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【摘要】 ［目的］回顾性分析退变性腰椎管狭窄症的手术方法及其疗效。［方法］对本院1998年10月～2006年7月间81例行手术治疗的退变性腰椎管狭窄症病例的临床资料进行总结：其中男37例，女44例，年龄39～72岁，平均(59.4±6.3)岁；单节段狭窄48例，二节段狭窄25例，三个及以上节段狭窄8例；7例伴有L4 Ⅰ度退行性滑脱，5例伴有腰椎退变性侧弯，26例存在病变节段的动力性不稳。根据是否辅以内固定分为两组：A组：43例，行后路减压后外侧融合；B组：38例，行后路减压后外侧融合加椎弓根钉内固定。临床疗效评估采用医生测评（Fischgrund JS标准）和患者自评（SF-36问卷）两项指标，比较两组的疗效。［结果］平均术后随访4.8年，总体临床优良率71.6%，其中内固定组优良率71.0%，无内固定组72.1%，内固定组与无内固定组差异无统计学意义(Z=0.0358,P>0.05)；SF-36各项指标术后均有明显提高(P<0.01)，内固定组与无内固定组差异仍无统计学意义(t=1.67,P>0.05)。［结论］退变性腰椎管狭窄症手术治疗可望获得良好的疗效，辅以内固定并不一定能提高临床疗效，是否辅以内固定应谨慎选择。
【关键词】 退变性腰椎管狭窄症； 手术； 疗效
Surgical treatment for patients with degenerative lumbar spinal stenosis∥GU Yong, CHEN Liang, CHEN Xiaoqing, et al. Department of Orthopaedic Surgery,the First Affiliated Hospital of Suzhou University, Suzhou 215006, China
Abstract：［Objective］To evaluate the clinical outcome of degenerative lumbar spinal stenosis.［Method］From October 1998 to July 2006, 81 DLSS（degenerative lumbar spinal stenosis）patients underwent posterior decompression, fusion with or without instrumentation, including 37 males and 44 females with an average age of 59.4 ± 6.3 years (from 39 to 72 years). One level of stenosis was found in 48 cases, two in 25 cases, and three or more in 8 cases. Of the 81 patients, 7 were associated with gradeⅠdegenerative spondylolisthesis of L4, 5 with degenerative lumbar scoliosis，and 26 with dynamic instability. The patients were divided into 2 groups. Group A (n=43) was treated by decompression and fusion and group B (n=38 ) was treated by decompression, fusion and posterior instrumentation. Both surgeon-based（Fischgrund JS Standard） and patient-based（SF-36 Questionnaire） standards were used to evaluate the clinical outcomes. ［Result］Eighty-one patients were followed up with an average of 4.8 years. The total good to excellent result was 71.6% with 72.1% in group A and 71.0% in group B. There was no significant difference between the two groups (Z=0.0358, P>0.05). SF-36 data revealed significant postoperative improvement (P<0.01). No significant difference was found between groups with or without instrumentation (t=1.67, P>0.05). Main complications included deep infection in one case, deterioration of spondylolisthesis in two cases, conjunctional stenosis in one case, and broken pedicle screws in two cases. Six patients received revision surgery.［Conclusion］Surgical treatment of DLSS may result in satisfactory outcome. Transpedicular screw fixation may not improve the clinical outcomes and posterior instrumentation should be adopted cautiously and properly.
Key words：degenerative lumbar spinal stenosis; surgery; outcome
退变性腰椎管狭窄症（degenerative lumbar spinal stenosis, DLSS）作为腰腿痛的常见原因，严重影响患者的生活质量。近年来国内外虽有较多相关文献报道，但手术方法众多，特别是对如何减压以及是否辅以内固定等存在一定争议。另外，由于诊断标准、治疗方法和疗效评估不统一，相互间难以进行有效比较［1］。作者1998年10月～2006年7月，针对不同特点的DLSS选择相应的手术方法，资料完整者共计81例，经平均4.8年随访，疗效优良率71.6%。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者81例，男37例，女44例；年龄39～72岁，平均（59.4±6.3）岁；病程7月～12年，平均（3.5±2.4）年。临床表现：腰痛71例（87.8%），腰痛及下肢放射痛66例（81.6%），腰痛及下肢感觉异常61例（75.5%）,排尿困难8例（10.2%），间歇性跛行66例（81.6%）,其中步行距离小于500 m者43例（53.1%）。入院后常规拍摄腰椎正侧位、双侧斜位、过伸过屈侧位片，并行薄层CT扫描或MRI检查,均证实有中央椎管和（或）侧隐窝狭窄。81例中单节段狭窄48例（59.3%）,二节段狭窄25例（30.8%）,三个及以上节段狭窄8例（9.9%）。7例伴有L4Ⅰ度退行性滑脱，5例伴有腰椎退变性侧弯畸形,26例存在病变节段的动力性不稳。
所有患者均行椎板减压、后外侧植骨融合，根据是否辅以椎弓根内固定将81例患者分为两组（分组情况见表1）：A组（不辅以椎弓根内固定组）：男20例，女23例，年龄41～72岁，平均（59.3±6.5）岁，病程9月～12年,平均（3.5±2.2）年；腰痛40例,腰痛及下肢放射痛31例,腰痛及下肢感觉异常31例,排尿困难4例,间歇性跛行32例；单节段狭窄25例,二节段狭窄12例,3个及以上节段狭窄3例；3例伴有L4Ⅰ度退行性滑脱，3例伴有退变性腰椎侧弯，病变节段动力性不稳12例。B组（椎弓根内固定组）：男17例，女21例，年龄39～71岁，平均（59.2±5.5）岁，病程7个月～12年,平均（3.1±2.4）年; 腰痛31例,腰痛及下肢放射痛35例,腰痛及下肢感觉异常30例,排尿困难4例,间歇性跛行34例；单节段狭窄23例,二节段狭窄13例,三个及以上节段狭窄5例；4例伴有L4 Ⅰ度退行性滑脱，2例伴有退变性腰椎侧弯,病变节段的动力性不稳14例。表1 随访病人一般资料手术
1.2 手术方法
手术指证：有间歇性跛行，腰痛，臀部及下肢放射痛或感觉异常，且症状因站立、行走或腰部后伸加重，结合影像学检查，符合DLSS的诊断，经6个月以上正规保守治疗症状无明显改善者予手术治疗。
术前根据症状、体征结合影像学检查确定受压的神经组织及致压部位。患者全麻后取俯卧位，髂嵴及胸廓垫枕，避免腹部受压。取腰椎后正中纵形切口，切开皮肤、皮下及深筋膜。从狭窄下端开始，骨膜下剥离椎旁软组织，显露狭窄节段的棘突、椎板、黄韧带、关节突关节及横突。上下应超过狭窄面的一个节段。切除狭窄平面压迫神经组织的椎板、黄韧带和部分关节突关节。切除关节突时采用斜形潜式减压，在保证松解神经根的前提下，尽量保留腰椎稳定性。对于中央性腰椎管狭窄，减压范围应致硬脊膜完全膨起或见硬膜囊搏动；对于术前有明确压迫症状的神经根，做到直视下充分松解。常规取松质髂骨作后外侧植骨融合。其中A组: 20例行全椎板切除，23例行椎板间开窗或部分椎板切除，行后外侧植骨融合；B组：21例行全椎板切除，17例行椎板间开窗或部分椎板切除，行后外侧植骨融合＋椎弓根钉内固定。冲洗伤口，仔细止血后置负压引流管，逐层缝合切口。
1.3 术后处理及疗效评估
术后常规卧床3～4周，逐步锻炼腰背部肌肉力量，开始下地前3个月以硬腰围保护。术后3、6个月随访1次，以后每半年随访1次，分别行正侧位，过伸过屈动力位片，必要时CT检查。
疗效评估采用医生测评和患者自评两种方法。医生测评采用Fischgrund JS标准［2］，分为优、良、中、差四等。优：腰腿痛症状完全或基本消失，日常活动不受影响；良：术后症状明显改善，偶有腰腿痛，药物可缓解，日常活动不受影响；中：术后症状有改善，间歇性发作腰腿痛，需药物治疗，日常活动受影响；差：术后症状无改善，需药物治疗，日常活动明显受影响。患者自评采用标准的SF-36问卷调查，该系统包括疼痛、生理功能和精神状态等8项指标，各指标以Ware推荐的方法转换为0～100分，分数越高，表示手术效果越好［3］。本研究81例，除总体评估疗效外，根据是否应用后路内固定分为两组，比较组间疗效差异。
1.4 统计学分析
临床疗效统计采用两样本秩和检验 (Wilcoxon test)和 t检验(t test)，P<0.05为差异有统计学意义。统计学分析采用SAS8.0软件进行数据处理。
2 结 果
2.1 手术情况比较
平均手术时间（145±29）min，平均术中失血量（570±72）ml。其中非内固定组：平均手术时间（123±18）min，平均术中失血量（517±51）ml；内固定组：平均手术时间（169±17）min，平均术中失血量（626±40）ml。两组两项比较差异有统计学意义（t值分别为：10.61，10.79，P<0.05）。
2.2 临床疗效比较
随访时间6个月～9年，平均4.8年。医生测评疗效，81例中优38例，良20例，中15例，差8例，优良率71.6%；无内固定组43例中优21例，良10例，中7例，差5例，优良率72.1%；内固定组38例中优17例，良10例，中8例，差3例，优良率71.0%；两组相比，优良率差异无统计学意义（Z=0.0358, P>0.05）。
患者自评SF-36得分见表2。无论以全组81例或按有无内固定分为两个小组计算，8项指标术后均有明显改善（P<0.01），但是否辅予内固定对得分影响差异无统计学意义（t=1.67，P>0.05）。表2 手术前及术后末次随访时SF-36 8项指标得分情况组别 注：*术前术后相比，差异有显著性统计学意义（P<0.01）；术后两组得分方面差异无统计学意义（t=1.67，P>0.05）。
2.3 术后并发症
随访期间出现下列并发症，并采取相应措施。A组1例术后脑脊液漏，予以保守治疗治愈；2例L4Ⅱ度滑脱，行前路椎体间融合；减压交界区狭窄1例，再次行手术减压。B组1例术后深部感染及2例椎弓根钉断裂，予以内固定取出。
3 讨 论
虽然DLSS可表现为典型的腰腿痛和间歇性跛行，但仍有不少患者无法以统一的标准来确立诊断。DLSS可表现为中央椎管狭窄，亦可表现为侧隐窝或椎间孔狭窄。有人以单神经根受压为主，有人却累及多节段多神经根。症状轻者仅有下肢感觉异常，重者可丧失行走能力。传统的腰椎管狭窄症在解剖基础上被划分为中央椎管狭窄和侧方狭窄（包括侧隐窝和椎间孔），而Lee 等又将神经根出硬膜囊至出椎间孔一段细分为入口区、中间区和出口区，在神经组织行程中，任何骨性或软组织压迫均可致腰椎管狭窄［4］。因此上述病理因素表现出临床症状的多样性。学者发现：不少患者影像学显示出椎管狭窄，却无狭窄症的临床表现。Boden SD等研究认为，在60岁以上无症状人群中，MRI检查显示腰椎管狭窄的比例可高达20％以上［5］。诊断必须依靠症状、体征和相应的影像学改变等三方面统一，缺一不可。诊断中央椎管狭窄，必须有马尾神经受损的症状和体征及影像学改变的支持，诊断侧隐窝狭窄应该有神经根损害的表现及相应的影像学依据［6］。因此，DLSS不应只是笼统的概念，只有正确的定性、定位诊断，明确受压的神经组织和致压部位，才能为手术治疗提供指导。
在选择腰椎管狭窄症手术术式时，应考虑腰椎管狭窄的压迫因素（骨性狭窄或软组织增生肥厚）、类型（中央椎管或侧隐窝）、范围（一个或多个节段）、程度及患者全身情况。年龄偏轻者，全椎板切除应慎重；年龄较大，指证可适当放宽。全椎板切除、直视下彻底松解神经根一度作为DLSS标准术式，但众多随访结果显示医源性不稳、滑脱、硬膜外瘢痕形成等影响远期疗效。一系列旨在神经减压的同时尽量保留后柱骨性和韧带结构的术式逐渐受到青睐，如选择性开窗减压术，部分椎板切除术，交叉半椎板切除术，椎板成形术等，近期疗效满意，远期随访结果仍缺乏。但纵观国内外报道，选择性的椎板切除减压，在保证神经充分松解的同时，尽量保留腰椎稳定性是手术治疗DLSS的目的和趋势。因此，笔者认为：术前通过完整的病史，详细的体检和相应的影像学改变明确神经致压部位及受累节段,术中仔细操作彻底松懈神经根是完成选择性减压术的关键所在。
本研究根据临床表现及影像学资料，41例行全椎板切除，40例行椎板间开窗或部分椎板切除，但均以受压神经根充分松解为目标：一侧或两侧椎板间开窗切除增生肥厚的黄韧带、突出的椎间盘，咬除增生的骨性组织，潜行扩大中央椎管或椎间管。在解除椎管狭窄病理因素的同时最大限度地保留了脊柱稳定性结构，同时术中谨慎操作，防止硬脊膜撕裂、术后粘连、瘢痕形成，预防新的继发性椎管狭窄。
DLSS手术治疗中是否辅以内固定一直是争论的焦点，至今尚无统一的标准。Fischgrund JS认为有证据显示内固定有助于提高融合率，而获得坚强融合的DLSS远期疗效更佳，因此推荐应用内固定［7］。而Phillips FM认为目前尚无确定证据证明DLSS常规应用内固定可提高疗效，而由此带来的费用和风险却不容忽视，因此内固定在DLSS应选择性应用或慎用［8］。2001年，Hansraj KK将DLSS分为典型和复杂腰椎管狭窄两类，前者仅有DLSS的表现，后者还伴有腰椎相应节段的手术史、腰椎不稳、Ⅰ度以上退行性滑脱或20°以上退行性侧弯等，该作者认为典型的DLSS仅行减压，即可望获得满意的疗效，而复杂的DLSS需同时行内固定和融合，这一观点近年来逐渐获得大家的认可［9］。
本文作者对81例患者进行回顾性分析，所有患者均行减压后外侧融合，辅以或不辅以椎弓根内固定，从作者有限病例随访显示，内固定组与无内固定组在临床疗效优良率及SF-36得分方面差异无统计学意义，内固定的疗效不一定优于非内固定，而且从手术情况来看，内固定组平均手术时间要长于非内固定组，且失血量要大于非内固定组。经椎弓根内固定最主要的危险是内固定物的断裂，甚者可出现神经根、脊髓、血管的损伤，但它提供了术后的即刻稳定性和腰椎坚固融合的趋势（图1）。而术后滑脱加重行前路椎体间融合的两例患者，均为非内固定组中术前有腰椎不稳或小关节切除过多，末次随访时仍有中度腰腿痛，日常需药物镇痛。因此我们认为：辅以内固定治疗不一定能提高临床疗效，是否应用应慎重选择。术前有明显的腰椎不稳定，Ⅰ度以上退行性滑脱或术中双侧小关节突切除达1/3以上及单侧小关节突完全切除者应在植骨融合的同时予以内固定，而典型的腰椎管狭窄症术前腰椎动力位片证实腰椎稳定及减压切除范围较小者，可不予以内固定治疗。
图1 54岁，女，腰痛伴间歇性跛行9个月。诊断：腰椎管狭窄症伴L3退变性滑脱。图1a, b 过伸过屈侧位片提示L3、4间有不稳表现。
图1c CT显示L3滑脱。图1d MRI提示椎管狭窄主要由增生的黄韧带引起。图1e, f 手术切除L3、4部分椎板、黄韧带及关节突关节内侧部分，充分松解神经根，辅以内固定和后外侧融合。术后症状明显缓解
由于本组病例术后仅平均随访4.8年，近、中期疗效满意，远期疗效仍有待进一步观察，因此，DLSS如何通过合适的手术治疗获得满意的远期疗效，仍是一个值得深入研究的课题。
【参考文献】
［1］ Kornblum MB, Fischgrund JS, Herkowitz HN, et al. Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis: a prospective long-term study comparing fusion and pseudarthrosis［J］. Spine, 2004, 29: 726-734.
［2］ Fischgrund JS, Mackay M, Herkowitz HN, et al. Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis: a prospective, randomized study comparing decompressive laminectomy and arthrodesis with and without spinal instrumentation［J］. Spine, 1997, 22: 2807-2812.
［3］ Ware JE. SF-36 health survery:manual and interpretation guide[M].1st ed. Boston: Health Institute, New England Medical Center, 1993, 189-193.
［4］ Lee CK, Rausching W, Glenn W. Lateral lumbar spinal canal stenosis: classification, pathologic anatomy and surgical decompression［J］. Spine, 1988, 13: 313-320.
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［6］ 刘汝落．腰椎管狭窄症［J］．中国矫形外科杂志，2004，19：1514-1516．
［7］ Fischgrund JS. The argument for instrumented decompressive posterolateral fusion for patients with degenerative spondylolisthesis and spinal stenosis［J］. Spine, 2004, 29: 173-174.
［8］ Phillips FM. The argument for noninstrumented posterolateral fusion for patients with spinal stenosis and degenerative spondylolisthesis［J］. Spine, 2004, 29: 170-172.
［9］ Hansraj KK, O’Leary PF, Cummisa FP, et al. Decompression, fusion and instrumentation surgery for complex lumbar spinal stenosis［J］. Clin Orthop, 2001, 384: 18-25.
作者单位：苏州大学附属第一医院骨科，江苏 苏州