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【关键词】 下颈椎前路手术 钢板螺钉置入
下颈椎是指C3～7，包括C7～T1的连接部位。2003年1月～2007年12月在本科施行下颈椎前路手术采用带锁钢板螺钉内固定353例，术后发生内固定物置入不良39例，现就其发生的原因进行分析并提出预防措施如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 353例中，男251例，女102例;年龄12～78岁，平均48.2岁;脊髓型颈椎病191例，下颈椎骨折脱位125例，颈椎结核16例，颈椎肿瘤21例;单节段55例，双节段286例，三节段12例。
1.2 手术和内固定方式 减压方式：椎间盘切除，椎体次全切除，结核或肿瘤作椎体切除，病灶清除，椎骨折脱位复位，减压。重建方式：颈椎病及颈椎骨折大多数采用自体髂骨移植，部分用钛笼(内填减压的椎体骨)或Cage椎间融合器，颈椎肿瘤用骨水泥支撑。353例全部采用前路带锁钛板内固定。
2 结果
发生钢板螺钉置入不良39例，其中男25例，女14例;年龄25～71岁，平均48.6岁;脊髓型颈椎病26例，颈椎骨折10例，颈椎结核2例，颈椎肿瘤1例;单节段2例，双节段31例，三节段6例;钢板置入不良25例(钢板倾斜15例、钢板偏一侧6例，钢板与椎体前面贴附不良4例，钢板未完全锁定2例)，螺钉置入不良14例(螺钉置入角度不齐9例、螺钉进入椎间隙3例、定位错误2例)。
3 讨论
颈椎前路手术已经成为治疗颈椎疾病的有效手术方法[1]，随着该项技术的推广和发展，与之相关的手术并发症也相应增多，钢板螺钉置入不良也是其中原因之一，应该引起我们足够的重视。
3.1 钢板置入不良
3.1.1 钢板倾斜 指钢板纵轴与躯干纵轴夹角>10°[2]。产生的主要原因是术中颈部过于倾斜或旋转、术野显露不良、椎体次全切除减压时的骨槽已偏歪等。由于颈长肌随椎体节段升高而逐渐向中线靠拢，而钢板相对较宽，在显露不够充分时易使钢板发生固定偏斜[2]。预防的方法有，①术中应注意病人的体位，不能使颈部过于偏斜或旋转;②椎体次全切除减压要注意做到骨槽方正;③钢板置入时触摸下颏与胸骨上凹以此连线为标记确定钢板的位置和方向;④置入第1枚螺钉固定钢板后，只要条件允许，应作颈椎正、侧位照片或透视，如果发现置入的钢板过于倾斜应马上给予纠正。有时由于图方便或由于手术床的限制只作颈椎侧位X线检查，所以很难确定置入的钢板是否倾斜。本组发生15例，有1例出现神经刺激症状，予以翻修手术，其余病例经过严密观察无螺钉松脱及不适现象。
3.1.2 钢板偏一侧 是指钢板纵轴与躯干纵轴偏离>5 mm[3]。发生的原因往往是剥离两侧颈长肌不相称使减压的骨槽偏一侧所致。预防的方法是，术野显露清楚，两侧颈长肌要等距离剥离，钩突前脚起点到颈长肌内缘的距离约为5 mm，以此区作为标记来进行椎体次全切除减压。一般来说，置入的钢板稍有偏斜或稍偏一侧是不会影响内固定物的稳定性，但从术后颈椎正位片看会给人一种不舒服的感觉。本组9例均偏离不大，术后经过严密观察无并发症发生。如果置入的钢板过于倾斜或过于偏—侧，置入的螺钉会有一侧偏离椎体，容易引起螺钉松脱，这就需要做翻修手术。
3.1.3 钢板与椎体前面贴附不良 主要的原因是，①固定椎体前方的筋膜、韧带等软组织太厚或固定椎体前的上下缘增生突起的骨刺未去除;②植骨块高出椎体前缘，这原因大多是因为有些术者爱好预先把植骨块与钢板固定好，再将其置入骨槽，由于这样置入的钢板已经挡住了视线和手指触摸，无法判断置入植骨块的上下端是否与其椎体前缘相干，也很难确定置入钢板的头尾端是否与椎体前面紧贴;③钢板预弯不够。本组发生4例，术后患者带颈围严密观察，3个月复查植骨已融合，未见螺钉或钢板松脱。预防的关键是，①术中要求做到术野显露清楚;②固定椎体前方有较厚的软组织或增生的骨突起应切除平整;③置入植骨块后用手指触摸植骨块的头尾端， 确认与椎体相干后再置入钢板;④虽然AO钢板及Orion钢板等均有一定弧度，但因不同患者其颈椎的生理弧度有一定差异，所以在术中操作时，要对钢板进行一定的预弯，尽量使钢板与椎体前面紧密贴附。
3.2 螺钉置入不良
3.2.1 螺钉置入角度不齐 主要的原因是螺钉置入的角度未掌握好导致两侧不对称。一般来讲，螺钉置入的角度稍有不齐也和置入的钢板稍有倾斜一样，是不会影响内固定物的稳定性。但是螺钉过于不齐大多是植入太偏斜，这会锁定不完全或不能上锁，潜在术后螺钉松脱的危险。螺钉未完全锁定易导致螺钉松动和滑脱，但患者如无临床症状，只需注意颈部保护，不必手术修正[4]。本组螺钉置入角度不齐9例，观察无并发症。防范的方法是置入螺钉时的角度一定要掌握好。例如， 原先一侧置入螺钉时纵向面的角度为10°，那么，对侧的螺钉置入的角度也一定要尽量在10°左右。如果术者拧入螺钉的方向和体位不顺手，则应该调换术者的位置。另外，也可以在术者严格控制螺钉角度的情况下，由助手在对侧将螺钉拧入。
3.2.2 螺钉进入间隙 分析其原因主要有以下几点：①对颈椎的解剖结构认识不够。正常颈椎椎体前缘下极比后缘低，椎间隙有一个向后上倾斜的角度，而固定螺钉与钢板固定后又有一个向两端10°～15°的成角，这样，钢板固定椎体后，其下极固定螺钉进入椎体的方向恰恰与正常椎间隙的方向相反，如选择的钢板偏长，固定螺钉进钉点位于椎体的偏下，则钉尾就很容易进入椎间隙。②螺钉进入椎间隙多发生在双节段和三节段固定中，而单节段固定很少发生。其主要原因是由于固定节段较长，钢板放置后，对椎间隙的位置辨认不清，盲目进行固定。③低位颈椎或颈胸交界节段有肩部的阻挡，术中透视有时难以显示清晰影像[5]，特别是矮胖和短颈的患者更易发生。本组发生3例，其中2例螺钉进入C6、7间隙，1例进入C7T1间隙。螺钉进入椎间隙易导致钢板螺钉松脱，使内固定失败，一旦发生应尽早修正或取出内固定。预防螺钉进入椎间隙的关键是，①术者一定要熟悉颈椎的解剖结构;②术中一定要将椎间隙的位置显露清楚;③下位固定螺钉的进钉点应位于椎体的中部;④选择长度合适的钢板，方法是确定置入骨块的长度后(骨块比骨槽长约2 mm)，选择钢板的长度应为两端螺钉孔与植骨块的距离2～3 mm，使置入螺钉与椎体终板的距离保证大于3 mm，或用长注射针头分别插入要固定上位椎体的上缘和下位椎体的下缘，然后根据两针的距离来选取钢板长度[6];⑤加强术中透视观察，仔细辨认，必要时向下牵拉双侧下肢，力求获得满意的透视结果，如发现螺钉位置不良应立即进行调整。
3.2.3 定位错误 本组发生2例的原因是术中透视颈椎显示模糊不清就草率确定病变部位，2例均作二次手术，给病人增加不必要的痛苦和经济负担。预防的关键是①力争透视显示清晰，仔细辨认，显示不太清楚时，要请有关医师对X线机进行调试;②透视显示不清晰绝不能草率确定部位;③如果病变部位在低位颈椎，定位针应放置在较高位的椎间隙， 这样透视时定位针可避开肩部的阻挡，也便于从上颈椎往下数;④内固定置入后常规透视复查，发现定位错误应立刻给予补救手术。
【参考文献】
[1] 郑燕平，刘新宇，杜伟，等.颈椎前路手术早期并发症[J].中国矫形外科杂志，2005，13：666-669.
[2] 原晓景，李立新，徐海斌，等.颈椎前路内锁钢板固定的早期并发症及预防[J].中国误诊学杂志，2004，4：873-874.
[3] 陈德玉，贾连顺，袁文，等.颈椎前路带锁钢板临床应用的并发症及预防[J].中华骨科杂志，2001，21：287-289.
[4] Lowery GL, Mc Donough RF. The significance of hardware failure in anterior cervical plate fixation. Patients with 2 to 7year follow-up[J].Spine, 1998,23：181-187.
[5] 贾连顺，魏梅洋.颈椎外科手术失误原因分析[J].中华外科杂志，2005，43：761-765.
[6] 黄成彬，黄仲麒，肖增明，等.颈前路单纯植骨与植骨加钢板内固定治疗脊髓型颈椎病疗效分析[J].广西医科大学学报，2002，19：504-505.
作者单位：广西医科大学第一附属医院脊柱骨病外科，南宁 530021