微创经皮LCP钢板内固定治疗四肢骨折

【摘要】  [目的]探讨微创经皮锁定加压钢板内固定治疗四肢骨折的效果。[方法]总结2003年6月～2006年7月微创经皮锁定加压钢板内固定治疗四肢骨折172例，其中前臂尺桡骨骨折57例，肱骨骨折38例，胫腓骨骨折77例。手术均采用MIPPO技术，最大限度保留骨折断端的血运，避免出现骨不连等并发症。[结果]159例获得随访，平均11个月(8～21个月)。X线片显示骨折全部Ⅰ期愈合，平均愈合时间为13周，所有病例均无感染、骨不连、钢板松动等并发症。按照JohnerWruhs方法评价功能,优119例,良21例,可6例,优良率为88.05%。[结论]微创经皮锁定加压钢板内固定治疗四肢骨折符合生物力学固定(BO)原则，尤其适用于老年骨质疏松患者，内固定牢靠，有利于骨折的愈合及软组织的修复。特别对于骨骼血运不好的部位的骨折愈合与传统钢板相比，具有明显优势。

【关键词】  微创; 锁定加压钢板; 接骨术; 骨折

切开复位内固定历来是治疗骨折最常用方法。然而传统的手术方法为保证骨折绝对稳定而广泛骨膜剥离和直接粗暴的复位手法常造成伤口愈合不良、感染和骨延迟愈合等不良后果。近年来，随着骨生物学及生物力学的不断发展和微创治疗观念的深入，骨折治疗的内固定原则发生了改变，微创经皮钢板内固定技术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)就是其中的代表之一[1]。而加压锁定钢板(locking compression plate,LCP)，其独特的设计使钢板螺钉之间形成成角稳定，长钢板、少螺钉的固定技术既能有效稳定骨折，又能使骨折获得弹性固定，刺激骨再生，利于骨愈合[2]。不言而喻，将MIPPO技术与LCP钢板相结合治疗四肢骨折，无疑是一种较为理想的选择。2003年6月～2006年7月，作者应用微创经皮锁定加压钢板内固定治疗四肢骨折，取得良好疗效。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　本组172例，其中，男97例，女75例，平均41.2岁(18～77岁)。其中前臂尺桡骨骨折57例，肱骨骨折38例，胫腓骨骨折77例。致伤原因：体育伤32例，坠落伤21例，生活伤46例，交通伤63例。并发胸部伤2例，腹部伤7例，颅脑伤12例，腰椎骨折7例，跟骨骨折1例。伤后至手术时间：7 h～9 d，平均26 h。

　　1.2 治疗方法

　　手术方法 术前常规石膏外固定或牵引稳定骨折，避免软组织进一步损伤。骨折时间短，局部肿胀轻者急诊手术。局部肿胀重，合并复合伤者，待伤处皱纹出现，全身情况稳定后，择期手术。根据病情选择全麻或硬膜外麻醉，在X线影像监视下，参照健肢，测量并矫正患肢的长度、成角和旋转畸形，直至复位满意后，消毒铺巾。在远端或近端先作一长2～3 cm的皮肤切口,用长弯组织剪或骨膜剥离子于深筋膜下骨膜外分离软组织形成一软组织隧道，术中不切开骨膜，骨折端不开放。在骨表面置入钢板,X线透视下观察钢板位置合适后,分别在远近端各置入1枚螺钉,用C型臂X线机观察骨折复位情况,如果骨折复位良好,钢板位置合适,可再在远近端分别置入2～4枚单皮质锁定螺钉,老年骨质疏松患者使用双皮质锁定螺钉，再次行X线透视,骨折复位及钢板放置位置满意后,缝合皮肤切口。术后伤肢无需外固定,3～5 d即可主动活动关节,6～8周开始患肢负重练习。

　　2 结 果

　　159例病例获得随访,随访时间为8～21个月,平均11个月。术后伤口均Ⅰ期愈合,无感染发生。骨折临床愈合时间为3～4个月,平均13周。无骨不连、畸形愈合与短缩,无钢板断裂、松动、断钉的现象。159例均进行临床随访，术前、术后6周、12周、6个月、1年常规临床检查和摄X线片，测量患肢的长度和成角畸形，记录骨折愈合和患肢负重行走的时间以及感染、骨延迟愈合及骨不连等并发症出现的时间和治疗情况。按照JohnerWruhs方法评价功能,优119例,良21例,可6例,优良率为88.05%。

　　3 典型病例

　　患者，30岁，2005年12月因意外摔伤致右侧胫腓骨远端骨折，急诊行LCP钢板内固定治疗，术后10周时复查可见骨折愈合良好。固定可靠，位置稳定，无骨折不愈合征象。术后1年拆除钢板。下肢功能好(图1～2)。

　　图1 术前正侧位X线片 图2 术后正侧位X线片

　　4 讨 论

　　4.1 LCP钢板结合MIPPO技术治疗骨折的微创理念

　　近年来，随着骨折内固定治疗从机械力学向生物力学改变，更加重视和强调微创技术的应用，提倡以保护血运为主的内固定,不剥离骨折端的骨膜和软组织，不强求骨折块的解剖复位，提倡闭合复位和功能复位，即生物的、合理的接骨术的观点(BO)，并进行骨折内固定物的新设计和提出各种微创术式。基于以上基础，Krettek等[3]于20世纪90年代提出了一种微创接骨板固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)技术，是近年骨折生物学内固定术的一个新进展。其方法是做一个小切口，建立皮下隧道，用间接复位技术使骨折复位并进行钢板内固定。这种技术，最初用于股骨转子下骨折及股骨下段骨折固定。随着技术的发展，它已广泛应用于四肢骨折的治疗中，其中应用最多的是胫骨骨折[4]。

　　用普通钢板行MIPPO技术固定，其钉板之间无锁定结构，依靠钢板与骨面之间产生的摩擦力固定骨折端。钢板需紧压在骨面上，因此可能导致钢板下骨缺血坏死;在安放钢板时需剥离骨膜和周围的软组织，医源性损伤使骨折端的血运进一步破坏，不利于骨愈合。锁定加压钢板(locking compression plate，LCP)，其钉板之间通过螺纹锁定，骨折端的稳定源于板钉之间的成角稳定，而不是钢板与骨面之间的摩擦力。板钉之间的整体稳定相当于内固定支架，固定强度明显增加，不会将骨折块拉向接骨板，因此接骨板即使未达到充分的解剖塑形，仍可维持骨折端复位后的位置，应用MIPO技术时这个优势尤其突出。因此,LCP可以看作是一种与骨膜“不接触”钢板，属于“生物学钢板”范畴，最大限度减少对骨折局部血供的损伤，尤其适用于老年骨质疏松患者，是目前MIPPO的最佳内植物。

　　4.2 MIPPO技术LCP钢板内固定治疗肱骨骨折的手术体会

　　四肢骨折大多由较高暴力损伤所致，不仅骨质发生明显的破坏，血供受损，周围软组织亦发生严重创伤，因此，皮肤坏死、感染、关节功能受限等并发症发生率很高。目前的观点认为，应解剖复位关节面，坚强内固定，早期功能锻炼，才能达到良好的治疗效果。MIPPO技术结合LCP作为一种崭新的骨折内固定技术治疗胫骨远端骨折不但强调了生物学的完整性，而且保证了骨折愈合所需的生物学环境，更加符合生物学接骨术的理念。应用LCP进行内固定时应处处体现MIPPO技术及原则。Wagner[5]、Ring、Jupitor[6]详细的介绍了MIPPO的操作技术。在手术过程中，首先在牵引床上进行牵引闭合复位，纠正并维持患肢的长度和力线，Fankhauser等[7]认为当螺钉和钢板不在正确的位置以致造成置入的螺钉与骨干皮质相切、螺钉的螺纹不能完全把持住骨质时，即可发生松动或断裂，因此，在插入钢板后需再次透视保证钢板位于患肢长骨干外侧面的中央和螺钉正确位置。结合本组病例，作者体会此术式具有手术创伤小、固定可靠、骨折愈合率高、适应范围广等优点。相信随着骨折复位技术的不断完善和内固定器械的改进，MIPPO技术的适用范围将逐步扩大，临床应用前景十分广阔。

【参考文献】
  　　[1] Perren SM.The technology of minimally invasive percutaneous osteosynthesis(MIPPO) [J].Injury,2002,1:6-8.

　　[2] Stoffel K,Dieter U,Stachowiak G, et al.Biomechanical testing of the LCPhow can stability in locking internal fixators be controlled[J].Injury,2003,2:11-19.

　　[3] Krettek C.Concept of minimally invasive plate osteosynthesis[J].Injury,1997,28:805-809.

　　[4] Perren SM.Evolution of the internal fixation of long bone factures.The scientific basis of biological internal fixation: choosing a new balance between stability and biology[J].J Bone Joint Surg(Br),2002,84:1093-1110.

　　[5] Wanger M.General rinciples for the clinical use of the LCP[J].Injury,2003,2:31-42.

　　[6] Ring D,Jupiter JB.Internal fixation of the humerus with locking compression plates.Tech[J].Shoulder Elbow Surg,2003,34:169-174.

　　[7] Fankhauser F,Gruber G,Schippinger G,et al.Minimalinvasive treatment of distal femoral fractures with the LISS(Less Invasive Stabilization System): a prospective study of 30 fractures with a follow up of 20 months[J].Acta Orthop Scand,2004,75:56-60.

　　[8] 张海波,张世清,王义生,等.经皮微创钢板接骨术治疗胫骨近侧干骺端骨折的临床观察[J].中国矫形外科杂志，2006,1:1055-1057.

作者单位：解放军总医院骨科，北京市复兴路28号 100853