腰椎滑脱伴邻近节段退变的诊疗分析

【摘要】  ［目的］探讨腰椎滑脱伴邻近节段退变诊断、治疗效果及其临床意义。［方法］自2000年10月～2005年10月，对16例腰椎滑脱伴邻近节段退变患者行切开复位内固定术，采用Prolo腰椎功能评定评估腰椎术后功能，影像学评估椎体滑脱复位程度、椎间隙高度、固定节段前凸的恢复、融合器位置、植骨融合情况及内固定物有无松动等，对X线片结果可疑病例，追加CT检查。［结果］本组14病例获得随访，平均随访时间28个月（16～53个月）；术后3个月Prolo评分结果：7分3例，8分7例，9分2例，4分2例，优良率为85.7%；末次Prolo评分结果：7分4例，8分6例，9分4例，优良率为100%；术后6个月有8例达到骨融合标准，占66.7%，术后12个月有13例达到骨性融合标准，占92.9%；1例椎间融合可疑，患者没有临床症状和体征。术后1周复查X线片显示：完全复位10例，占71.4%，4例复位＞50%，术后12个月及末次随访复查没有出现复位丢失。术前、术后3个月及末次随访腰椎前凸角分别为26.64°、33.29°、32.36°；术前、术后6个月及末次随访固定节段前凸角分别为15.64°、28.29°、32.36°；椎间隙高度术前、术后分别为6.54 mm、9.62 mm,术前与术后相比有统计学意义（P＜0.05）。所有患者没有出现伤口感染、神经损伤等并发症，无内固定物断裂、松动；没有出现椎间融合器位置不良、塌陷、移位等并发症。［结论］腰椎滑脱伴邻近节段退变发病率和治疗具有自身的临床特点；采用双节段或三节段固定、融合近、中期临床效果优良，是一种有效、安全的方法。

【关键词】  腰椎滑脱； 腰椎融合术； 邻近节段退变

zhou@vip.163.com Diagnosis and treatment of adjacent segment degeneration following spondylolithesis∥LIU Tao, LI Changqing, ZHOU Yue,et al. Department of  Orthopedics, Xinqiao Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400037, China

    Abstract：［Objective］To investigate the diagnostic methods and clinical effects of the management of spondylolithesis with adjacent segment degeneration.［Method］Between October 2000 and October 2005, 16 consecutive patients (3 males and 13 females)  aging  42 to 76 years (mean 59.1 years) received instrumented lumbar interbody fusion procedure using traditional posterior approaches for spondylolithesis with adjacent segment degeneration. Lumbar functions were assessed using Prolo system. Preoperative and followup lateral lumbar radiographs were studied for reduction of spondylolithesis, disc heights, lumbar lordosis, fusion rates and complications. ［Result］Fourteen patients  were followed up, with an average duration of 28 (16–53) months. Clinical outcomes in terms of Prolo system was 7 points in 3 patients, 8 in 7 patients, 9 in 2 patients, and 4 in 2 patients at 3 months after operation with 85.7% being graded as good or excellent. Seven points in 4 patients, 8 in 6 patients, and 9 in 4 patients at last followup(graded as 100% good or excellent). Fusion rate was 66.7%( 8/14)at 6 months and 92.9% (13/14)at 12 months after operation. Ten patients(71.4%) fully recovered from spondylolithesis,4 had partial reduction, and their reduction status was unchanged  according to plain radiographs at 12 months and last followup. The operative wound healed without complications in all patients. The mean Lordosis was 26.64°±6.67°,33.29°±3.39°and 32.71°±2.80°before and at 3month,or last followup after operation. The mean of fused Lordosis was 15.64°±6.21°, 28.29°±3.28°and 32.36°±3.91°before at 6 months or at last time followup after operation. The disc heights were 6.54±1.13mm and 9.62±0.81mm before and after operation. Statistics showed significant difference ( P＜0.05). ［Conclusion］The morbidity and therapy of adjacent segment degeneration following spondylolithesis have its own characteristics. Doublelevel or many instrumentations for management of spondylolithesis with adjacent segment degeneration is feasible.

    Key words：spondylolithesis;  lumbar interbody fusion;  adjacent segment degeneration

    腰椎滑脱是骨科常见疾病之一，多发于50岁以后，男女比率约为1∶5，常见于L4、5节段，超过全部椎体滑脱30%［1］。腰椎滑脱通常没有症状，但当引起相应节段继发性椎管、椎间孔狭窄时，患者可出现下腰痛、马尾神经受损及下肢的根性疼痛等症状。目前治疗主要采用切开减压复位、植骨融合联合单节段内固定术。在临床中发现有些患者腰椎滑脱节段已经融合、趋于稳定，而相邻节段存在退变或不稳，它可能是导致患者下腰痛的主要原因。显然，单纯减压、固定融合滑脱节段难以达到预期的临床效果。腰椎滑脱伴有相邻节段退变临床中并不少见。新桥医院自2000年10月～2005年10月共收治腰椎滑脱患者174例，其中伴相邻节段退变且有相应节段临床表现的患者16例，占同期腰椎滑脱患者住院治疗9.1%。腰椎滑脱伴有相邻节段临床表现的诊断和处理尚未见临床报道。笔者总结14例腰椎滑脱伴有相邻节段退变患者临床资料, 初步探讨其临床特点和诊疗方法。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组腰椎滑脱伴邻近节段退变患者16例, 男3例, 女13例；年龄42～76岁，平均59.1岁。患者术前均有多年腰腿痛病史，病程平均3.5年（1.3～9.6年），表现为下腰痛、下肢放射痛、有间歇性跛行、不同程度下肢感觉障碍、平背畸形等。全部患者都进行腰椎正侧位、动态片/左右斜位X线片以及CT、MRI检查，结果显示：L4椎体滑脱伴退变12例，按Meyerding分度, Ⅰ度滑脱7例，L5/S1节段退变5例，L3/4节段退变1例，L3/4和L5/S1双节段退变1例；Ⅱ度滑脱5例，L5/S1节段退变4例，L3/4节段退变1例；L5椎体Ⅱ度滑脱伴L4/5节段退变1例；L3椎体Ⅱ度滑脱伴L2/3节段退变1例（表1）。2例患者曾在外院行腰部手术，1例为L4椎体滑脱术后18个月，入院影像学显示L4椎体滑脱、椎间隙变窄；1例为L5/S1椎间盘突出术后10个月，影像学显示L３椎体滑脱伴L4椎体不稳，２例患者首次手术后疼痛缓解不明显，近期疼痛加重入院。

    1.2   手术适应证

    患者有多年腰腿痛病史经保守治疗≥6个月无效，影响患者生活质量；有腰椎滑脱伴相邻节段退变的影像学依据，且患者临床表现与影像学相一致；Prolo评分≤4；滑椎相邻节段椎间盘所引起的椎间盘源性腰痛，椎间盘造影可诱发术前患者相应部位症状。

    1.3   手术方式

    常规全身麻醉，采用腰椎后正中切口入路，C 型臂X线机透视定位，对滑脱椎体均采用椎板切开减压+椎间植骨融合（自体髂骨或椎间融合器）+复位内固定术（图1）；对相邻节段不稳、椎间隙高度正常单纯行内固定术；对相邻节段椎间盘突出伴椎间隙变窄行髓核摘除+椎间植骨或后外侧植骨融合内固定术： L2 ～4双节段椎弓根螺钉固定1例，L3 ～5双节段椎弓根螺钉固定3例，L4 、5 、S1双节段椎弓根螺钉固定7例，L3～5、S1三节段椎弓根螺钉固定1例。对滑脱节段使用PEEK材料椎间融合器融合10例,早期病例应用自体髂骨融合4例；相邻退变节段应用自体骨椎间融合11例，后外侧峡部、椎板及横突间植骨融合3例。9例Diapson钉棒系统(史赛克公司),5例使用TSRH钉棒系统(枢法模公司)。  表1  患者滑脱节段、分级及邻近节段退变情况患者

    1.4  术后处理

    术后48～72 h视引流量情况拔除引流管，术后3 d酌情使用抗生素、脱水、激素等药物。卧床2～3周后鼓励患者带腰围下床活动。术后6个月内应限制腰部过度活动和剧烈运动。

    1.5  疗效评价

    采用Prolo腰椎功能评定从社会活动和腰椎功能方面评价患者术后疗效。Prolo腰椎功能评定是下腰痛患者结果评定最广泛使用的评分表之一，尤其应用于腰椎术后，总分为10分，5分及以下为差，6～7分为良，8～10分为优［2］。术后第1周、第1、3、6、12个月及末次随访X线片检查，评估椎体滑脱复位程度，椎间隙高度，固定节段前凸的恢复，融合器位置，植骨融合情况及内固定物有无松动等。对X线片结果可疑病例，追加CT检查。椎间隙高度为侧位X线片椎间隙前后高度的均值，固定节段前凸角为固定节段头侧椎体上位终板的连线与尾侧椎体下位终板或骶骨上平面连线的夹角；融合标准为融合节段骨桥形成、相邻终板间骨的连续性存在、植骨区无透亮带。术前、术后腰椎前凸角、固定节段前凸角、滑椎间隙平均高度行t检验其差异，取P＜0.05有统计学意义。图1  1a～1f显示L4椎体滑脱、L5/S1椎间隙变窄、椎间盘变性及小关节退变;图1g～1h显示术后内固定物、融合器位置良好，滑脱节段已达骨性融合

    2  结  果

    本组14病例获得随访，平均随访时间28个月（16～53个月）。患者术后3个月Prolo评分结果：7分3例，8分7例，9分2例，4分2例，优良率为85.7%；末次Prolo评分结果：7分4例，8分6例，9分4例，优良率为100%；术后6个月有8例达到骨融合标准，占66.7%，术后12个月有13例达到骨性融合标准，占92.9%；术后1周复查X线片显示：完全复位10例，占71.4%，4例复位﹥50%，术后12个月及末次随访复查没有出现复位丢失。腰椎前凸角术前、术后3个月及末次分别为26.64°±6.67°、33.29°±3.39°、32.71°±2.80°；固定节段前凸角术前、术后6个月及末次分别为15.64°±6.21°、28.29°±3.28°、32.36°±3.91°；椎间隙高度术前、术后分别为（6.54±1.13）mm、（9.62±0.81）mm,术前与术后相比有统计学意义（P＜0.05）。1例患者术后12个月随访L5S1椎间植骨区与相邻椎体终板间无骨小梁连接，L4、5、S1后外侧植骨区可见连续骨小梁通过，患者没有临床症状和体征。1例L5S1椎间盘突出术后患者，术中出现硬脊膜撕裂，修补后没有出现脑脊液漏；所有患者没有出现伤口感染、神经损伤等并发症，无内固定物断裂、松动；没有出现椎间融合器位置不良、塌陷、移位等并发症(表2)。  表2  患者术前、术后影像学测量结果、术后腰椎功能评分、融合、并发症统计表序号腰椎

    3  讨  论

    3.1  腰椎滑脱伴邻近节段退变的病理基础及诊断要点

    退变性腰椎滑脱是骨科常见多发病之一，由多因素造成，包括：椎间盘退变、椎间小关节解剖异常、髂腰部形态结构、性别、韧带高度松弛及身体过度活动等［3，4］。腰椎滑脱伴邻近节段退变具有自身特点，本组病例与性别、年龄有明显相关性：女11例，占84.6%；发病年龄42～76岁，平均59.1岁；多见于L4椎体，占85.7%；相邻节段退变多发生于滑脱节段下位节段，占78.6%。国外学者［5～7］流行病学研究认为发病率可能与女性雌激素降低有密切关系：绝经后体内雌激素水平降低后引起关节软骨破坏，软骨退变使关节间隙变窄，韧带松弛。雌激素降低还可引起肥胖［1］，加重关节负载，使关节软骨退变加快，最后导致骨性关节炎发生。关节炎性反应又使有固定关节作用的软骨变薄，骨质破坏，关节向前滑脱的可能性加大。当腰椎椎间小关节发生骨性关节炎时，可造成腰椎运动节段的旋转、侧屈和屈伸运动的不稳。同时，椎体终板软骨破坏，其渗透性功能降低，椎间盘髓核获得营养受阻而变性。Rousseau 等［8］认为：当患者出现严重腰椎退行性变时，间盘退变和椎间小关节骨性关节炎程度加重均可增加腰椎的前向位移不稳。

    诊断要点：（1）中老年女性，特别是在绝经期后有多年腰腿痛病史患者；（2）有腰椎滑脱影像学依据，但患者除滑脱节段临床表现外，还有相邻节段退变的临床症状和体征；（3）滑椎相邻节段退变影像学表现为椎间盘突出/变性、椎间隙变窄、骨质增生、椎节滑脱或不稳；（4）滑脱相邻节段椎间盘造影可协助判断是否需要处理相邻节段变性的椎间盘；（5）椎间盘造影可协助判断是否需要处理相邻节段变性的椎间盘。

    3.2  治疗方法的选择

    短节段固定融合是临床治疗腰椎滑脱经典术式。近年来短节段固定可导致相邻节段的退变引起学者们的关注［9～12］。显然，对腰椎滑脱已经发生相邻节段退变患者不适合于短节段椎间融合固定。此外，临床还发现有些患者滑脱节段已经融合而趋于稳定，而相邻节段退变可能是导致患者下腰痛的主要原因。有学者认为滑脱需要手术治疗的病例，是否包括邻近退变节段，取决于相邻节段是否合并椎管狭窄和不稳。笔者认为手术治疗是否包括邻近退变节段应根据患者的症状和体征，治疗最终目的是缓解患者症状，提高生活质量。因此，本组病例根据患者腰椎滑脱分型、相邻节段退变程度及临床表现而采用不同的融合方式：对滑脱节段采用传统切开减压+椎间植骨融合+复位内固定术，尽量撑开椎间隙和复位滑椎以恢复腰椎生理弯曲；对相邻节段不稳、椎间隙高度基本正常，术前椎间盘造影阴性患者采用单纯钉棒系统内固定，不需椎板切开减压和处理椎间盘，其依据是可通过钉棒系统改善椎间盘或相邻椎体终板的负载“热点”，缓解疼痛。对相邻节段不稳、术前椎间盘造影阳性或相邻节段椎间盘突出伴椎间隙变窄患者，行髓核摘除+椎间植骨或后外侧植骨融合内固定术。本组病例术后Prolo评分优良率为85.7%，末次优良率为100%，没有出现内固定物断裂、松动和椎间融合器位置不良、塌陷、移位等并发症，近期临床效果优良。但双节段固定势必造成固定邻近椎节应力集中，引起融合区邻近节段退变，特别对于两节段融合患者，需要继续临床观察。腰椎前凸角、固定节段前凸角、椎间隙高度术前与术后相比有统计学意义（P＜0.05）。

    近年来，国外学者采用半坚强固定（Semirigid  ISOBAR TTL）技术，即双节段Semirigid动态固定＋单节段cage融合处理腰椎滑脱伴邻近节段退变，通过独特的动态固定元件，有效分散椎间应力，保持椎间活动度，预防相邻节段退变，初期临床疗效满意，远期效果还需要进一步观察。

    4  结  论

    腰椎滑脱伴相邻节段退变具有其自身的病理基础，多发于绝经后女性，采用双节段或三节段固定、融合取得优良近、中期效果，是一种有效、安全的治疗方法，但还需要继续随访，观察融合区相邻节段的退变情况。本组病例数较少，在总结诊断要点时存在不足，尚需进一步收集临床资料，总结经验。

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作者单位：第三军医大学新桥医院骨科, 重庆