关节镜下与开放手术联合治疗复发性髌骨脱位

【摘要】  ［目的］探讨关节镜下与开放手术联合治疗复发性髌骨脱位的效果。［方法］ 对26例患者，在关节镜下探查，软骨修整、钻孔，游离体摘除及外侧支持带松解，然后行开放性的内侧支持带紧缩，胫骨结节内下移抬高术。术后随访12～43个月，平均27个月。［结果］26例患者脱位均未复发，Q角术前18.3°±4.5°，术后10.4°±1.5°（P＜0.01），IKDC膝关节功能主观评分术前48.3±5.2分，术后93.2±3.1分（P＜0.01），Lysholm膝关节功能综合评分术前50.8±6.9分，术后94.1±3.8分（P＜0.01）。［结论］此手术方法具有创伤小、恢复快、复发率低、效果可靠等优点。

【关键词】  关节镜下； 开放性； 复发性髌骨脱位

复发性髌骨脱位临床上较为常见，尚无有效的保守治疗方法，多数学者主张积极手术治疗，否则，不能避免关节软骨的进一步损伤。作者采用关节镜下探查，软骨修整、钻孔，游离体摘除及外侧支持带松解术，然后开放性的内侧支持带紧缩，胫骨结节内下移抬高术联合治疗复发性髌骨脱位，取得良好效果。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    2003年1月～2007年12月，治疗26例患者，女20例，男6例；左膝14例，右膝12例；年龄17～20岁，平均18.3岁；脱位次数2～5次，所有病例均得到长期随访。术前检查：26例患者恐惧试验、髌骨倾斜试验均阳性，Q角：14°～28°，平均18.3°±4.5°，屈膝30°位拍膝关节正侧位及髌骨轴位片，测量Blumensaat线(股骨髁间窝位线)和Insall指数［1］(髌腱长度与髌骨长度之比)判断髌骨高低及倾斜。关节松弛度：  I度2例，II度14例，Ⅲ度10例。

    1.2  手术方法

    采用腰麻或硬膜外麻醉。首先，在关节镜下通过常规前内、前外侧入路探查膝关节，术中发现半月板损伤9例，其中外侧6例，内侧3例，予以修整，髌股关节软骨损伤26例，行软骨修整钻孔术处理。

    1.2.1  外侧支持带松解

    通过前外入口入器械及外上入口进镜子，观察髌骨的轨迹，并行外侧支持带松解。松解范围：股外侧肌远侧1／3至胫骨结节的支持带，松解至皮下，在台上作髌骨倾斜，使髌骨的轴线至少超过水平线70°。

    1.2.2  胫骨结节内下移抬高

    从胫骨结节远端3 cm至髌骨内侧缘中下作一切口，显露胫骨结节、髌腱、内侧中下部支持带，用摆锯作纵向截骨长度约6 cm，保留骨块远端的骨膜。在术中用量角器测量Q角，内移骨块，矫整Q角至正常。一般内移1～1.5 cm，高位髌骨下移的距离等于根据术前X线片测得的毫米数，下移0.5～0.8 cm。在固定截骨块的胫骨处用3.5 mm钻头打三个眼，以促进截骨块与胫骨的愈合，用2枚克氏针临时固定骨块，屈膝关节观察髌骨的轨迹。另外，屈膝必须过90°，以便防止形成低位髌骨及利于术后康复，最后用2枚拉力钉进行固定，通过截骨块的厚度(0.8～0.9 cm)，抬高髌骨。

    1.2.3  内侧支持带紧缩

    切开内侧中下部支持带，用小拉钩将皮肤纵向拉起用组织剪剪开中上部分支持带，将其折叠缝合，用手将髌骨向外推，此时髌骨内侧很紧，髌骨略向外移动后很快又回原位，说明紧缩合适。

    1.3  术后康复

    术后膝关节伸直位固定4周，5日练习股四头肌收缩，不做直抬腿动作；2周后在医生的保护下，练习膝关节屈曲；4周后换用软膝护具固定4～8周，加强下肢主动肌练习；术后8周关节屈伸达正常。

    1.4  术后随访

    术后通过临床检查，影像学检查，IKDC(国际膝关节评分委员会)膝关节功能主观评分，Lysholm膝关节功能综合评分，将所得数据进行配对t检验。

    2  结果

    术后患者随访12～43个月，平均27个月，所有病例未发生再脱位，恐惧试验、髌骨倾斜试验均阴性；Q角术前18.3°±4.5°，术后10.4°±1.5°  (P<0.01)；IKDC膝关节功能主观评分术前48.3±5.2分，术后93.2±3.1分(P<0.01)；Lysholm膝关节功能综合评分术前50.8±6.9分，术后94.1±3.8分(P<0.01)。

    3  讨论

    髌骨脱位的因素较多，综合文献有以下发育异常者易导致髌骨脱位［2］：(1)髌骨形状异常；(2)股骨外髁低平；(3)髂胫束的挛缩；(4)内侧支持带松弛，外侧支持带挛缩；(5)Q角增大；(6)膝内、外翻畸形；(7)高位髌骨。髌骨脱位的患者存在Q角的增大、高位髌骨等病理基础，而外伤只是诱因。当发生初次脱位后，未经治疗髌骨长期处于向外移位的病理状态下，继而发生内侧关节囊的松弛和外侧支持带挛缩。作者认为在复发性髌骨脱位的因素中，Q角的增大和高位髌骨是最主要的病理基础，而内侧支持带松弛和外侧支持带挛缩是在前者因素下，髌骨初次脱位后长期处于向外脱位的趋势下所造成的。

    复发性髌骨脱位的手术目的在于系统地纠正所有存在的异常，防止脱位复发和髌骰关节软骨进一步损伤。  目前，治疗复发性髌骨脱位的手术方法比较多，但尚无一种手术方式普遍成功地用于矫正髌骨脱位。髌骨脱位的手术方式主要分为伸膝装置近端重排术，髌骨支持带调整术，髌韧带止点移位术。而作者针对主要的预后因素：Q角增大及高位髌骨，采用联合术式进行髌骨脱位的矫正。内侧支持带的紧缩和外侧支持带的松解只纠正髌骨内外侧软组织平衡，而下肢的力线和Q角均未发生改变。单独采用此种术式，髌骨稳定性满意率在30%，而且复发率很高，很少单独采用［3］。

    赵金忠认为Q角的增大是髌骨脱位的主要原因［4］，当Q角大于15°，股四头肌收缩时产生使髌骨向外移位的力量，并且随着Q角的增大，该分力逐渐增大，髌骨稳定性越差。通过胫骨结节的内移来纠正Q角，多采用Hauser法和Elmslitrillat法，但此法由于髌韧带止点内移，造成髌股关节内压力增高，晚期骨关节炎发生率高。作者将胫骨结节内移的同时抬高，  以减轻髌股关节的压力，内移的距离根据术前、术中测量Q角情况，要纠正到10°～15°之间。如内移太多将会导致内侧撞击，  以后造成软骨损伤；内移太少会残留不稳定。作者在术中作完移位后，观察髌骨的轨迹，看是否有撞击及向外脱位的趋势，以便及时纠正。髌骨在屈膝30°时，便于滑车相吻合，在此位置最稳定，而髌骨位置高，进入滑车就被延迟，髌骨极不稳定。Insall和Ficat认为，高位髌骨是髌骨复发性脱位最重要的发病因素［5］，在本组病例中，高位髌骨占100%。文献中很少报道高位髌骨在此疾病中的作用，因此，许多作者只作胫骨结节的内移抬高，而不作下移，认为下移会造成低位髌骨，增加髌股关节的压力。而术前若精确的计算出下移的距离就不会出现以上情况。作者在术前屈膝30°位X线片上，测量Insall指数及blumensaat线，如Insall指数大于1.2，髌骨下极位于blumensaat线上诊断为高位髌骨。有的学者采用Caton-Deschamps指数(胫骨平台到髌骨下缘的距离和髌骨关节面长度之比)，如指数大于或等于1.2则为高位髌骨［6］。而下移的距离根据髌骨长度重建约1.2 Insall指数计算出［7］。以上方法只适于胫骨结节骨骺闭合的患者。对于股骨滑车发育不良的问题，Albee提出滑车的抬高形成术及Dejury所作滑车加深术，手术复杂，创伤大，髌骨与滑车关节面的适应性明显下降，近年报道罕见。

    随着关节镜技术的发展，关节镜在此疾病中有以下优点：（1）可作髌股关节软骨损伤的诊断及治疗，本组病例中软骨损伤高达100%，损伤区域在髌骨的内下方，股骨外髁损伤程度Ⅲ～Ⅳ级，镜下可行游离体摘除，软骨修整，钻孔术。（2）可行半月板及韧带损伤的诊断及治疗，本组病例半月板损伤9例，占3.5%，交叉韧带未见损伤。（3）观察髌骨的轨迹。（4）镜下可微创精确的行外侧支持带松解。许多作者在镜下行内侧关节囊的紧缩，Schneider和Danday认为与开放手术等效［3］，但作者认为，镜下关节囊紧缩程度不易控制，过松过紧都会影响疗效，再者，关节囊紧缩的牢固程度值得考虑，因为缝线的强度及组织的愈合方式随时间的推移会不会减弱，缺乏长期的对照研究。作者在行内侧关节囊紧缩术时，切口并不太大，关节囊上部分在皮下就能完成，重叠缝合后，十分牢固。

    总之，治疗髌骨脱位时，为了得到良好的治疗效果应注意以下几点：（1）确诊后应尽早手术，以避免软骨的进一步损伤；（2）术前对影像正确评估，矫正有症状的解剖学异常；（3）手术的微创化、精细化、个性化；（4）良好的康复训练。

【参考文献】
  ［1］ 卢世璧，主译.坎贝尔骨科手术学［M］.第9版，济南：山东科学技术出版社，2001，1311.

［2］ 曲绵域.实用运动医学［M］.第2版，北京：北京大学医学出版社，2001，749.

［3］ 王长军，胡跃林，林共周.复发性髌骨脱位手术治疗现状［J］.中国运动医学杂志，2003，22：283-285.

［4］ 赵金忠，何耀华，王建华.关节镜下髌骨支持带调整术联合Fulkerson截骨治疗复发性髌骨脱位［J］.中华骨科杂志，2005，25：330.

［5］ 裴福兴.髌股关节疾病的诊断与治疗［M］.第4版，北京：人民卫生出版社，2006，185.

［6］ 刘亚波，吴新宝，黄雷，主译.骨科运动医学的最新观点与争论［M］.第1版，北京：北京医科大学出版社，2002，183-184.

［7］ 卢世璧，主译.坎贝尔骨科手术学［M］.第9版，济南：山东科学技术出版社，2001，1315.

作者单位：青海大学附属医院骨科，西宁