解剖钢板治疗老年不稳定型股骨转子间骨折

【摘要】  　　目的 探讨解剖钢板治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的临床效果。[方法]前瞻性比较解剖钢板与动力髋螺钉(DHS)治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的临床效果。自2003年6月～2007年5月共治疗58例老年不稳定型转子间骨折，患者随机分成两组，32例采用股骨近端解剖钢板固定，26例采用滑动髋螺钉(DHS)固定。随访9～24个月。观察指标包括：手术时间，术中出血量，输血量，手术后并发症，髋关节Harris评分。[结果]解剖钢板固定组手术时间，术中出血量及输血量小于DHS固定组，髋关节功能Harris评分高于DHS固定组，两组比较差异有统计学意义。解剖钢板固定组早期和晚期并发症发生率均为9.38%，DHS固定组早期并发症发生率为11.54%，晚期并发症发生率为30.78%，两组比较早期并发症差异无统计学意义，晚期并发症差异有统计学意义。[结论]解剖钢板治疗不稳定型股骨转子间骨折可取得较好临床效果。

【关键词】  股骨转子间骨折 骨折内固定术 钢板

　　Anatomical plate for the unstable pertrochanteric femoral fracture∥HU Fei,SHANG Xifu,ZHAO Qichun,et al.Department of Orthopedics,Anhui Provincial Hospital,Anhui Medical University,Hefei 230001,China

　　Abstract：To analyze the clinical effect of the unstable pertrochanteric femoral fracture treated with anatomical plate.To prospectively compare anatomical plate with dynamic hip screw (DHS) in terms of treatment of the unstable pertrochanteric femoral fracture in elderly.Fiftyeight elderly patients with unstable pertrochanteric femoral fracture who were treated from June 2003 to May 2007 and followed up for 9-24 months were randomized into two treatment groups,ie,anatomical plate internal fixation (group I) and dynamic hip screw internal fixation (group II).Of all,32 patients were treated with anatomical plate internal fixation and 26 with DHS internal fixation.The treatment groups were comparable with regard to all demographic and injury variables.Patients treated with anatomical plate internal fixation had shorter operative times,fewer blood loss and blood transfusion,and higher Harris scores,there were significant differences in the two groups.The incidence rate of early postoperative complication was 9.38% in group I and 11.54% in group Ⅱ.The incidence rate of late postoperative complication was 9.38% in group Ⅰ and 30.78% in group Ⅱ.There were significant differences in late postoperative complication and no significant differences in early postoperative complication between the two groups.The unstable pertrochanteric femoral fracture treated with anatomical plate could achieve excellent clinical results.

　　Key words：femoral unstable pertrochanteric fractures; fracture internal fixation; plate

　　不稳定型股骨转子间骨折是老年人常见的髋部骨折，保守治疗有较高的死亡率，切开复位内固定是公认的标准化治疗方案[1～3]。当前对于此型骨折内固定方式仍存在争议，文献报道采用滑动髋螺钉(DHS)固定失败率高达24%～56%，以股骨近端重建钉(PFN)为代表的髓内固定系统，虽然能有效控制骨折端移位，但并不能降低总体并发症发生率[2～4]。股骨近端解剖钢板与股骨上段外侧壁构型相匹配，采用3枚拉力螺钉从不同角度固定股骨头颈部，符合生物力学固定原则，近年来广泛用于股骨近端骨折的治疗。为探讨解剖钢板治疗老年不稳定型转子间骨折的疗效，笔者自2003年6月～2007年5月采用前瞻性研究方法，共采用DHS和解剖钢板治疗58例老年不稳定型转子间骨折，现比较分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组58例，男41例，女17例;年龄60～83岁，平均67岁;致伤原因：交通伤 15 例，跌伤 30例，坠落伤 13 例;骨折类型采用Evans分型：ⅢA型24例，ⅢB型19例，Ⅳ型15例;并存病包括：糖尿病9 例，高血压12例，冠心病 7 例，脑梗塞 7 例，慢性支气管炎5例，49 例有不同程度的髋部骨质疏松。采用随机数字表法将病人分成两组，32例采用股骨近端解剖钢板固定，26例采用滑动髋螺钉固定。2组病人术前一般资料无统计学差异。

　　1.2 治疗方法

　　患者入院后先行皮牵引，积极治疗内科疾病，在全身状况许可后尽早手术。采用连续硬膜外麻醉或气管内全麻。

　　解剖钢板内固定组：患者取平卧位，患髋垫高约10 cm，调整好C型臂X线机方向。采用德国Link公司股骨近端解剖钢板。做髋关节外侧切口，起自大转子顶点上方3 cm，向前弧形经过大转子，向骨干方向延伸，止于大转子下方约5 cm。剥离股外侧肌在大转子外侧止点，显露股骨近端的前面及外侧面，在股骨颈基底部上下缘各放置1把髋臼拉钩，切除髋关节囊前下缘，显露股骨颈基底部的前面、上面和下面。先复位小转子，用螺钉将其与远折端固定，向前撬起后倾的头颈部骨折块，而后牵引外展内旋下肢，纠正远近骨折端移位和恢复颈干角。在股骨近端外侧壁偏后放置解剖钢板，先在钢板滑槽孔钻孔固定，不上紧螺钉，以便能对钢板进行纵向微调。用3枚2 mm克氏针向股骨颈内固定骨折端，3枚克氏针在颈内呈三角形分布，其中2枚位于股骨颈内下方，另1枚位于中上方。克氏针深度到达股骨头关节面下2 cm。C型臂X线机透视检查证实后，测深确定螺钉长度，逐一拔除克氏针并拧入松质骨螺钉。拧紧滑槽孔皮质骨钉。继续完成其他皮质骨孔螺钉固定。对大转子骨折或转子部冠状面骨折，分别从钢板上下缘另用2～3枚螺钉固定。粉碎性骨折不能解剖复位时，将股骨稍作内移，复位后将颈干角增大10°后固定(图1～3)。

　　DHS内固定组：患者体位和切口显露方法同上。采用美国通用公司动力髋螺钉。C型臂X线机透视下自股骨大转子下2 cm处用135°角度定向器定位后打入导钉，导钉置于距离股骨头关节面下2 cm，并且位于股骨颈正中，测量所用加压螺钉长度，用电钻沿导钉扩孔，而后在钉尾套上适当长度的套筒钢板，用螺钉将钢板与股骨上段固定，最后将加压螺钉拧入加压螺钉尾孔内。

　　2组病人术后均不作牵引，穿“丁”字型防旋鞋，积极进行股四头肌功能锻炼。3周内禁止侧卧、盘腿或交叉腿。6周内患肢完全不负重，在床上进行髋、膝关节功能锻炼，以后依据X线片骨折愈合程度由部分负重逐渐过渡到完全负重。

　　1.3 观察指标

　　手术时间，术中出血量，输血量，手术后早期并发症，手术后晚期并发症,术后最近一次随访髋关节Harris评分。

　　1.4 统计学分析

　　应用SPSS 13.0软件。两组患者手术时间、术中出血量，输血量，术后髋关节Harris评分等比较采用t检验。两组患者性别比例、手术后并发症采用x2检验和Fisher t检验。P<0.05认为差异具有统计学意义。

　　2 结 果

　　本组58例患者均获得随访，时间9～24个月，平均19个月。解剖钢板固定组手术时间、术中出血量及输血量小于DHS固定组，两组比较差异有统计学意义(表1)。解剖钢板固定组早期并发症包括:肺部感染1例,切口非感染积液2例;晚期并发症包括:髋内翻2例，内固定松动1例。DHS固定组早期并发症包括:肺部感染1例，深静脉栓塞1例，切口感染1例经治疗而愈;晚期并发症包括:髋内翻4例;内固定松动2例;股骨头坏死2例。两组比较早期并发症差异无统计学意义，晚期并发症差异有统计学意义(表2)。从髋关节功能Harris评分看，解剖钢板固定组优于DHS固定组(表2)。　表1 老年不稳定型股骨转子间骨折两种手术方法相关指标比较　表2 老年不稳定型股骨转子间骨折2种手术方法并发症和Harris评分比较

　　3 讨 论

　　不稳定型股骨转子间骨折包括Evans ⅢA、ⅢB及Ⅳ型骨折，多发生于老年患者，具有以下特点：内侧骨皮质断裂或粉碎，常合并有一个包括小转子在内的后内侧大骨块，骨折极不稳定;常合并有大小转子粉碎骨折和局部骨缺损，即使切开也难获得解剖复位;多发生于60岁以上老年病人，合并有明显的骨质疏松症，骨骼质量差，导致内固定容易失败。DHS作为治疗股骨转子间骨折的“金标准”，对稳定型骨折可取得很好的治疗效果，但对于不稳定型骨折容易发生骨折移位、髋内翻和股骨头颈内螺钉切割等众多并发症，导致手术失败率高达24%～56%[4,5]。以股骨近端重建钉(PFN)为代表的髓内固定系统，通过缩短力臂增强了固定效果，近年来被部分学者推荐用于治疗老年不稳定型转子间骨折，但大样本的前瞻性对照研究显示，与DHS组相比较并不能降低总体并发症发生率[3,6,7]。总之，对于老年不稳定型股骨转子间骨折，目前仍然缺乏一种理想的内固定器材，寻找一种操作简便、效果可靠和符合老年病人生理特点的内置物是当前国内外研究的热点[3]。

　　股骨近端解剖钢板近年来广泛用于股骨近端骨折的治疗，其构型与股骨上端外侧壁相匹配，采用3枚拉力螺钉从不同角度固定股骨头颈部，钉板结合灵活，代替了DHS等单根主钉135°角的固定模式，不仅降低了手术操作难度，而且增大了钉-骨道接触面积，增强了抗旋转能力，符合生物力学固定原则。从本组资料可见，与DHS组相比较，解剖钢板组手术时间更短，术中出血量更少，总体手术并发症少，更适合老年患者的手术要求。

　　对于所有各型老年不稳定股骨转子间骨折，应用解剖钢板的核心环节是准确牢固固定股骨头颈骨折块。在具体操作中，要求3枚拉力螺钉在股骨头颈内应该呈三角形定位，其中2枚位于股骨颈骨质丰富的后下方，主要起固定作用，另1枚分布于股骨颈中上方，起抗旋转作用。螺钉长度以尖顶距<20 mm为宜。为了增加螺钉的把持力，安装螺钉时要注意：选择比螺钉直径小2 mm钻头开口，仅需扩开外侧壁骨皮质即可，减小对骨小梁的破坏;不用攻丝，直接拧入螺钉，增强把持力;要按先上后下顺序拧紧螺钉，否则会造成内侧皮质压缩和颈干角减小;避免反复更换螺钉和调整螺钉方向。对于严重骨质疏松患者，在钢板近端第一皮质孔部位，向股骨距方向拧入1枚长皮质骨螺钉(60 mm)固定，可以明显增加股骨近端稳定性。

　　Evans ⅢA骨折的特点是小转子骨折、内侧骨质压缩和股骨距破坏。小转子间骨折后受到髂腰肌牵拉易向前上方分离移位，造成股骨近端后内侧较大的骨缺损，从而使得骨折极不稳定。小转子状态是评价复位后稳定性的重要指标[1]。解剖钢板属于髓外固定系统，要求尽可能复位小转子，为重建股骨距创造条件。在实际操作中，复位小转子有时很困难，甚至会损伤内侧的大血管[1]。仔细研究不稳定型转子间骨折复位前后的X线片特点可以发现，复位前小转子骨块分离一般不明显，而一旦远折端的短缩移位被纠正，小转子就会呈现为明显的分离移位。了解移位机制可以帮助复位，作者通常先复位小转子，用2枚螺钉将其与远折端固定，将Evans ⅢA型骨折转化为Evans Ⅱ型骨折，而后复位远近端骨块并用解剖钢板固定，常可取得满意效果。

　　Evans ⅢB型骨折的特点是常合并大转子骨折或存在转子间冠状面骨折，这些都破坏了股骨近端外侧壁的完整性。股骨近端外侧壁为钢板提供附着和支撑作用，促进骨折端的加压固定，是维持骨折端初始稳定性的重要生物力学基础[8,9]。DHS等采用粗大的主螺钉固定股骨头颈部，不仅容易造成外侧壁骨折，而且单根螺钉固定模式局部不能合理分配载荷，容易产生异常应力集中，原始骨折线就会沿螺钉方向向颈内延伸和扩大，最终导致骨折移位或髋内翻畸形[8]。这是DHS治疗不稳定股骨转子间骨折失败的重要原因之一。与DHS相比较，解剖钢板对股骨近端外侧壁有很好包容作用，3枚拉力螺钉直径较小且呈散在分布，可以选择不同角度和方向固定股骨头颈部，术中不易造成外侧壁骨折，而且钉板间应力载荷分布均匀，真正实现了钢板保护骨折的原则(图2)。

　　Evans Ⅳ骨折的特点是同时合并大小转子骨折，股骨粗隆部粉碎成至少4个骨折块以上，术中很难做到解剖复位，即使解剖复位也会遗留较大的骨缺损，骨折端极不稳定。对于此型骨折无论是解剖复位还是非解剖复位,其目的都是要获得稳定的复位，一个非解剖又不稳定的复位是无法接受的[1]。Dimon、Hughston提出的远折端内移截骨法，通过改变下肢负重力线和增加骨接触面，可以提高Evans IV骨折的复位稳定性,但并没有取得满意的临床效果。Pajarinen S等研究颈干角时间依从性变化发现,对粉碎性不稳定型转子间骨折无论是采用DHS还是PFN内固定，术后6周内都会有不同程度的颈干角减少，因而提出加大外展复位以提高稳定性[10]。颈干角是股骨近端稳定性的重要标志，颈干角减少会引起骨折部位剪切力增大，促进螺钉在股骨颈内的切割和移位。实质上，颈干角丢失、内置物松动和骨折愈合不良三者互为因果，产生的共同根源是骨折端不稳定。适当增大颈干角可以减小骨折端的剪切力，提高复位稳定性，对骨折愈合有利;但是，增大颈干角会增加DHS等固定角度钉板器械的安装难度，而且会削弱固定强度，在这种情况下只适合选择解剖钢板。在本组病例中，作者对11例Evans Ⅳ骨折复位后颈干角较健侧增大约10°，用解剖钢板维持固定，经过平均15个月随访，骨折愈合良好且没有明显的颈干角丢失，取得了良好的临床效果(图3)。

　　应该指出，对于老年不稳定股骨转子间骨折，任何内固定物都不可能做到坚强的固定，解剖钢板也不列外，因此术后早期不宜下床负重，但可以尽早督促患者坐起，鼓励患者进行无负重功能锻炼。一般应在术后2～3个月经X线片检查确认骨折基本愈合后开始负重行走。

　　总之，股骨近端解剖钢板具有操作简便、创伤小、并发症少、效果可靠的优点，能够满足老年不稳定型股骨转子间骨折内固定的要求。努力提高复位的稳定性和增强固定的效果，是应用解剖钢板成功的关键。

【参考文献】
  　　[1] Lavelle DG. Fractures of hip.S.Terry Canale.Campbells Operative Orthopaedics[M].10th ed.Singapore:Harcourt,2005,3，1277.

　　[2] 宋世锋,徐孟凡,陈世强，等.动力髁钉治疗老年不稳定性转子间骨折分析[J].中国矫形外科杂志,2008，16：76-79.

　　[3] Stern R.Are there advances in the treatment of extracapsular hip fractures in the elderly[J].Injury,2007:577-587.

　　[4] Saudan M,Lubbeke A,Sadowski C,et al.Pertrochanteric fractures:is there an advantage to an intramedullary nail:a randomized,prospective study of 206 patients comparing the dynamic hip screw and proximal femoral nail[J].J Orthop Trauma,2002,6:386-393.

　　[5] Audige L,Hanson B,Swiontkowski MF.Implantrelated complications in the treatment of unstable intertrochanteric fractures:screwintramedullary nail devices[J].Int Orthop,2003,4:197-203.

　　[6] 叶一林,柴卫兵,朱天岳,等.股骨粗隆间骨折内固定手术后并发症原因分析[J].中国矫形外科杂志,2005,12：14-16.

　　[7] Adams CI,Robinson CM,CourtBrown CM,et al.Prospective randomized controlled trial intramedullary nail versus dynamic screw and plate for interochanteric fractures of the femur[J].J Orthop Trauma,2001,6:394-400.

　　[8] Palm H,Jacobsen S,Sonne HS,et al.Integrity of the lateral femoral well in intertrochanteric hip fractures:an important predictor of a reoperation[J].J Bone J Surg,2007,89:470-475.

　　[9] Gotfried Y.The lateral trochanteric wall:a key element in the reconstruction of unstable pertrochantenic hip fractures[J].Clin Onthop Relat Res，2004,425:82-86.

　　[10]Pajarinen J,Lindahl J,Savolainen V,et al.Femoral shaft medialisation and neckshaft angle in unstable pertrochanteric femoral fractures[J].International Orthopaedic,2004,28:347-353.

作者单位：安徽医科大学附属安徽省立医院骨科，合肥 230001