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【摘要】 [目的]评价不同的手术方式治疗腰椎间盘突出症单纯髓核摘除术后复发的长期疗效。[方法] 从2001年5月～2005年8月手术治疗74例单纯髓核摘除术后腰突症复发的患者，将患者分成3组：全椎板切除髓核摘除组，后外侧融合组和后路椎间融合组，经过长期随访(≥2年)，复习其临床资料，比较各组间的下腰痛JOA评分改善率，椎间高度下降率以及上一椎间隙角的改变率，从而比较不同术式的长期疗效。[结果]全椎板切除髓核摘除术、后外侧融合术和后路椎间融合术JOA评分改善率依次增高，与全椎板切除髓核摘除组相比后外侧融合组不能减少椎间高度的降低，同时上一节段的椎间隙角度改变率与未融合组相似，而PLIF组在维持椎间高度的同时，上一节段的椎间隙角度改变率明显小于前两组。[结论]治疗腰椎间盘突出症复发，在提高下腰痛评分、维持椎间高度和上一椎间隙角度方面，后路椎间融合术优于其它两种手术方式。
【关键词】 腰椎间盘突出症; 髓核摘除术; 复发; 椎间融合; 长期疗效
Recurrent lumbar disc herniation after discectomy alone:long-term results∥ZHANG Hua, LI Jia-shun,YE Xiao-jian, et al. Department of Orthopaedics, Changzheng Hospital, the Second Military Medical University, Shanghai 200003, China
Abstract: To evaluate the long-term results of recurrent lumbar disc herniation between different kinds of reoperation. Seventy-four patients of recurrent lumbar disc herniation after discectomy alone were treated surgically from May 2001 to Augest 2005. They were divided into three groups：nonfusion, posterolateral fusion and intervertebral fusion. After a long term follow-up (≥2y),their clinical data were reviewed to compared their improvement rate of lower back pain，JOA score , subside rate of disc height and chang rate of superior intervertebral space angle.The long-term results revealed that the improvement rates of lower back pain JOA score in the three groups were increased in sequence. The differences in subside rate of disc height and change rate of superior intervertebral space angle between discectomy and posterolateral fusion groups were insignificant, but much higher than those of posterior lumbar interbody fusion group.Posterior lumbar interbody fusion is effective in increasing the improvement rates of lower back pain JOA score and maintaining the disc height and the superior intervertebral space angle.
Key words：lumbar disc herniation; discectomy; recurrent; epidemiology; long-term result
腰椎间盘突出症复发是目前临床上腰椎间盘手术后的重要并发症。根据国内外文献报道，约5%～10% 的腰椎间盘摘除术后出现复发[1、2]，其中尤其以单纯髓核摘除术后多见。单纯摘除术(开窗或半椎板切除)操作简单、方便，创伤小，疗效确切而应用较为普及，但其高复发率也引起了许多临床工作者的重视。本研究对本院收治的74例因腰椎间盘突出症单纯髓核摘除术后复发而再手术治疗的患者的临床资料进行分析，探讨不同术式的疗效，为临床工作提供借鉴。
1 资料与方法
1.1 临床资料
资料来源：2001年5月～2005年8月本院收治的腰椎间盘单纯摘除术后复发患者74例，作者将复发定义为同间隙的再突出，不管是同侧或对侧。腰椎间盘突出复发的手术指征为腰痛及下肢放射痛，伴或不伴下肢间歇性跛行或大小便功能障碍，经保守治疗效果不佳。排除因神经根或硬膜囊纤维瘢痕引起，或者相邻节段复发。针对74例复发患者分析总结其临床和影像学资料，并给予长期随访，从中获得有临床研究价值的数据。
患者一般情况及分组：本组74例患者，男性46例、女性28例。首次术式均为单纯髓核摘除术，首次手术平均年龄(39.73±9.42)岁,平均无痛期为(47.4±50.4)个月。再次手术年龄28～71岁，平均年龄为(44.86±9.05)岁。复发患者椎间盘突出分型按照国际腰椎研究会(ISSLS)分类法，单纯突出者28例(37.8%)，单纯脱出者16例(21.6%)，突出+神经根粘连者14例(18.9%)，突出+神经根管或椎管狭窄者16例(21.6%);马尾综合征8例(突出较大或脱出游离)，其中4例有外伤诱因(玩壁球和晨起时用力过猛);有4例患者曾多次复发(≥2次)。术中探查均发现有明显的突出或脱出。复发节段中L4、552例，L5S122例，分别占总数的70%和30%。复发为同侧者 58例，对侧者 16例，分别占78.4%和21.6%。共有18例患者存在诱因，包括扭伤、撞击、劳累、搬抬重物、合并糖尿病、嗜烟等;其中14例患者术中探查见有大块髓核突起或脱出，占77.8%;而18例中有8例出现在对侧复发者中，占复发者(16例)的50%。根据研究目标，作者按再手术方式分为3组：全椎板切除髓核摘除组(discectomy, DE,共25例)、后外侧融合组(posterolateral lumbar fusion, PLF, 24例，行全椎板切除髓核摘除术，后路椎弓根钉固定和后外侧植骨融合)和后路椎间融合组(posterior lumbar interbody fusion , 25例，行全椎板切除髓核摘除术，后路椎弓根钉固定和单个融合器椎间融合)(图1～3)。其中L4、5节段共52例(DE组、PLF组和PLIF组分别为17、17和18例)，L5S1节段共22例(DE组、PLF组和PLIF组分别为8、7和7例);随访时间26～78个月，平均46.6个月。 图1再手术前横断面CT
1.2 分析内容
根据不同术式对椎间盘突出复发患者再手术术前和随访结束时进行以下指标的统计分析：
下腰痛评分，下腰痛评分参照日本JOA评分(15分)，改善率=(术后评分-术前评分)/(15-术前评分)×100%。
椎间隙高度(以上下骨性终板的中点距离为测量值)，椎间高度下降率=(最终随访时高度-术前高度)/术前高度×100%
病变椎间隙的上一椎间隙角度改变率，设定病变间隙上一间隙的上下终板间夹角为测量值，前凸角为正，改变率=(术前角度-最终随访时角度)/术前角度×100%
2 结果
2.1 JOA评分
结果显示三组在下肢放射痛方面缓解相似，但腰痛改善率三组呈现逐渐递增趋势，并且SNK检验显示三组间有显著性差异，(见表2)，说明术后腰痛的发生与椎体间稳定性和序列相关。
2.2 椎间高度：术前高度均无明显差异(P>0.05)，同一节段DE组和PLF组下降率两组间无显著性差异(L4、5P=0.276, L5S1P=0.842)，两种术式间总体下降率也无显著性差异(P=0.089)。但在不同节段间L4、5的下降率高于L5S1(P=0.006)(见表1)，说明后外侧融合加内固定并不能减少椎间高度的下降，并且L4、5椎间高度下降率高于L5S1(见表1)，而两组间无统计学意义，这一结果与椎间高度变化一致，提示病变椎间高度的下降可能会导致相邻间隙退变的加速，同时这可能也是导致腰痛加重的一个因素。PLIF组由于椎间融合器的使用，椎间高度基本维持在融合器高度，故不在测量统计范围内。
2.3 椎间隙角：结果显示DE组和PLF组变化明显大于PLIF组(见表3)。在L4、5节段，DE、PLF、PLIF组改变率分别为35.92%、38.17%、13.55%;在L5S1节段，DE、PLF、PLIF组改变率分别为24.14%、27.27%、10.11%，前两组间差异无统计学意义，而与PLIF组相比具有明显的统计学意义。
3 讨论
本组研究中患者男女比例相似，男性所占比重略高，首次手术年龄以中年40岁左右为主，男性年龄略偏大，有4例患者多次手术，年龄也在此范围内。复发位置以L4、5和同侧多见(分别为70%和78.4%)。外因不是主要因素，但是重要因素，外在诱因容易导致大块髓核突出或脱出，特别是对于对侧复发患者有重要意义。3组不同术式长期随访结果显示：DE组、PLF组和PLIF组JOA评分改善率依次增高，与DE相比PLF能增加腰椎稳定性，但不能减少椎间高度的降低，同时相邻节段的椎间隙角改变率与DE组相似，而PLIF在JOA评分、维持椎间高度以及相邻节段椎间隙角方面均优于DE和PLF。表1 DE组和PLF组椎间高度变化L4、5组L5S1组术前高度表2 不同术式组JOA评分术前最终随访改善率表3 不同术式组上一椎间隙角改变情况L4、5组L5S1组术前角度°最终随访
3.1 复发因素探讨
常规椎板间开窗髓核摘除仅摘除突(脱)出的髓核组织，对于椎间隙内相对正常的髓核及对侧的椎间盘未予切除，故传统手术摘除的髓核仅占原有的1/3～1/4。残存的髓核组织是复发的病理基础。术后原切口处形成瘢痕组织，一般3个月后基本能愈合，对于阻挡髓核的再突出起到一定的作用，但是其强度明显低于正常的纤维环。根据生物力学载荷分布特点，部分髓核摘除后残留的髓核所受到的载荷量较正常的增加，势必造成退变加快、椎间高度的丢失、剩余髓核再分布，也就容易从原纤维环的切口处再次突出,尤其当存在有机械因素时更为明显。Yorimitsu等[3]研究得出那些年纪较轻，髓核保留较多的患者术后椎间高度维持较好，术后JOA评分高于椎间隙明显下降者，但是前者的突出复发率高于后者。这也可以从一定角度解释易复发的年龄群和节段，以及出现在同侧原切口。
3.2 复发后再手术疗效
目前来说，再手术对于椎间盘突出复发具有较好的疗效，而且与首次手术疗效相似，而那些硬膜外瘢痕粘连等情况引起症状的患者疗效较差[4～6]，故对于那些椎管造影或MRI增强显示硬膜外及神经根周围组织明显的纤维化患者选择手术与否应尤为慎重。首次手术与再手术两者在根性痛缓解上相似，但是在6个月随访期间前者的下腰痛改善率明显好于后者，而2年后两者均达到明显改善[4]。这种再手术导致医源性不稳需要作者足够重视。
目前临床上常用的再手术方式包括：全椎板切除髓核摘除术，后外侧融合术，后路椎间融合术。近来也有学者试着采用后路内镜下激光椎间盘切除术，疗效确切，而关键在于严格的适应证选择[7、8]。髓核突出单纯摘除术后复发，尤其中央型突出、对侧突出或者伴有椎管狭窄者，再手术时往往需要更大的暴露，一般均需要行全椎板切除或者扩大椎板切除。是否需要融合，何种方式融合等均需要考虑，若处理不当容易出现更为严重下腰痛甚至反复地髓核突出，给患者造成极大的经济和精神负担。Osterman等[9]报道指出：腰椎间盘突出症第1次再手术行融合术患者再手术率仅有5%，较全椎板切除髓核摘除术24.9%，扩大减压术27.2%明显减少。彭军等[10]认为椎间融合器后路椎间融合内固定治疗符合生物力学要求，疗效更确切。椎间融合术能彻底摘除髓核组织，适当切除小关节做到减压充分，消除了再突出、顽固性腰痛的根本原因;椎间融合特别是融合器可撑开椎间隙、恢复椎间高度及腰椎的生理曲度，尤其是矢状位生理序列，使载荷分配趋于正常化，从而减缓了退变过程，尤其是相邻节段的椎间盘退变，降低了再手术率;相比后外侧融合，减少对横突间肌肉的剥离，从而减少术后肌肉源性疼痛。
但是椎间融合手术创伤大，费用高，损伤神经根可能性大，而且在目前我国国情下，对于单纯腰突症患者推行椎间融合术困难较大，后外侧融合术不失为另一种较为有效的方法。Takeshima等[11]通过研究发现，后外侧融合组较未融合组下腰痛缓解更为明显，同节段再复发率明显降低。但是影像学提示前组并不能明显减少椎间高度的下降，因此作者建议对于那些术中探查见椎间盘退变较轻，髓核保留较多，间隙后缘高度较高，而且术后活动要求较高的患者，可以采取融合术。另外，有些术前下腰痛明显，而术前影像学检查提示髓核突出明显，术后椎间隙高度明显可能下降而致椎间不稳的患者，作者也要慎重对待。
【参考文献】
[1] Suk KS, Lee HM, Moon SH,et al. Recurrent lumbar disc herniation: results of operative management[J].Spine,2001,26:672-676.
[2] Erbayratar S, Acar F, Tekinsov B,et al.Outcome analysis of reoperations after lumbar discectomies: a report of 22 pationes [J].Kobe J Med Sci，2002，48:33-41.
[3] Yorimitsu E, Chiba K,Toyama Y,et al.Long-term outcomes of standard discectomy for lumbar disc herniation: a follow-up study of more than 10 years[J]. Spine,2001,26:652-657.
[4] Cinotti G, Gumina S, Giannicola G,et al.Contralateral recurrent lumbar disc herniation. Result of discectomy compared with those in primary herniation [J].Spine, 1999，24:800-806.
[5] Papadopoulos EC, Girardi FP, Sandhu HS,et al.Outcome of revision discectomies following recurrant lumbar disc herniation[J]. Spine, 2006，31:1473-1476.
[6] Dai LY, Zhau Q, Yao WF,et al.Recurrent lumbar disc herniation after discectomy:outcome of repeat discectomy[J]. Surg Neurol，2005,64:226-231.
[7] Ahn Y, Lee SH, Park WM,et al.Percutareous endoscopic lumbar discectomy for recurrent disc herniation:surgical technique outcome and prognostic factors of 43 consecutive cases[J].Spine, 2004，29:326-332.
[8] 张亚东，张向阳，王嘉，等. 内窥镜下治疗复发性腰椎间盘突出症[J].中国矫形外科杂志，2006，14：991-994.
[9] Osterman H，Sund R，Seitsalo S, et al.Risk of multiple reoperations after lumbar discectomy[J].Spine，2003，28：621-627.
[10]彭军，兰宾尚，樊李瀛，等.复发性腰椎间盘突出症两种手术方式对比分析[J]. 中国矫形外科杂志，2005，13：1127-1129.
[11]Takeshima T, Kambara K, Miyata S,et al.Clinical and radiographic evaluation of disc excision for lumbar disc herniation with and without posterolateral fusion[J]. Spine, 2000，25:450-456.
作者单位：上海长征医院骨科，上海凤阳路415号 200003