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【关键词】 儿童 骨肉瘤 保肢术 肢体不等长
骨肉瘤是最常见的骨原发恶性肿瘤，儿童及青壮年常见，尤其好发于儿童的生长高峰期。随着新辅助化疗、外科重建技术和生物材料研究的进步，越来越多的儿童骨肉瘤患者可行保肢手术，使患者获得较好的肢体功能。出于骨骼肌肉系统的复杂性，不同的患病部位需要不同的重建方法，而且由于儿童骨骼尚未发育成熟，保肢手术在完成肿瘤切除后的结构和功能重建的同时还应兼顾保肢术后肢体长度的均衡。现就近年来有关解决儿童骨肉瘤保肢术后肢体不等长的研究现状及进展进行综述。
1 吻合血管带骨骺腓骨移植 带血供的自体骨移植主要指带血管蒂腓骨移植，在上肢可用来替代肱骨近端、桡骨远端和尺骨，在下肢可替代胫骨和股骨，其优点是愈合率高，为生物性重建，缺点为有较多供区并发症且无法维持肢体的稳定性和早期负重。目前吻合血管带骨骺腓骨移植主要用在切除肱骨近端、桡骨远端骨骺的儿童患者，可在移植后保持肢体继续生长。Shea等[1]应用吻合血管带骨骺腓骨移植治疗1例8岁的肱骨上端骨肉瘤，术后49个月复查，移植腓骨骺板闭合，可见腓骨增粗，骨愈合良好，腓骨增长4 cm，腓骨小头增大，患侧较对侧短2 cm，患肢功能达正常的80%。Innocenti等[2]治疗12例10岁以下的上肢恶性骨肿瘤(3例为桡骨远端，9例为肱骨近端)，随访3个月～4年，随访期内移植物每年生长>1 cm(0.75～1.33 cm)。Innocenti等[2]强调腓骨小头切除后，应将腓侧副韧带及股二头肌肌腱止点进行重新缝合固定，防止术后膝关节外侧不稳定。对于肱骨近端恶性骨肿瘤应采用股二头肌腱、掌长肌腱悬吊腓骨头的方式来重建肩关节。
影响移植腓骨骨骺生长的因素包括受区部位即骨骺移位后应力的改变以及骨骺的血供等，其中骨骺的血供至关重要。腓骨头骨骺的供血血管主要为胫前返动脉腓骨头支及膝下外侧动脉，但目前的报道多以腓动脉为血供的腓骨长段移植携带近端骨骺，其骺端靠骨膜支的侧支循环营养，术中要注意保留较长的骨膜肌袖内含有腓动脉的第一、二弓状动脉，并证实腓骨头骺部软组织切缘渗血活跃，否则需增加膝下外侧血管蒂。Innocenti等[3]自1993～2002年共治疗6例桡骨远端恶性骨肿瘤患者，采用以胫前返动脉腓骨头支为血供的带骨骺腓骨移植，经过平均4.4年的随访，可见腓骨增粗增长，骨愈合良好，腓骨小头增大，患肢功能良好。因此对于上肢恶性骨肿瘤行包括骨骺、骺板的带血管蒂的腓骨移植是解决上肢术后肢体不等长的一种较理想的方法。
2 可延长假体的临床应用 随着可延长假体设计的不断改进，假体植入后可通过调节假体的长度解决肢体不等长问题。可延长假体经历了有创延长、微创延长及无创延长的发展阶段，这使得保肢手术的疗效得到不断改进和提高。据文献报道[4]儿童骨肿瘤保肢治疗应用可延长假体后，患儿的肢体功能已接近成人患者的保肢功能。有关有创延长及微创延长假体，作者曾作了详细报道[5]。目前备受国内外学者关注的是Phenix无创体外可延长假体，该假体于20世纪90年代应用于临床，在延长过程中无需手术，使用外部电磁场作用于假体内部的聚乙烯管使其溶化，通过释放预置弹簧的弹性势能以达到延长假体的目的。患儿痛苦小，操作简单，并发症相对较少。在最近的有关Phenix假体的报道中，Neel等[6]对15例儿童骨肉瘤患者共植入18个Phenix无创可延长假体，平均随访时间18个月，18个Phenix假体中，16个假体共进行60次体外无创延长操作，平均每例患者进行4.3次延长，平均每次延长8.5 mm(1.5～30 mm)。15例患者中，7例患者接受8例次假体翻修手术，其中3例次因患者假体内部元件松动、假体折断及外伤引起假体内部元件损坏而行二次Phenix翻修置换;2例次因假体元件功能失败而行手术更换元件;1例次假体松动但骨骼发育成熟而直接行异体骨复合假体翻修术;1例次骨骼发育成熟而行全膝关节置换术;1例次因伤口愈合问题行游离皮瓣覆盖，术后并发动脉血栓而截肢。应用肌肉骨骼肿瘤学会(MSTS)评分系统进行评价，患者肢体功能最终优良率达到90%。对于Phenix型可调节假体的改良仍在不断进行。Neel等[7]对6例膝关节周围(3例股骨远端、2例胫骨近端、1例全股骨)骨肉瘤患者行新型Phenix假体(Repiphysis假体)置换，将瘤段完整切除后安放可延长部分，保留连接侧未受肿瘤侵犯骨的骨骺，插入特制的直径细、光滑、挤入式连接杆，平均随访时间30.6个月，测量连接侧骨的增长长度，发现插入特制连接杆的一侧平均生长2.4 cm，而未手术的一侧平均生长2.3 cm。随访期间无手术并发症、骨折及假体松动，仅有1例出现连接杆与铰链连接处断裂，已行翻修术。作者认为应用特制的直径细(9～12 mm)、光滑、挤入式连接杆，不会影响骨骺的生长，能更好的保留骨骼的生长能力。
可延长假体置换术后的并发症主要包括术后局部感染、肿瘤局部复发、假体无菌松动、假体组件失灵、假体折断、术后深静脉血栓形成等，延长术中可能出现周围神经血管损伤导致患肢功能障碍等。Abudu等[8]对1976～2005年应用可延长假体的176名患者进行了报道总结，应用了180个可延长假体，其中有85名患者(占48%)出现了并发症，有：(1)局部感染：在这176名患者中10年的累积感染发生率为21%，有创延长假体、翻修手术都增加了感染的几率。微创可延长假体的感染的发生率为8%，而早期需要切开延长的假体感染发生率为27%。应用无创可延长假体可以进一步减少感染发生率。Gitelis等[9]对18名患者应用无创可延长假体并进行2年的随访，感染发生率为6%。不同的部位感染发生的几率也不同，胫骨近端由于发病部位表浅、软组织覆盖少，发生的几率最高，目前常规应用腓肠肌皮瓣改善软组织覆盖。如果发生局部感染，可行二期翻修手术，成功率为70%。(2)局部复发：肿瘤局部复发与肿瘤切除范围及对化疗敏感性有关。虽然保肢治疗比截肢增加了局部复发的几率，但是两种治疗方法的生存率没有差别。在这176名患者中有25名局部复发(占14%)，其中11名患者行截肢手术，14名患者行局部肿瘤切除术，随访期间11名生存，14名死亡。局部复发的患者预后差，5年的累积生存率仅为8%。但随着影像、化疗、手术技术的发展，儿童保肢手术的局部复发率与成人保肢手术的复发率基本一致。(3)关节强直：膝关节周围的假体置换容易引起关节强直。在176名患者中有65名发生(占74%)。胫骨近端及股骨远端假体置换致关节强直的发生率分别为31%和13%。手术后瘢痕粘连以及逐渐增加的肢体延长是关节强直的危险因素。学者们建议每次延长约6 mm，最多不能超过10 mm，而且每次延长后需要行理疗，保证膝关节的活动度，最早6周后方能再次延长。关节强直也是早期感染的征象，需要及时复查相关血液学指标。可以通过麻醉下局部推拿、理疗来治疗膝关节强直，只有极少数非手术治疗无效的患者需要手术松解瘢痕组织。(4)假体周围骨折及假体断裂：176名患者中共有14名患者出现假体周围骨折或假体断裂，约占8%。所有这些骨折都发生在下肢，10例股骨远端置换、4例胫骨近端置换。从手术到发生骨折的中位时间为69个月(4～191个月)。假体周围骨折一般发生在假体延长侧，常需要手术治疗。可以应用长柄、骨水泥型假体进行翻修，假体断裂是由于金属疲劳引起，这需要冶炼技术的改善。(5)关节脱位：儿童患者髋关节及肩关节周围假体置换后导致的关节半脱位值得关注，虽然延长假体可以保证肢体的长度，但是由于失去正常的刺激，髋臼及关节盂发育迟缓很难纠正，尤其是7岁以前的儿童。当发生髋臼发育不良及髋关节半脱位后，患者会出现髋部疼痛、活动受限。由于在髋臼骨骺未闭合之前不宜行髋臼置换，许多作者试行骨盆截骨重建髋臼，但都未成功。目前最有效的方法是待儿童骨骼发育成熟、髋臼骨骺闭合以后行非骨水泥型髋臼置换。由于肩关节置换破坏了肩袖，使得肱骨头不稳，容易出现肩关节半脱位，如果出现临床症状，要避免进一步延长假体。对于有明显症状的患者，可以通过关节盂假体置换来缓解症状。Ayoub等[10]对18名儿童患者行肱骨可延长假体置换。应用聚酯纤维网(Mersilene)将肱骨头假体紧密缝合于肩袖及关节盂上，平均随访70个月，没有出现肩关节半脱位。(6)无菌性松动：由于骨骼的纵向生长及假体的机械性磨损，儿童可延长假体的无菌性松动很难避免。胫骨近端及股骨远端假体松动的发生率高于肱骨及股骨近端。如果儿童股骨远端或胫骨近端需要截骨60%以上，无菌性松动的几率明显增高。Blunn等[11]对儿童患者应用非骨水泥、羟磷灰石喷涂型假体，经过12个月的随访，影像学发现假体柄已经骨性愈合，没有发现透亮带。作者认为该假体可以减少无菌性松动的发生率，但还需要进一步随访。如果发生假体无菌性松动的儿童骨骼已经成熟，可将延长假体换为成人型假体，而这种更换应该看成是对骨骼未成熟儿童可延长假体置换治疗的一部分。
杨荣利等[12]对17例膝关节周围恶性肿瘤的儿童行半关节假体置换。通过术前平片、CT和MRI等确定病变范围，测量关节大小，设计半关节假体，术中只进行半关节置换，不破坏关节对侧正常骨骺，而且设计的假体长度略大于截骨段，尽可能的延长患肢，减少成年后肢体不等长的程度。随访8～42个月，6例患者随访超过3年，其身高增加了6～11 cm，患肢短缩2.6～4.8 cm。半关节假体置换能保留正常骨骺，最大限度延长患肢长度，并为成年后行全关节置换创造了条件。但缺点是半关节不稳定，需要外支具固定，限制了关节的活动范围，容易造成肌肉萎缩，降低关节动力。但对于发展中国家儿童来说，这种既便宜又耐用的具有“临时”性质的假体，也是一种选择方法。
3 保留骨骺的保肢术 保留骨骺的保肢术是治疗儿童骨肉瘤的新方法，其在不增加局部复发率的前提下，以避免术后双侧肢体不等长及改善术后患儿的肢体功能。严格掌握手术适应证是至关重要的。一般认为保留骨骺保肢术的适应证为：肿瘤必须位于干骺端，骺板未闭;术前必须明确骨肉瘤未侵袭骨骺;严格遵循新辅助化疗的治疗原则，在有效大剂量化疗的保护下进行该手术。
保留骨骺保肢术成功的关键是正确判断肿瘤切除范围，合理选择骨缺损重建方法。目前主要采用MRI和骨扫描确定肿瘤距骺板的距离和骨骺处有无肿瘤。MRI检查因可以在术前明确肿瘤的浸润范围大小、肿瘤的毗邻关系，因此在骨肉瘤切除范围的确定上起着不可或缺的作用。对于保留骨骺保肢术中肿瘤的切除边缘，还没有一个统一标准。蔡宣松等[13]曾对29例骨肉瘤的MRI表现与组织病理学范围进行了比较，认为截骨面在MRI所显示肿瘤范围外2～3 cm截骨是安全的。若要施行保留关节的瘤段切除，距关节间隙的距离不应小于5 cm。曹根林等[14]认为对于儿童高侵袭性肿瘤，对化疗敏感的肿瘤截骨平面可距病灶3 cm，软组织可距病灶1 cm，肌肉转移者应将受累肌肉从起点到止点整块切除。Kumta等[15]根据MRI表现，按肿瘤的部位，病损侵犯骺板和骨骺的程度，将骨骺未闭合的近关节肿瘤分为5型，以此指导术中切除平面和重建方式。但是影像学的检查结果仅供参考，安全边界仍应以术中的病理组织学检查为依据，否则将会带来严重的后果。
文献中报道的保留骨骺保肢术主要有3种方法。最早的一种是骨骺延长术，Canadell等[16]首次报告这种技术。他们术前应用骨骺延长的方法，使肿瘤与骨骺之间形成较宽的新生骨带;然后在化疗结束后行保肢手术，经病理检查证实切缘无肿瘤细胞后，切除肿瘤组织及新生骨而保留骨骺，然后应用异体骨修复骨缺损。应用该方法Canadell治疗20例平均年龄为9.4岁的恶性骨肿瘤(13例骨肉瘤，7例Ewing肉瘤)，随访平均54个月，在骨骺处无1例复发，仅有1例3年后在骨干处复发，3例发生肺转移，肢体功能评价优8例，良2例，可7例，差3例。另一种方法是瘤段切除后通过同种异体骨重建。Muscolo等[17]对13例骨肉瘤患者行保留骨骺的同种异体骨重建术，并将传统的髓内钉固定改进为钢板固定，术后平均关节功能评分为27分(满分30分)。王臻等[18]对23例骨肉瘤患者行保留骨骺大段同种异体骨重建，经过平均37.6个月的随访，术后功能总优良率为82.8%。另外一种手术方法是保留骨骺的灭活再植术。作者[19]曾用该方法对8例儿童骨肉瘤患者进行治疗。于肿瘤外周围约5 mm的正常组织内作锐性分离，骨干侧的截骨平面在MRI所显示肿瘤边界外5 cm，骨骺侧于MRI所显示肿瘤边界外2 cm，截骨端多点取材作细胞涂片及快速冰冻切片病理检查，完整截除肿瘤骨段后清除肉眼所见肿瘤组织，残留骨壳置99%酒精内浸泡30 min，冲洗后回植，用螺丝钉及髓内针固定，平均随访时间50个月，2例术后肺转移死亡，1例因灭活骨骨折行骨折复位环抱器内固定术，无局部复发，术后关节功能恢复良好，该方法具有操作方便、灭活骨与宿主骨骼匹配好、无排异反应、愈合快、价格低等优点。
保留骨骺保肢术在改善肢体功能、避免术后肢体不等长等方面较截肢术有明显的优势，但术后并发症亦较截肢术有明显的增加。保留骨骺的保肢术主要并发症有感染、移植骨与宿主骨愈合困难或不愈合、移植骨骨折吸收和内固定松动等。Canadell等[16]治疗20例中2例感染(1例药物治疗后好转，另1例经异体骨取出，庆大霉素骨水泥链珠充填后好转，然后再植入新骨)，3例移植骨移位，1例腓总神经麻痹，1例移植骨骨折(经用植骨及内固定后治愈)。Tsuchiya等[20]治疗的11例患者中，4例皮肤感染，7例深部感染，3例骨折，5例腓总神经麻痹，7例骨延迟愈合。
总之，儿童骨肉瘤的保肢治疗有其特殊性，有效的术前化疗是前提，术中彻底的切除肿瘤是关键。根据患者的临床综合情况，制定合理的重建方案，需要对每位患者实行个性化治疗。
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作者单位：济南军区总医院骨病科，济南 250031