锁定加压钢板在胫骨平台骨折中的应用

【关键词】  锁定加压钢板 胫骨平台 骨折

近年来随着交通运输业的迅速发展，高能量胫骨平台骨折发病率也逐渐上升。损伤常致胫骨平台压缩、塌陷和劈裂，严重影响关节功能，且治疗非常棘手。本院2004年2月～20007年4月收治38例患者，采用微创技术,锁定加压钢板(LCP)内固定治疗，术后早期功能锻炼取得了良好的效果。

　　1 临床资料

　　1.1 病例资料

　　本组38例，男33例，女5例，年龄26～69岁，平均34.5岁。左侧11例，右侧27例。致伤原因：车祸伤29例，坠落伤9例。胫骨平台骨折按Schatzker分类，Ⅱ型6例，Ⅲ型10例，Ⅳ型5例，Ⅴ型10例，Ⅵ型7例。合并副韧带损伤11例，合并交叉韧带损伤5例，28例合并半月板不同程度损伤。均为新鲜骨折，采用微创技术，内、外侧LCP内固定。18例Ⅰ期植骨填充骨缺损。术前均常规CT检查了解关节面骨折情况。

　　1.2 治疗方法

　　根据骨折类型、术前影像资料确定LCP安放位置及数量而做皮肤切口。行骨膜外剥离尽量避免游离骨块。胫前肌与骨折块相连处要少分离，拉开即可显露平台骨折的前部塌陷情况。切除破裂的半月板，有利于检查关节面复位情况。用顶棍撬拨使塌陷关节面复位，使关节面对合平整，尽可保留带有软骨面的骨折块。再将拉开的大骨折块复位后将合适胫骨近端LCP贴附于胫骨内外侧面，克氏针、点状复位钳临时固定。透视下复位满意即可安装导向器钻空、测深、拧入合适锁定螺丝钉。必要时可采用骨栓加压固定内外侧髁，但必须是在锁定螺丝钉拧入之前。胫骨关节面骨折块复位后，如有明显骨质缺损可取髂骨充填，防止术后关节面再度塌陷。合并十字韧带损伤者，韧带多与骨折块相连，可复位后导入钢丝牵拉固定。侧副韧带损伤应同时予以修复。

　　患者，男，29岁，左胫骨平台骨折并髁间嵴骨折，2008年4月手术，行切开复位LCP及骨栓钢丝内固定 图1 术前正侧位X线片 图2 术后正侧位X线片

　　2 结 果

　　本组有29例患者术后获得随访，随访时间为11～36个月，平均21个月。均无切口感染、血管神经损伤、内固定断裂、深静脉血栓等并发症发生。29例术后X线片示胫骨平台骨折愈合时间：最短6个月，最长14个月，平均10个月。按Merchant评分标准，优20例，良5例，可3例，差1例。

　　3 讨 论

　　传统的接骨板对于粉碎的胫骨平台骨折和骨质疏松患者无法提供牢固的固定，不能满足膝关节早期功能锻炼的要求，从而影响了关节功能的恢复。LCP 是AO/ASIF 推出的一种全新的接骨板内固定系统。该系统整合了动力加压与锁定内固定支架的优点，锁定螺钉的钉帽上有螺纹与钢板螺钉孔内的螺纹相配合，提供了螺钉与钢板的成角稳定性[1]，使得LCP特别适用于干骺端粉碎骨折及老年骨质疏松患者，使复位更为容易，同时也获得了非常稳定的固定效果，为术后关节早期锻炼及功能恢复提供了有效保证。这种螺钉与钢板之间的固定方式意味着钢板不必要与骨皮质完全相贴，最大程度地减少了钢板对骨的压迫，减少了应力遮挡的发生。在操作中可以不剥离骨膜，保存了骨折端的动脉血供和静脉回流，小范围剥离将有利于创面及骨折愈合，这些都符合微创内固定原则[2]。

　　结合本组病例，作者体会应用LCP的手术时机及术中、术后处理要点：(1)除开放骨折、神经血管损伤外，作者不主张急诊手术，应用抗炎、脱水药物，待5～7 d后软组织肿胀消退，视局部软组织情况再决定手术时间。过早的手术容易使组织肿胀加重，皮肤坏死、感染等情况发生率增高，特别是对于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型合并严重的软组织并发症者。(2)恰当的切口选择，有限的切开，较小的软组织剥离，最大程度地保护软组织及骨折部位的血液循环，将为伤口及骨折愈合提供良好的帮助。(3)使用骨栓加压时不可拧得过紧，以免撬起的骨块不能抵抗其在骨折端的压力，而造成复位很好的关节面出现再次移位。(4)钢板塑型应尽量贴附于骨表面，以免增加切口内容积而导致缝合更加困难和螺钉松动或折断。(5)胫骨平台骨折多合并韧带及其它损伤，作者也在临床实践中发现，韧带等软组织的修复是下肢力线及膝关节稳定性恢复的重要因素。Rasmussen 认为创伤性关节炎是由残余的关节不稳定或轴线对线不良所致，与关节面的塌陷关系不大，关节面平整固然重要，但胫骨平台骨折治疗的远期疗效并非完全取决于关节面是否解剖复位，所以一定要重视韧带等软组织的修复。(6)术后早期使用CPM,可以防止粘连和关节周围组织挛缩。

【参考文献】
  　　[1] Rohit A,Martin L,Alfred H,et al.Complications following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmar lockingplate[J].J Orthop Trauma,2007,5:316-322.

　　[2] Jorge LO，Amel T.Current concepts in volar fixedangle fixation of unstable distal radius fractures[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,2006,445:58-67.

作者单位：山东枣庄矿业集团枣庄医院骨科，山东 枣庄 277101