髋臼后壁骨折合并关节面压缩骨折的治疗

【摘要】  [目的]探讨治疗髋臼骨折合并髋臼关节面压缩缺损的手术方法与措施。[方法]对18例(男13例，女5例，年龄19～53岁)髋臼骨折合并边缘压缩骨折的患者采用手术切开复位，对压缩骨折进行撬拨复位和植骨，重建钢板螺钉内固定术。[结果]18例平均随访31.5个月，根据Matta的髋臼骨折临床结果评分标准，优14例，良3例，差1例。[结论]髋臼骨折合并髋臼关节面压缩缺损患者，易漏诊，要加强对此类型骨折的认识，提高术前确诊率，术中对压缩骨折部分进行撬拔复位和植骨，可获得良好的临床效果。

【关键词】  髋臼骨折; 骨折内固定; 压缩骨折; 植骨

Treatment of posterior acetabular fracture combined with compressive articular surface of the acetabulum∥WANG Haizhang,WU Wenyuan,WEI Jindong,et al.Department of Orthopaedics,Cangzhou Hospital of Integrated Traditional chinese and Western Medicine of Hebei Province 061001,China

　　Abstract：To explore the therapy for posterior acetabular fracture with compressive articular surface of the acetabulum.Eighteen patients were treated by ORIF(open reduction with internal fixation) and the the compressed bones were elevated with bone grafts.All fractures were fixed with reconstruction plate.The mean follow up was 31.5 months.The result of Matta score system were excellent in 14 patients,good in 3 patients,and poor in 1.Patients of posterior acetabular fracture combined with compressive articular surface of the acetabulum can be easily missed diaghozed.Understanding this type fracture should be strengthened to improve diagnosis.Good effect can be obtained with impacted bone elevation and bone graft.

　　Key words：fracture of acetabulum; fracture internal fixation; compressive fracture; bone graft

　　髋臼后壁骨折在髋臼骨折中最为常见，约占整个髋臼骨折的24%[1]。后壁骨折都有关节面后侧损伤，碎骨块可能单一或多数，或大或小，其位置可高可低，当股骨头脱位时常有髋臼边缘嵌压骨折，如果碎骨块较大，股骨头复位未能使骨折块复位，可致髋关节仍然不稳定。为避免重复脱位和髋关节不稳定，切开复位是必要的。本院2000年6月～2008年6月对18例髋臼后壁骨折合并压缩的病例施行后路撬拨、自体骨或同种异体骨植骨、重建钢板内固定手术，取得良好的疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例资料

　　本组18例，男13例，女5例。年龄19～53岁，后壁骨折15例，后柱伴后壁骨折2例，横断伴后壁骨折1例，合并坐骨神经损伤3例。致伤原因：交通伤16例，坠落伤2例。18例均有典型的骨软骨面压缩。受伤至手术时间平均5 d。

　　1.2 术前准备

　　摄患髋正位、闭孔斜位及髂骨翼斜位X线片，同时行CT扫描及常规的术前准备。肢体条件允许的病例均行胫骨结节或股骨髁上骨牵引，牵引重量6～12 kg，对于闭合复位失败的股骨头脱位或有坐骨神经症状的患者行急诊手术。

　　1.3 手术方法

　　在连续硬膜外麻醉或全麻下，患者均采用俯卧位KocherLangenbeck入路，保持伸髋屈膝至少60°，避免坐骨神经紧张时造成牵拉伤。对于横断骨折和后柱骨折者，先复位后柱的骨折用克氏针或专用复位钳固定;对于后壁骨折在压缩骨折复位后再行复位固定。在处理压缩骨折时，首先探查并判断压缩骨折的部位和范围，术中对不影响髋臼完性整和稳定性的小游离碎骨块和无法修复的小的软骨面予以切除，然后在距关节面至少1 cm处对压缩部分进行撬拨复位。在撬拨关节面软骨时要尽可能多带软骨下松质骨，以便使骨块获得较好的稳定。对撬拨后的缺损少时，取自体大转子骨移植，缺损较大采用自体髂骨或同种异体骨移植。所有骨折均用3.5 mm系列骨盆重建钢板固定。

　　1.4 术后处理

　　术后应用抗生素1周，切口内留置负压吸引24～48 h。术后给予患肢被动按摩及主动肌肉等长收缩锻炼，预防下肢深静脉血栓的形成。3 d开始髋膝关节被动活动，4～6周不负重扶拐下地，8～12周后可逐渐下地负重行，12周逐步完全负重活动。所有患者术毕均给予吲哚美辛服，剂量为25 mg，每日2次，持续3个月。对于有神经损的患者，给予神经营养药等处理。

　　2 结 果

　　所有患者均获随访12～51个月，平均31.5个月。按Matta的髋臼骨折临床结果评分标准，本组优14例，良3例，差1例。3例坐骨神经损伤的患者中2例完全恢复，另1例部分恢复。关节间隙变窄，有创伤性关节炎表现3例，发生异位骨化4例，无感染及死亡发生。

　　典型病例：患者，男，43岁，车祸致左髋疼痛伴活动受限3 h入院。查体：左髋肿胀，活动受限，足背动脉可及，左下肢无麻木。X线片示：左髋臼后壁骨折，CT示：左髋臼后壁骨折伴关节面塌陷。术前给予皮牵引，对症治疗。1周后行切开复位植骨内固定术。术后CT示关节面复位良好(图1、2)。

　　图1 患者，男，43岁，车祸伤。术前CT平扫箭头显示髋臼后壁边缘压缩塌陷

　　图2 术后CT平扫箭头显示髋臼后壁边缘压缩塌陷复位满意

　　3 讨 论

　　髋臼骨折属于关节内骨折。对关节内骨折，精确地重新建立关节其本身就是目的。解剖关系的重建为理想的功能恢复提供最好的机会，应该选择解剖关系的重建而不是“可接受的畸形”[2]。由于解剖上的特殊性，髋臼后壁在维持髋关节的稳定中起着十分重要的作用，故骨折后必将影响到关节的稳定性。如处理不当，易导致创伤性关节炎和关节功能障碍，给患者带来巨大的痛苦。在各类髋臼骨折中，后壁骨折最为常见。Letournel报道940例髋臼骨折，后壁孤立性骨折占24%，而包含在其它复杂骨折中的后壁骨折占26%。

　　髋臼后壁压缩骨折是在髋臼骨折基础上伴有关节软骨面压缩的骨折，损伤机制是股骨头从后壁折块内侧脱出，压缩边缘软骨造成。在这种情况下，术前尽行充分的预期性评估，术前X线片和CT都是不可缺少的。本组病例均术前常规CT平扫及三维CT重建。其X线片诊断要点是骨折近端有相对于移位股骨头弧度的高密度影，臼顶、骨盆缘、髂坐线、髂耻线、泪滴和髋臼前缘均完整，闭孔斜位可见后缘断裂。但单纯X线片检查是不够的， CT对于髋臼负重区的损伤判断、关节面的边缘压缩骨折、关节内游离体等有决定性作用，能进一步明确并完善诊断，指导治疗[4]。作者的经验是术前仔细地阅片极为重要，CT平扫能更准确地反映骨折的情况，防止遗漏关节面压缩骨折。

　　髋臼骨折的复位质量是决定术后髋关节功能优劣的重要因素之一[5]，而复位质量与伤后距手术治疗的时间密切相关。这是因为髋臼周围骨质几乎全部为松质骨，血运丰富，骨折后局部出血多，瘢痕组织形成多，骨折断端吸收快,软组织挛缩严重，畸形愈合早，从而给手术治疗带来很大困难。Mear[6]等认为，解剖复位率与伤后至手术的时间有关，伤后2 d内手术解剖复位率为76%，伤后3～10 d为68%，伤后11～12 d为54%。早期(12 h内)行闭合复位及股骨髁上骨牵引，以防止关节软骨的继发性机械损伤。在生命体征稳定的前提下尽早行切开复位内固定。一般认为髋臼骨折的最佳手术时机为3～7 d。髋臼后壁压缩骨折的操作重点是恢复髋臼关节面的平整，头臼的正常对合，以减少远期骨性关节炎的发生，改善病人的预后。

　　术中对不能复位的小碎骨片弃之。髋臼关节面的恢复应以股骨头关节面作为参照物来操作。当术者观察股骨头和正常髋臼边缘部分之间的关系时，发现在髋臼关节面和股骨头间有较大间隙，常可见边缘嵌压骨折。术中可应用骨刀进行撬起，并注意保持其下方的松质骨的完整。造成髋臼关节面软骨下骨的不完全性骨折，以恢复髋臼的正常关节面弧度，这同时又保持了髋臼骨结构的完整性。对于撬拨以后造成的骨缺损区，可以通过植骨来填充。植骨的主要目的是为了支撑塌陷的关节面，恢复关节面正常高度，防止远期因关节面软骨下的骨量不足引起再次塌陷。所以植骨必须充分、足量、夯实，以免继发复位丢失，防止术后植骨区过早的骨吸收。如果不认识或未予处理这些边缘嵌插骨块就会阻碍后壁骨折块的解剖复位，但最重要的是影响髋关节的应力分布，导致关节不稳及创伤性关节炎的发生。骨折复位后可用螺钉或钢板固定，在塌陷的关节面骨折较严重时，钢板固定可获得较好的效果，尽管此时可能无法通过钢板拧入螺钉固定骨折块，但由于钢板骑跨在骨折块上，压迫、阻挡骨块移位，而骨折块的内侧又有股骨头的拱形顶压效应，使骨折块复位后较好地维持稳定。术中可用C型臂X线机观察螺钉的位置，以免螺钉穿入髋臼关节面。缝合前大量生理盐水冲洗，放置负压引流，可有效预防感染和异位骨化。术后早期行CPM和静力性肌收缩功能锻炼，但骨质疏松症患者术后行骨牵引，以利骨折愈合和防止再脱位。牵引期间髋关节可以有小范围的主动收缩运动。

【参考文献】
  　　[1] Letournel E,Judet,Elson RA.Fractures of the acetabulum[M].2nd ed.New York:SpringerVerlag,1993，29-43.

　　[2] 孙亚伟，韩思林，匡凌浩，等.复位导向固定钳在髋臼骨折治疗中的应用[J].中国矫形外科杂志，2006，14：1108-1109.

　　[3] 李连欣,周东生,张连禄,等.手术治疗髋臼双柱骨折(附21例报告)[J].中国矫形外科杂志,2004,14:1045-1048.

　　[4] 吴新宝，王满宜，朱仕文，等.112例髋臼骨折手术治疗结果分析[J].中华创伤杂志,2002,18:80-82.

　　[5] Mears DC,Velyvis JH,Chang CP.Displaced acetabular fractures managed operatively:indicators of outcome[J].Clin Orthop Relat Res,2003,2：173-186.

作者单位：沧州中西医结合医院骨科，河北 061001