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【摘要】 ［目的］评价股骨近端解剖型锁定钢板治疗股骨近端粉碎性骨折的疗效。［方法］26例患者分别采用股骨近端解剖型锁定钢板内固定，术后第2 d开始行CPM机被动活动髋关节及膝关节的功能锻炼和直腿抬高及屈伸踝关节的主动锻炼。［结果］术后随访22例，随访时间12～18个月的随访，平均13.5个月，20例骨折骨性愈合，占90.91%，无断钉、脱钉、钢板松动、断板及髋内翻、关节僵直等并发症出现。［结论］股骨近端解剖型锁定钢板对股骨近端粉碎性骨折具有内固定坚强，允许早期活动，减少关节僵直，有利于骨折愈合等优点，是治疗此类病人较好的一种内固定方法。
【关键词】 锁定钢板； 股骨近端骨折； 内固定术
1 临床资料与方法
2004年4月～2007年10月本院采用股骨近端解剖型锁定钢板治疗股骨近端粉碎性骨折26例，其中老年人19例，年龄65～86岁，平均72岁；年轻人7例，年龄21～47岁，平均35岁。
1.1 一般资料
本组26例，男11例，女15例；年龄21～86岁，平均52岁；摔伤15例，交通事故伤5例，高处坠落3例，砸伤3例，均为新鲜骨折；25例为闭合性损伤，其中1例开放性骨折处皮肤软组织中度挫伤。
1.2 骨折的部位和类型
所有患者术前CR片均显示股骨近端不同程度的粉碎性骨折。
股骨粗隆下骨折7例，Seinsheimer［1］分型ⅡA型2例；ⅢA型2例，其中1例合并股骨颈骨折为GardenⅡ型；ⅢB型2例；Ⅳ型1例，粗隆间骨折19例，Evans［2］分型Ⅰ型14例、Ⅱ型5例。
1.3手术方法
手术在硬膜外联合麻醉下或全麻下进行。患者取仰卧位，先在C型臂X线机透视下行骨折复位，满意后，常规消毒铺巾。对于股骨近端粉碎性骨折，取大粗隆以远沿股骨干的纵行稍偏后的切口长约3～5 cm，逐层切开皮肤、皮下组织，将股外侧肌大粗隆附着点处的肌腱断开（手术结束后再缝合上），将股外侧肌向前牵开，暴露大粗隆下2～3 cm，对于伴有大粗隆骨折的可先将骨折块复位，在不影响锁定钢板近端植入锁钉的情况下先给于大粗隆固定，尽量保留骨折块骨膜的完整性；用骨膜剥离器从近端切口的骨膜外作钝性分离形成骨膜外软组织隧道，将预先选好的股骨近端解剖型锁定接骨板由近端切口通过隧道推向远端，置于贴近股骨干外侧骨面的合适位置。在远端做一纵形切口，长约3个板孔长备用。先在接骨板的近端用LCP钻头导向器钻入股骨颈中一克氏针暂时 固定钢板，C型臂X线机透视确定克斯针位置合适后，于接骨板的近端旋入股骨颈中自动带锁螺丝钉2个，远端由上述这备用切口旋入带锁螺钉3个 ，再取下克斯针，向股骨颈中旋入一自动带锁螺钉（图1、2）。根据骨折的情况，在接骨板上下方也可用皮质骨螺钉加强固定，游离骨折块如复位不理想，也可通过皮肤软组织小切口用拉力螺钉更好的复位固定。最后接骨板隧道内 放置负压引流管，常规关闭刀口，术后48 h内拔出引流管，第2 d开始行患肢CPM机被动的髋关节及膝关节功能锻炼和直腿抬高及屈伸踝关节的主动锻炼，锻炼强度逐渐加强，根据骨折的程度及结合CR片决定患者扶捌下床行走的时间，一般在伤后8～12周，骨折线模糊后方扶拐下床行走 。
图1 粗隆下粉碎性骨折合并股骨颈骨折术前CR片 图2 粗隆下粉碎性骨折合并股骨颈骨折术后CR片
2 结 果
随访22例，随访时间12～18个月，平均13.5个月。骨折愈合良好20例，占90.91%， 2例骨折处骨折线未完全消失，均为老年女性患者，骨质疏松严重；无刀口感染，无髋内翻、关节僵直、断钉、脱钉、钢板松动、断板等并发症的出现。
3 讨 论
股骨近端骨折内固定的方法较多，如动力髋、动力髁、r钉、角钢板等均取得较满意疗效。但有报道［3］这些内固定对股骨近端粉碎性骨折术中复位均较困难。解剖型非锁定钢板，可多点固定，术中可得到较好的复位效果，但螺钉在钢板内有一定的活动范围，起不到支撑作用，术后早期复位效果尚可，但持久性较差，容易发生髋内翻［4］。而解剖型锁定钢板，对此类骨折有其独特的优越性：
（1) 钢板的螺钉通过锁定孔与骨骼固定，呈不同角度，锁定在一起后形成了一个牢固的整体，即可维持肢体的长度，又可控制旋转与轴向对位，避免螺丝钉的松动及Ⅰ、Ⅱ期的骨折复位的丢失，提供了早期功能锻炼的良好条件［5］。
（2) 不剥离骨膜，接骨板和骨干表面只是依靠点状接触固定，带锁定头的螺钉被牢固地锁扣于接骨板上，在骨面上不会产生额外的压力，降低了接骨板对骨膜的压迫性损伤，以最大限度的保护骨膜的完整性，有利于骨折的愈合。
（3）对接骨板无需进行精确折弯，可单侧皮质骨固定。
（4）接骨板具有成角稳定性，固定牢固，允许早期关节活动，减少了关节僵直并发症的发生率。
（5) 螺丝钉锁定后，遏制了螺丝钉的滑移退出，降低了骨折内固定最常见的并发症-螺丝钉脱出的发生率。
4 手术技巧及体会
近端刀口从大粗隆尖沿股骨纵轴以远的纵行切口长约3～5 cm，刀口稍偏后，将股外侧肌从大粗隆附着处断开向前牵拉，不劈开股外侧肌，出血少；因股骨颈有前倾角，这样稍偏后的刀口放置钢板避免偏前有一定的作用，这样向股骨颈中打钉的准确率更多些;暴露出大粗隆下2～3 cm，对各骨折块的骨膜应尽量保留其完整性。为防止术后髋内翻的出现，可将“桥接”的游离骨折块通过皮肤小切口用拉力螺钉或钢丝捆扎固定，以恢复骨折断端内外侧骨皮质的完整性，降低髋内翻的发生率；本组病人皆未植骨，此种内固定有报告［6］不需要植骨，随访证实骨折愈合良好。为避免接骨板远端插入肌肉中，第一局部解剖要熟悉；第二术中要充分利用C型臂X线机进行透视鉴视。
总之，此种内固定方式由于采用了Mippo技术，缩短了手术切口，减少了骨折部软组织的剥离，未有感染的发生，提高了骨折的愈合率，加上早期的CPM机被动锻炼和直腿抬高及屈伸踝关节的主动锻炼，未出现髋内翻、关节僵直、断钉、脱钉、钢板松动、断板等并发症，是治疗此类病人较好的一种内固定方法。
【参考文献】
［1］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，主编.实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社，2006，2，719-720.
［2］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，主编.实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社,2006，2，709.
［3］ 肖耀广.股骨近端解剖钢板内固定术后髋内翻原因分析［J］.中国矫形外科杂志,2006,8:633.
［4］ Lill H,Hepp P,Rose T,et al.The angle stable Locking proximal humerus plate for proximal humeral fractunes using a small anterior lateral deltoid splitting approach techninque and first results［J］.Zentralbl Chir,2004,1:43-48.
［5］ 袁天祥,马宝通,王宝成,等.股骨远端、胫骨远端骨折Liss 手术相关因素分析［J］.中华骨科杂志,2006,4:246.
作者单位：山东省泰安市中心医院骨科