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【摘要】 [目的]总结经后外侧入路手术治疗胸椎间盘突出症的疗效及并发症并与后正中入路进行比较。[方法] 回顾分析本院1998年11月～2007年2月间收治的77例胸椎间盘突出症患者的临床资料，其中采用经一侧关节突切除后外侧入路手术治疗51例(A组)，采用后正中入路椎板切除减压术治疗26例(B组)。采用Otanni 评分系统进行疗效评估,并计算临床优良率;观察两组治疗效果及并发症情况，计算神经功能改善率;应用SPSS 13.0软件对数据进行统计学处理。[结果]手术时间A组130～185 min，平均162 min，B组145～205 min，平均168 min，两组间无显著性差异(P=0.062)。出血量A组400～600 ml，平均485 ml，B组500～800 ml，平均646 ml，两组间有显著性差异(P= 0.013)。A组临床疗效评定优26例, 良18例, 可6例, 差1例,临床优良率为86.3%;B组优10例，良8例，可6例，差2例，临床优良率69.2%，两组间有显著性差异(P=0.025)。A组中术后神经功能改善不明显2例，脊髓反应性水肿1例，内固定松动取出2例，脊髓前动脉综合征1例，脑脊液漏1例,神经功能改善率为90.2%。B组中术后神经功能改善不明显6例，脊髓反应性水肿1例，脑脊液漏2例，脊髓前动脉综合征1例，内固定松动取出1例,神经功能改善率为61.5%，两组相比有统计学差异(P=0.034)。[结论]经一侧关节突切除后外侧入路较后正中入路手术治疗胸椎间盘突出症的临床效果良好、神经功能恢复率高、手术安全性高。
【关键词】 手术治疗; 胸椎; 椎间盘; 并发症; 后外侧入路
Complications occurring in the treatment of thoracic disc herniation using posterolateral and posterior entrances∥LI Bao-jun，SUN Ya-peng，DING Wen-yuan，et al.Department of Spinal Surgery,the 3rd Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang,050051,China
Abstract: To analyze and compare the results of the posterolateral entrance and posterior laminectomy in treating thoracic disc herniation. From Nov. 1998 to Feb. 2006，fifty-one cases were treated with posterolateral entrance combined with the facet disectomy (Group A) , and 26 patients were treated with the vertebral disectomy instead of the thoracic disc tissue disectomy. Complications occurring in the follow-up time were investigated and the improving rates were calculated.Otanni Systems was used to evaluate the clinical results. The SPSS 13.0 was used for statistic work.The operation time was 130～185 min(mean 162 min) for Group A, 145～205 min (mean 168 min) for Group B.No difference existed(P=0.062).The blood lost was 400～600 ml(mean 485 ml), while in group B, it was 500～800 ml(mean 646 ml),tbere was significant difference(P=0.013).The clinical satisfaction rate of group A was 86.3%, 26 patients returned to perfect results, with 18 in good, 6 in fair and 1 in poor results. In group B, the clnical satisfaction rate was 69.2%. There was significant difference between 2 groups(P=0.025).Seven out of the 51 patients had complications in group A. Two patients of neurological dysfunction showed no improvement.One patient was found having spinal cord reactive edema.Internal fixation system was removed in 2 patients because of loosening and paresthesia.Anterior spinal artery syndrome was found in 1 patient.Leakage of CSF was observed in 1 patient. While in the Group B , six patients neurological dysfunction showed no improvement.One patient was found having spinal cord reactive edema.Internal fixation system was removed in 1 patient.Anterior spinal artery syndrome was found in 1 patient.Leakage of CSF was observed in 2 patients. There were obvious difference(P=0.034).Posterolateral entrance is effective in treating thoracic disc herniation. Comparing with the posterior laminectomy , this operation method is safer, more effective and has less complications.
Key words：surgical treatment; thoracic; disc; complication; posterolateral entrance
伴有严重的疼痛或者神经功能障碍的胸椎间盘突出症多采用手术治疗。由于胸椎解剖学因素该手术并发症多，为此，很多学者对手术入路的选择进行了深入的研究[1]。作者采用一侧关节突切除经后外侧入路手术治疗胸椎间盘突出症患者取得了一定的效果[2～4]。现回顾性分析1998年11月～2006年2月间本院收治的胸椎间盘突出症采用一侧关节突切除，后外侧入路和椎板切除后侧正中入路两种不同方法手术治疗的77例患者的临床资料，随访观察手术并发症的发生情况，总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
所有患者均有严重的胸部或下肢的疼痛和(或)神经系统功能障碍。77例患者有52例患者出现不全瘫的表现，双侧下肢的感觉和运动功能减低，另有3例截瘫，查体锥体束征阳性者有48例。
所有患者均行X线片及MRI检查，28例行脊髓造影检查，32例行CT或CTM检查，均证实有胸椎间盘突出。77例患者中单节段突出者60例，双节段突出者12例，多节段突出者5例。X线显示病变间隙高度丢失、椎间盘钙化，部分表现为椎间隙后方的钙化斑，椎体后方的骨质增生。CT可以清楚显示出突出钙化的椎间盘压迫脊髓。本组病例中有3例突出较重，部分钙化，脊髓明显受压。
77例中采用一侧关节突切除经后外侧入路手术治疗的包括中央型，钙化型胸椎间盘突出症或合并有后纵韧带骨化，黄韧带肥厚的胸椎间盘突出症患者51例(A组);经后侧正中入路椎板切除手术治疗的左或右侧突出型患者共26例(B组)。A组男28例，女23例;年龄31.5～69.3岁，平均42.8岁;病程6～15个月，平均9.4个月;术后随访时间为4～52个月，平均33个月;有外伤史者5例，既往外院后路椎板减压手术者3例，3例患者出现1个以上节段突出。B组男16例，女10例;年龄36.5～61.3岁，平均39.6岁;病程5～12个月，平均8.5个月;术后随访时间为8～46个月，平均31个月;有外伤史者3例。两组患者性别、年龄、术前病程等匹配，无统计学差异。
1.2 影像学检查
经MRl等检查证实胸椎间盘突出的部位：A组单节段以T9、10和T10、11为主，共计22例，占43.1%，T7、8者8例、T8、9者5例，T11、12者6例，T5、6者2例。B组患者单节段亦以T9、10和T11、12多见，共计12例，约占46.2%，T7、8者2例、T8、9者1例。T10、11者1例，T5、6者1例;双节段A组5例，B组7例;多节段A组3例，B组2例。术前各节段分布情况两组间具有可比性。
本组行腰椎逆行性造影28例，其中正位片发现蛛网膜下腔受压完全梗阻者9例，7例不完全梗阻，有12例是由于黄韧带肥厚，骨化或者后外侧小关节突增生内聚;侧位片均表现为椎间隙相应水平的硬膜囊前后径变窄，硬膜囊或者脊髓受压，椎管狭窄明显。
1.3 手术方法
1.3.1 一侧关节突切除经后外侧入路手术
采用气管插管全身麻醉，俯卧位。取后正中切口，以病变间隙为中心上下延长8～10 cm，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜及肌层，显露出肋骨头、横突及关节突关节。不用处理肋间神经、动脉和静脉。用C型臂X线机再次确定病变节段，于病变间隙上下椎体置入椎弓根螺钉，术中定位确认螺钉位置无误后，经关节突减压。术中从后方切除一侧的关节突关节，在肋横突间隙达到椎间盘突出的部位，从后外侧切除部分椎间隙内突出的椎间盘，使相应的椎间隙中空。用神经剥离器轻轻分离硬膜与突出到椎管内的椎间盘之间的粘连，使突出椎间盘组织游离到中空的椎间隙内。对突出组织太大一次取出困难者，可将其咬碎，分次取出，再用刮匙刮除残存的椎间盘及骨赘，椎间彻底减压。此时需要注意保护神经根及周围的血管组织。放置连杆连接上下两端椎弓根螺钉。术毕置伤口引流管一根，逐层严密缝合伤口，术后24～48 h拔出引流管。典型病例见图1～4所示。 图1患者女，43岁，主因间断下肢乏力伴有胸部束带感入院，行MRI检查发现T12～L1椎间盘突出;示胸椎间盘突出，胸髓明显受压变形 图2术中植入椎弓根螺钉后减压切除右侧的关节突关节可以在直视下暴露突出的椎间盘组织，后方的棘突和左侧的椎板保留，缩小了手术操作的范围 图3术后7 d X线正位片，可见内固定位置良好 图4术后7 d X线侧位片，可见螺钉位置良好，椎间可见植骨影，病变节段神经根孔无明显狭窄1.3.2 后路椎板切除减压
采用局部麻醉，体位和暴露方法同A组，于病变间隙上下椎体植入椎弓根螺钉后C型臂X线机术中再次定位，确认病变节段无误后，首先去除病变节段的棘突，保留松质骨备用。然后使用锐利的骨刀少量、薄层、多次“铲除”病变部位的椎板，使得病变的中心椎板变薄、孤立或游离，从两侧潜行减压，这样中间部分椎板与周围骨性结构分离，使用骨膜剥离器仔细分离椎板与硬膜的粘连，取出游离的椎板，完成后方的椎板减压。此法在减压，去薄椎板的时候需要特别注意，不可用力过大，以免造成椎板骨折和医源性脊髓损伤。对于粘连明显的骨化组织，不可使用神经剥离子等强行分离其与硬膜的粘连，分离实在困难者可保留小部分已经去薄化处理的椎板。在减压后的椎间隙植入少量松质骨行椎间融合。放置连杆连接上下椎弓根螺钉固定。
对多节段突出者(本组5例)在手术前后分别进行神经功能评估，手术时根据影像学检查结果从压迫较轻的部位开始按照上述的方法减压，逐个受压的间隙减压，直至受累节段都彻底减压。术毕置伤口引流管1根，逐层缝合切口，术后24～48 h拔除该引流管。
1.4 观察指标和统计学处理
在随访过程中分别记录两组患者的手术时间，出血量，使用Otanni评分系统对手术前后患者的临床疗效进行评估，计算临床优良率，手术前后Fralkel分级及并发症情况。使用神经功能改善率表示未出现神经系统并发症的病例所占的比例。神经功能改善率=[(总人数(n)-神经功能无缓解患者人数-神经系统并发症人数)]/n×100%[5]。应用SPSS 13.0统计学软件，使用方差分析进行组间两两比较(X2检验)，P<0.05表示有统计学差异。
2 结果
2.1 临床疗效
两组患者术后临床症状均有不同程度的改善，临床疗效上两组患者有一定差异。A组的手术时间130～185 min，平均162 min，术中出血量400～600 ml，平均485 ml，根据Otanni评分，优，术后无症状，活动完全正常者26例;良，轻度无力或痉挛强直，能参加日常工作者18例;可，症状改善，残留反射痛及中度乏力，但参加日常工作有困难者6例;差，术后症状无改善者1例，临床优良率为86.3%;B组，手术时间145～205 min，平均168 min[两组间无显著性差异(P=0，062)]，出血量600～800 ml，平均646 ml[两组间有显著性差异(P=0.013)]，Otanni评分结果：优10例，良8例，可6例，差2例，临床优良率69.2%(两组间有显著性差异(P=0.025))
2.2 并发症情况
并发症发生情况见表1。表1 两组77例患者随访期末并发症发生情况例数(例) 神经功能注：神经功能改善率=(总人数(n)-神经功能无缓解患者人数-神经系统并发症人数)/n×100，
*P=0.034;**P=0.042; 两组患者神经功能都得到了很好的改善，见表2和表3。除术前Frankel分级为A级者外，A组有1例患者术前为Frankle C级，主要表现为下肢乏力，术后出现下肢的运动障碍，Frankle分级依然是C级。给予早期甲基强地松龙冲击、脱水、针灸、营养神经等治疗术后2个月时逐渐恢复至D级;B组有4例神经功能改善不明显，4例术后同术前，为C级，在随访期内无变化，随访6个月时其中1例由C级改善为D级。表2 A组51例患者术前及随访Frankel分级情况表3 B组26例患者术前及随访时Frankel分级情况 并发症处理及转归情况如下：两组共有神经功能改善不明显者8例，在术后早期给予甲基强地松龙冲击、脱水、针灸、营养神经等治疗，该8例患者得到逐渐恢复。脊髓反应性水肿的患者两组各有1例。术后在常规应用激素脱水治疗的基础上延长激素使用时间，一般延长3～5 d后缓慢减少用量，症状均在停药4 d内消失。脊髓前动脉综合征两组各有1例，给予补充循环血量，改善微循环等治疗2例均好转。脑脊液漏的患者3例，均再次手术，肌肉瓣填塞处理后获得了有效控制。A组中因松动需要取出内固定者2例，分别是T7、8和T11、12椎间盘突出，术后随访14个月和20个月发现松动，手术取出内固定，术后患者原有症状消失。此外，B组1例患者体质较瘦，内固定位于皮下，因松动影响生活而取出。
3 讨论
3.1 疗效分析
两组病例临床优良率比较存在一定的差异，A组临床优良率为86.3%;B组69.2%，存在统计学差异。两者疗效的差别与手术步骤及方法有一定的关系：一侧关节突关节切除的后外侧入路在暴露和切除突出椎间盘的过程中，克服了常规后方入路牵拉硬膜囊容易导致瘫痪的危险，且在暴露过程中不需要牵拉硬膜囊就能很好的显露突出的椎间盘组织，较传统的手术方法更安全。手术中椎板切除的范围应包括病变间隙的椎板和胸椎OLF、OPLL累及节段的椎板，直接切除椎板等都可能影响手术的临床疗效。
3.2 神经系统相关并发症分析
所有并发症中最严重的是神经功能改善不明显[6]，A组有2例，B组有6例。作者认为此并发症与术中减压神经根管的程度有一定的关系。经一侧关节突切除后外侧入路手术，可以从前方直接摘除突出的椎间盘组织，达到彻底的手术减压，而后方的椎板减压则主要是扩大了椎管，缓解了后方的压迫而有效的缓解椎管狭窄的病因，这对于椎管狭窄为主要表现的患者疗效较好，而对于前方突出硬化的椎间盘组织未完全切除，效果欠佳。A组一般采用全麻，术中可以进行唤醒试验，尤其是在椎弓根固定和椎间盘摘除时，唤醒试验很有必要。B组一般采用的是局麻，因为椎板切除的过程中手术的风险相对经一侧关节突切除后外侧入路大，术中需要患者积极的配合，作者的经验是不同麻醉方法对手术的并发症影响不大。
两组各有1例患者于术后3 d和6 d出现下肢肌力减退，感觉分离，考虑为脊髓前动脉综合征所致。给予补充循环血量，改善微循环等治疗(前列腺素E1、灯盏细辛等)后症状明显好转，分别于术后18 d和19 d恢复。脊髓前动脉综合征又称Beck综合征[7]，指因脊髓前动脉发生闭塞而致分离性感觉障碍(痛觉和温觉缺失而震动觉和位置觉保存)和膀胱直肠功能障碍[8]。脊髓前动脉综合征多继发于血管疾病，如主动脉硬化、脊髓动脉栓塞、脊髓压迫致肋间动脉和腰动脉损失，急性血流动力学异常变化等[9、10]。Ginsberg[11]等认为脊髓缺血性损伤的危险因素包括：(1)从主动脉到髓内动脉的任何一个部位的血管狭窄或者血栓形成导致血流中断或减少;(2)组织的灌注压降低到自身可调节范围下。脊髓前动脉综合征的治疗以改善局部微循环为主[12]。本组可能与手术中影响了脊髓的血供有关。
脑脊液漏多发生于术后3 d，伤口引流液增多，约50～100 ml/d。处理时给予伤口加压，封管等措施，若未见明显好转可选择再次切开，采用肌肉瓣填塞后严密缝合肌肉层和筋膜层。手术后继续加压包扎伤口，头低脚高位24 h，一般多于二次手术后36 h好转。本组病例A组有1例，B组2例，经积极处理都很快得到控制和好转。
3.3 内固定系统相关并发症分析
本组内固定系统相关的并发症主要包括内固定的松动、脱落等，共3例，A组2例，B组1例。
一侧关节突切除经后外侧入路治疗胸椎间盘突出症内固定失败的并发症包括内固定的松动，脱落。分析其主要的原因为：(1)植骨床准备不充分;(2)植骨量不够;(3)患者手术后过度活动或者过早活动等都可以导致内固定的失败。由于胸椎的椎弓根相对狭小，如何在术中精确植入螺钉是难点。Fayyazi[13]等认为计算机辅助导航手术系统可有效提高椎弓根螺钉植入的精确性。但也有出现包括脊髓损伤、神经根损伤、血管或肺组织损伤等并发症的可能。本组患者内固定失败的两例患者均发生于早期病例，术中使用C型臂X线机定位，为置入椎弓根螺钉提供参考。Kim[14]等观察了3 204枚胸椎椎弓根螺钉徒手植入的观察并发症，并对其进行分析。结果无1例因椎弓根螺钉的位置欠佳而产生神经系统症状。作者认为在胸椎徒手植入椎弓根螺钉技术需要注意准确定位，熟练操作。
胸椎间盘突出症发病率较低，但因解剖结构特点，术中易伤至胸髓或神经、血管等，术后并发症多，危害较大[15]。此外胸椎术后易致后突畸形或侧凸畸形，术中如何保留脊柱的正常稳定序列是保证疗效的关键[16]。作者选择经一侧关节突切除的方法可在术后最大程度的保留稳定性，减少医源性损伤，并发症主要集中于脊髓、神经根和血管组织[17]。
本研究是临床工作的总结，非前瞻性研究，两组的病例数不等，两组病例中合并胸椎管狭窄的程度不等;手术中减压的范围不一样，手术的适应证亦不一样。但两组患者在性别、年龄、术前病程等无统计学差异。本组结果显示在胸椎间盘突出症的治疗中，经一侧关节突切除后外侧入路手术治疗较采用经椎板切除后侧正中入路进行减压治疗效果好，并发症少。
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作者单位：河北医科大学第三医院脊柱外科，石家庄 050051