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【关键词】 肘部 假瘤样骨化性肌炎
病例资料:患者男性，29岁，主诉右肘部疼痛，活动受限40 d入院。缘于入院40 d前患者用右手提拎较重煤桶7、8趟，劳动后自觉右肘部酸痛，次日疼痛加重，局部肿胀，于4月3日拍右肘部正侧位片未见异常(图1)，诊断为“肌肉拉伤”。给予“药物治疗及外敷膏药”，无明显效果，并出现右肘部包块及活动受限。5月6日复查右肘部正侧位片提示右肱骨外髁部位软组织内可见不规则高密度团块影像(图2)。CT检查提示为右肘部占位病变，周围钙化明显(图3)。患者右肘部偶有夜间疼痛，不影响睡眠。门诊以“右肘部软组织包块”收入本科治疗。入院前无明显发热，无体重减轻，二便及饮食睡眠正常。专科情况：右肘部外观饱满，皮肤颜色正常，未见血管充盈，皮温正常。可触及大小约8 cm×6 cm×4 cm质硬包块，可少许横向推动，与皮肤无粘连，压痛(+)，右肘关节活动范围为屈曲20°到70°。手部运动感觉正常。
患者于2008年5月13日在臂丛麻醉下行右肘部包块切除术。术中见包块位于伸肌起点附近肌肉内，周围轻度水肿，大小约为8 cm×6 cm×4 cm椭圆形(图4)，边缘不规则，未见明显包膜。比邻桡神经部位形成凹陷沟槽，深部紧邻肱骨外髁。将包块带薄层肌肉完整剥除，送冰冻病理活检。术中病理回报：“骨化性肌炎?怀疑为低度恶性肿瘤”。术中分析：在切片中可看到典型骨小梁结构，结合病史及X线特点分析，骨化性肌炎假瘤的可能较大。适当清创后，放置粗管引流，缝合切口。术后病理回报为骨化性肌炎(图5～7)。从病理切片上看，可见较为成熟的骨小梁。部分区域可见多核巨细胞及细胞增生活跃(图6、7)。
讨论：骨化性肌炎与异位骨化在定义上并无明显区别，均指在正常情况下不存在骨组织的软组织内出现骨性组织。创伤是最主要最常见的诱发因素，创伤因素包括钝击伤、牵拉伤、骨折、反复手法整复、被动牵拉松解关节、中枢神经系统损伤以及手术创伤等。因此也常被称为创伤性骨化性肌炎。一般更习惯将比较常见的和手术相关的非正常骨化现象称为异位骨化，比如骨盆及髋部手术后的骨化现象。也有个别报道否定创伤因素，称为自发性异位骨化，临床表现类似高度恶性肿瘤[1]。骨化性肌炎或异位骨化一般发生于肌肉丰厚的邻骨部位，比如大腿、髋部;肘部，也可发生于颈部肌肉，头面部肌肉内，甚至腹腔内[2]。因此对于软组织内的钙化影像，应常规把骨化性肌炎做为鉴别诊断加以考虑。
骨化性肌炎的预防十分重要，对于钝击伤，比如大腿部位，应早期制动2～3 d[3]，不适合深度按摩及温热理疗[4]。还可以采用吲哚美辛类药物及放疗等加以预防[5]。手术适应证为包块较大引起明显疼痛或关节活动受限，或者无法除外恶性病变可能。
假瘤样骨化性肌炎具有特征性影像学改变，称为分区模式(zoning pattern)。即中心区域形成透光区(图3)，该区域组织细胞增生活跃(图7)，如果仅对该区域进行病理学检查，病理医生很容易误诊为恶性肿瘤[4、6]。该区域可以看到细胞的有丝分裂，但一般看不到明显的异型性细胞。分区模式的周边是不透光的骨化组织，病理上是较为成熟的骨小梁结构(图5)。
创伤性骨化性肌炎的形成具有明确的时间窗口，实验可观察到7～14 d通过软骨内化骨的形式成骨[7]，这与骨折愈合过程的初始骨痂反应的形成周期完全一致。事实上，异位骨化所形成的早期骨组织和骨痂组织(图8，狗股骨的骨痂，黑色为活体印度墨汁灌注显示的血管)几乎无法区别。换句话说，骨化性肌炎早期形成的骨组织就是骨痂组织，其后期的病理学变化与骨痂组织的转归也大同小异。这种独特的良性的病理学现象应该说具有独特的理论意义，作者提出的骨折愈合一元论学说指出，骨痂形成具有过修复效应，是一种放大的修复反应[8]，骨延长修复现象是一个很好的佐证，骨化性肌炎也是一个很好的天然佐证。
图8骨痂组织可见墨汁灌清显示的血管 假瘤样骨化性肌炎是否会逐步生长增大是值得推敲的。其形成过程很可能就是创伤形成血肿，然后在血肿周边部位发生骨化。如果这种假瘤是逐步生长的，病理学上应该观察到外周区域增生活跃，而内部区域骨化相对成熟的现象，但事实恰恰相反。骨化性肌炎的形成需要至少2个因素，局部的种子因素和干细胞的参与。干细胞需求量较大，应该来源于血运丰富的周边组织，因此血肿周边发生骨化。种子因素基本位于血肿内部。值得注意的是血肿内的成骨因素需要1周左右的孕育期，这个时间窗口在临床上具有十分重要的意义。对于肘关节周围骨折，在肿胀期手术，主要指3～14 d，是比较危险的。术后可能形成难治性肘关节粘连或前臂骨交叉愈合，导致严重的功能障碍。如果必须手术，应争取48 h内早期手术。
【参考文献】
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作者单位：解放军第230医院 a.骨科，b.病理科，辽宁省丹东市 118000