腓浅动脉岛状筋膜蒂皮瓣治疗小腿部位皮肤缺损

【摘要】  [目的]探讨采用腓浅动脉岛状筋膜蒂皮瓣治疗小腿皮肤缺损的临床效果。[方法]采用腓浅动脉岛状皮瓣治疗35例。术后根据皮瓣成活情况进行评价。[结果]随访31例，时间7周～7年，平均8.9个月。术后皮瓣完全成活30侧。1侧皮瓣远端部分坏死。[结论]采用腓浅动脉岛状筋膜蒂皮瓣治疗小腿皮肤缺损，该皮瓣血供可靠，切取方便，不牺牲主干血管，基本可满足小腿前外侧创伤修复的需要。

【关键词】  外科皮瓣; 腓浅动脉; 岛状皮瓣; 修复; 皮肤缺损

小腿部位皮肤缺损临床常见且创面闭合困难。为有效的闭合创面且减少并发症的发生，最大限度的减少对肢体功能的影响，本科自1999年4月～2008年1月，采用腓浅动脉岛状筋膜蒂皮瓣治疗新鲜(或陈旧)创面35例，效果满意。

　　1 临床资料

　　1.1 病例资料

　　本组35例，年龄19～71岁。男25例，女10例。损伤原因：创伤致膝关节至足踝间皮肤、软组织大面积缺损致骨质外露或胫骨骨折内固定术后钢板、骨质外露的患者33例，膝关节松解术后切口裂开的患者2例。创面面积4 cm×3 cm～5 cm×5 cm。清创后创面面积4 cm×5 cm～8 cm×6 cm。本组皮瓣最大切取面积15 cm×8 cm。顺行转移14例，逆行转移17例。

　　1.2 皮瓣设计

　　皮瓣轴心线位于腓骨小头与外踝尖连线前1 cm处，在轴心线两侧按受区要求设计皮瓣。如为顺行转移，在腓骨小头下方90～280 mm范围内切取皮瓣;如为逆行转移，一般皮瓣上端达小腿中上1/3处，下端达外踝尖上方5 cm，皮瓣旋转点以不超过外踝上方5 cm为宜[1]。或术前在腓骨小头下方22 cm左右的小腿前外侧肌间隔处(即腓浅动脉穿出深筋膜处)，先用超声多普勒探测穿出点并标记，以了解血管粗细、行走和变异等情况并以穿出点为旋转点设计皮瓣。面积根据清创后的创面面积放大2～3 cm为宜。皮瓣最大切取面积250 mm×100 mm[2]。

　　1.3 手术方法及术后处理

　　硬膜外麻醉，术侧垫高30°，止血带控制下施术。受区创面严格清创。如顺行转移，先切开皮瓣后缘至肌膜，向前游离皮瓣，解剖至外侧肌间隙，仔细寻找到皮支后继续在深筋膜下向前切取并完全游离皮瓣，沿皮动脉在外侧肌间隙的肌膜下解剖腓浅血管神经束，直至获取足够的长度后切开皮瓣远端，切断结扎远端腓浅血管神经，形成近端腓浅动脉筋膜蒂岛状皮瓣。如为逆行转移，先于设计的蒂部后侧切开，在深筋膜下向外侧肌隙游离，寻找进入皮瓣的皮支和腓浅血管神经束。切开皮瓣内、外缘在深筋膜浅层向后侧游离至3 cm以上后切开深筋膜，在肌膜下游离并将腓浅血管神经束包含在皮瓣和蒂部内。然后作皮瓣近端切口，切断结扎腓浅动脉(应游离并保留一段较长的腓浅动脉近端和皮瓣相连。当皮瓣切取后血运不佳时，可与受区血管吻合)，边游离边将深筋膜与皮瓣边缘皮肤缝合，防止分离。在皮瓣蒂部至少携带5 cm深筋膜组织至旋转点。查血运良好后，供区与受区间作宽松皮下隧道，皮瓣经皮下隧道转移至受区覆盖创面。如皮瓣较大，将通过开放的隧道转移至受区。皮瓣能无张力覆盖创面后缝合，皮瓣下置引流。供区创面取中厚皮片植皮覆盖。

　　术后给予显微外科处理。患肢制动，严密观察皮瓣血液循环。48 h内拔出引流条。7～10 d拆除植皮区加压包。14 d拆线。

　　1.4 典型病例

　　患者，男，40岁。因左股骨髁间、髌骨骨折术后，左膝关节粘连。行左膝关节松解术后切口裂开入院。经术前准备于连硬外麻醉下清创，术中切取皮瓣约8 cm×5 cm，通过皮下隧道顺行转移至受区。供区直接拉拢缝合。皮瓣术后完全成活，创面及窦道消除。14个月复查无复发，皮瓣外形满意(图1～4)。 图1 术前左膝关节处创面 图2 术中皮瓣设计 图3 术中皮瓣切取后

　　图4 腓浅动脉岛状筋膜蒂皮瓣顺行移位术后

　　2 结 果

　　本组31例术后获得随访。随访时间7周～7年，平均8.9个月。30侧皮瓣完全成活，创面消除。1侧皮瓣远端部分坏死，换药后愈合。术后足背遗留感觉的麻木区，对功能无明显影响，8例患者术后1～2年复查感觉麻木明显减轻。2例患者在腓浅神经近端形成痛性神经瘤，切除后症状消失。

　　3 讨 论

　　3.1 腓浅动脉岛状筋膜蒂皮瓣的解剖学基础和皮瓣设计

　　该皮瓣是以腓浅动脉为蒂的皮瓣。腓浅动脉在腓骨小头下方4.7 cm处起于胫前动脉，与腓浅神经紧密伴行，先行于腓骨长肌与趾长伸肌之间，至小腿中部走行于腓骨短肌与趾长伸肌间隙中，至小腿下1/3走行在两肌腱间隙。腓浅血管在肌间隙中沿途发出4～7支皮动脉，分布于腓骨长、短肌及趾长伸肌筋膜表面，在外踝上4.9 cm处血管位于深筋膜下，与腓动脉发出的穿支经骨间膜相吻合，而后在深筋膜下踝前外侧下行，与外踝前动脉、跗外侧动脉等相交通，参与踝关节血管网的构成[3]。可按需要行顺行转移或逆行转移。

　　3.2 腓浅动脉岛状筋膜蒂皮瓣移位术的优缺点及注意事项

　　(1)本皮瓣为带皮神经及其营养血管的筋膜蒂皮瓣，适于用来修复膝关节至足踝部的皮肤、软组织缺损，血运丰富，在感染创面也容易成活，并且皮瓣质地与受区接近，外形美观;(2)腓浅血管入皮点有时变异，术中需找到皮支血管后再切开皮瓣周缘;(3)腓浅动脉及腓血管终末穿支的升支较细，解剖血管蒂时较困难，因此必须在蒂部带至少5 cm宽的筋膜组织。在游离时应包括肌膜一起游离;(4)若受区部位靠近供区，则不必沿肌间隙游离皮支血管，皮瓣蒂部的皮肤也不必切断，直接携带主干旋转覆盖受区，这样操作简单、安全;(5)腓浅神经皮支支配小腿前外侧和足背的感觉，虽非负重区，但术后支配区感觉麻木[4]，在逆行转移中，将腓浅神经与受区近端皮神经吻接后可恢复受区感觉，而顺行转移可将腓浅神经从皮瓣中分离出保留，本组患者均携带腓浅神经一并转移;(6)当皮瓣转移后血运不良时，可将腓浅动脉近端与受区附近的皮动脉或肌皮动脉吻合，保证皮瓣血运;(7)不论是腓浅动脉的主干还是皮支，在解剖分离时，应距离血管周围0.5～1.0 cm处将筋膜用锐刀切割，不用钝性分离，以免刺激血管或损伤血管内膜。

　　总之，采用腓浅动脉岛状肌膜蒂皮瓣移位术治疗膝关节至足踝间的皮肤缺损，血管解剖恒定，切取方便，皮瓣切取后不损害小腿主要血管、不影响足部血运，值得在临床推广应用。

【参考文献】
  　　[1] 陈 青，李汉秀，辛 杰，等.腓浅血管逆行皮瓣肌筋膜下切取的改进及应用[J].中华显微外科杂志，2003，1：60-61.

　　[2] 朱盛修，主编.现代显微外科学(增订版)[M].第1版，湖南：湖南科学技术出版社，1999，262-264.

　　[3] 罗 滨，丁自海，徐达传,等.以腓骨短肌腓浅血管为蒂腓骨短肌肌皮瓣逆行转位术的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2005，1：38-40.

　　[4] 谭 鸿，汪 红，曾 端,等.外踝上动脉腓浅神经血管蒂皮瓣修复小腿足踝部软组织缺损[J].中华创伤骨科杂志，2004，11：1313-1314.

作者单位：河北邯郸第二医院骨科，056000