前肌肌力0～1级者18人，2～3级者24人。其中5人无下肢疼痛，12例存在神经根性疼痛症状，6例有马尾综合征。同时存在根性症状和马尾综合征者归为后一组。单节段累及者14例，2个及2个节段以上累及者6例。
术后患者平均住院16 d(10～37 d)，MMT及SF-36(Short-Form)调查问卷分别在术后2周、1个月、3个月、6个月、1年、1.5年、2年进行，以后每年1次。如果患者在2年的随访中肌力完全恢复，则不再继续随访。术后胫前肌肌力恢复效果分为优、良、中、差四级，优：肌力达4～5级；良：达3级；中：肌力有恢复但仍小于3级；差：术前术后无变化。SF-36调查问卷为国际广泛使用的生活质量评估量表，包括身体健康和精神健康，其中身体健康(PCS)又包括：日常生活相关体能因素(PF)、职业相关体能因素(RP)、疼痛评分(BP)、一般健康情况(GH），精神健康(MCS)包括：精力评分(VT)、社会交往能力评分(SF)、职业相关精神因素(RE)、精神健康(MH)评分。
统计学分析：应用Mann-Whithey 检验评估肌力恢复的差别。包括：诊断，累及节段，神经累及情况，性别，术前肌力情况，腿痛情况。应用Paired t检验评估手术前后SF-36的变化。应用Kruskal-Wallis检验不同术前病程及年龄对肌力恢复有无差别。
2 结果
手术后足下垂恢复达优级者18例(42.9%)；良8例(19.0%)；中7例(17.0%)；差9例(21.0%)。术后胫前肌力恢复优良率为62.0%。肌力恢复达5级者11例(26.2%)，其中4例术前肌力为0～1级。相关因素与手术效果关系(表1)。
SF-36评分(术后1个月)，除疼痛状况评分明显好转外，其他指标均有所下降，且有统计意义。术后1年SF-36较术前无显著变化，较术后1个月好转，其中疼痛状况与术后1个月无显著变化(见表2)。
3 讨论
足下垂是支配足背伸肌的神经受损的结果，通常认为其由L4和L5神经根支配，且L4起主要作用，即L4神经根受损为足下垂的病因［2］。但已有文献报道单纯L5神经根受压即可造成足下垂［3］；也有人认为其他神经根病变可引起足下垂，如L5／S1。本组28例病变位于L4、5，12例为L4、5、L5S1同时受累，2例为L5S1间盘突出。作者的研究认为胫前肌主要由L4及L5支配，可能因个体差异，而起主要作用的神经根不同。表1 相关因素与手术效果关系相关因素病例数优秀良好一般差P(Mann-whitney U test)腰椎间盘突出 作者观察大部分患者恢复从术后即开始，在术后4个月恢复较快，18例优级中有11例在4个月内恢复，其余在18个月内恢复，这与Jonsson 和Stromqvist的研究结果基本一致。Hiroyuki Aono［3］报道完全恢复最早发生在6个星期，最长2年。作者预期术后18个月内患者还有希望进一步恢复。
本研究应用了国际上常用的SF-36量表作为生活质量的评估，术后1个月评分，身体健康和精神健康两方面均下降，且有统计学意义，这可能与患者处于围手术期，很多还在住院，基本无社交活动也不会工作，特别中国传统病人卧床时期比较长，因此会感觉到生活质量下降。尽管如此，在1个月时，疼痛状况已明显好转，说明手术对疼痛的疗效早而且确切。此外，与作者的预期不同，尽管疼痛评分延续了术后1个月的趋势，较术前好转，但术后1年的其他指标与术前评分无明显好转，似乎意味着手术并未使患者的生活质量有所提高，分析其原因可能有：首先，如发生肌力短期内严重下降，或马尾综合征，一般会在极短期内(1～2 d)手术，患者尚未感觉到生活质量的变化，而且SF-36对短期变化的敏感性尚有局限［4］。其次，长期慢性患者，一般疼痛不剧烈，伴随症状少，而且足下垂一般在穿拖鞋时才会有障碍，对整体生活质量影响不大。再有，美国食品药品管理局(FDA)最近的研究表明SF-36评分不下降即可以认为是临床有效［5］。因此，虽然手术后长期的SF-36评分无显著变化，但并不能质疑手术的疗效。
由于临床研究条件的限制，未设立对照组，但腰椎病变引起的足下垂自然恢复的可能性很少，是手术指征之一，且有大量的文献支持手术治疗［6～8］。本研究样本较少，尚需大样本进一步研究以证实结论。
【参考文献】
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作者单位：天津市人民医院脊柱外科，天津