点击显示 收起
【摘要】 [目的]探讨脊柱侧凸病例术前病例讨论对于制定最终手术方案的影响。[方法]收集从2007年10月1日入院待手术的脊柱侧凸患者的基本资料(性别、年龄)和影像学资料，并由其主治医生制定初步手术方案(包括诊断、手术入路、上下融合节段、是否行主胸弯选择性融合、手术次数)，随后科内集体讨论制定最终手术方案，分析比较两种方案的差异。[结果]至2008年2月29日共收集143例患者，特发性脊柱侧凸83例，先天性脊柱侧凸29例，神经肌源性脊柱侧凸26例，其他类型脊柱侧凸5例。平均年龄16.1岁(2～49岁)，平均主弯Cobb’s角56.9°(15°～115°)。讨论后最终手术方案改变的有46例(占总数的32.2%)，其中特发性脊柱侧凸占38例。手术入路改变1例，上融合节段改变19例，下融合节段改变29例，是否行主胸弯选择性融合改变1例。用性别、年龄、Cobb’s角大小、弯型、主治医生经验等分析影响特发性脊柱侧凸手术方案制定的因素，发现年龄小于20岁、Cobb’s角70°以下、胸弯型的病例手术方案制定的难度更大。[结论]术前集体讨论改变了部分脊柱侧凸病例的手术方案并且有助于制定更完善的脊柱侧凸手术方案。
【关键词】 脊柱侧凸; 术前讨论; 手术方案
Preoperative symposium about a program for treatment of scoliosis∥CHEN Wen-jun, QIU Yong, ZHU Feng,et al.Spinal Surgery, The Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School, Nanjing 210008, China
Abstract: To determine a surgical plan for the treatment of scoliosis. A consecutive series of scoliosis patients were admitted from Oct. 1, 2007 to Feb. 29, 2008. The preliminary operation programs (including diagnosis, operative approach, upper instrumented vertebra, lowest instrumented vertebra, whether to need selective fusion of main thoracic curve and multiple operations) were formulated by the attending physicians.Preliminary operation programs were decided on by a symposium. A comparison was made between the two kinds of programs.Data from 143 consecutive scoliosis patients were reviewed. The average age at the time of operation was 16.1 years (2-49 years) and the average curve was 56.9° (range, 15°～115° ). There were 6 spine surgeons involved in the study. The accepted programs formulated by the symposium occurred in 46 (32.2%) cases. One of these cases was changed in surgical approach and need selective fusion of main thoracic curve, 19 in upper instrumented vertebra and 29 in lower instrumented vertebra. There were no changes in diagnosis and need multistage operations. Operation programs were difficult to formulated in patients aged less than 20, with Cobb’s angle≤70°and thoracic curve patterns. Preoperative symposium for treatment of idiopathic scoliosis influenced the preliminary operation programs in 32.2%. Sympoium appears to have a significant role in drawing up a more perfect operation program.
Key words：scoliosis; preoperative conference; operative plan
脊柱侧凸是最常见的脊柱畸形之一。据文献报道门诊诊断为脊柱侧凸而最终行手术治疗的病例占26%[1]，手术治疗主要是脊柱侧凸矫形内固定融合术，其手术方案包括入路的选择、融合节段的选择、内固定的选择以及手术次数等。由于各个医生不同的脊柱侧凸影像学评估标准以及手术经验的不同，有时即使分型一致各位医生制定的手术方案也可能不一定完全相同，甚至同一位医生在不同的时间对同一病人制定的手术策略也可能不同。由此可见，术前专科医生集体讨论对于制定脊柱侧凸病例的手术方案有重要意义。本研究的目的就是通过对比集体讨论前后手术方案的改变来探讨术前讨论的重要性和影响手术方案制定的因素。
1 方法
1.1 临床资料
收集从2007年10月1日入院待手术的脊柱侧凸患者病例。入选标准：a.门诊诊断为脊柱侧凸，临床病因学可以不明;b.可伴有后凸畸形;c.需行手术治疗。排除标准：a.单纯性脊柱后凸畸形;b.伴有其他系统疾病需先行非矫形手术治疗;c.由于各种原因，住院而最终未行手术治疗;d.未完成集体讨论。
1.2 方法
本院脊柱外科共分4组，组长均为有7年以上脊柱侧凸诊治经验的高级职称医生，熟悉各种脊柱侧凸分型。每组医生记录新入院病人的年龄、性别，嘱病人摄站立位全脊柱正侧位X线片、各弯Bending位X线片、全脊柱脊髓MRI，同时对每位病人行全身体检，尤其是神经系统的检查。主治医生在集体讨论前根据患者病情和影像学资料提出自己推荐的治疗方案，包括临床诊断、手术入路、上下融合节段、是否行主胸弯的选择性融合、手术次数。次日，4组医生共同参加术前集体讨论再制定出最终手术方案。对比两种手术方案的差异并进行分析。
1.3 统计分析
按照脊柱侧凸研究协会(SRS)建议的病因学分类标准对所有病例进行分类并统计。对比术前讨论前后脊柱侧凸手术方案，分别统计各类型脊柱侧凸手术方案改变率，同时对于具体的手术方案改变率进行描述，对于融合节段的改变进行描述。
本研究引入二元和多元Logistic回归分析特发性脊柱侧凸方案改变的具体影响因素，把特发性脊柱侧凸病例按年龄、性别、Cobb’s角大小、弯型和主治医生经验进行分组，即青少年组(<20岁)和成年组(≥20岁)[2]、男性组和女性组、小角度组(Cobb’s角≤70°)和大角度组(Cobb’s角>70°)[3]、胸弯型和胸腰弯型或腰弯型以及主治医生工作年限<10年组和≥10年组，运用单因素Logistic回归分析方法鉴定这些因素是否影响脊柱侧凸手术方案的制定，并将分析结果中P值<0.20的变量引入多元Logistic回归分析，分析过程中采用向后逐步回归，以探讨这些变量对于特发性脊柱侧凸手术方案制定的影响，并计算比值比(Odds ratio，OR)。以上统计分析均在SPSS 13.0软件中进行。
2 结果
2.1 脊柱侧凸手术方案改变结果
从2007年10月1日～2008年2月29日，共收集符合入选标准需要手术的脊柱侧凸病例143例，其中特发性脊柱侧凸83例，先天性脊柱侧凸29例，神经肌源性脊柱侧凸26例，其他类型脊柱侧凸5例。平均年龄16.1岁(2～49岁)，平均主弯Cobb’s角56.9°(15°～115°)。其中手术方案因术前讨论发生改变者46例。按照SRS的脊柱侧凸分类标准对所有病例进行分类，各分类具体例数和手术方案改变率(见表1)。其中特发性脊柱侧凸83例，占58.0%。分析具体改变的手术方案时(见表2)，作者发现上、下融合节段选择的改变率最高，分别为13.3%、20.3%。融合节段经术前讨论后的改变情况(见表3)，下融合节段高一个节段或低一个节段者出现最多，分别有15例和11例。表1 各类型脊柱侧凸例数以及手术方案改变率诊断N改变例数表2 具体手术方案改变率具体手术方案改变例数表3 融合节段改变结果上融合节段下融合节段N-201-1010+1060-1150+1110+21-1-11+2+21 注：“-”号表示集体讨论后融合节段少于讨论前，“+”号表示集体讨论后融合节段多于讨论前
2.2 特发性脊柱侧凸手术方案制定的影响因素分析
特发性脊柱侧凸病例中手术方案发生改变的有38例，占所有特发性脊柱侧凸病例的45.8%，是所有脊柱侧凸种类中最易发生手术方案改变的一类。因此，作者从患者年龄、性别、Cobb’s角大小、弯型以及主治医生经验等方面分析其对于手术方案制定的影响。经二元Logistic回归分析发现，手术方案改变病例中以青少年组居多(54% vs. 17%， P=0.022)、小Cobb’s角者居多(54% vs. 27%，P=0.018)、胸弯型居多(53% vs. 21%，P=0.058)以及主治医生经验<10年组居多(48% vs. 44%，P=0.168)。而性别(男性56% vs.女性43%,P=0.273)并不影响手术方案的制定。将上述二元Logistic回归分析后P<0.20的因素引入多元Logistic回归分析中，采用逐步回归方法，发现年龄、弯型、Cobb’s角大小均影响手术方案的制定(如表4所示，P值均≤0.05)。其中以青少年组的OR值最高，为5.83(95%CI，1.54～22.10)，次之为弯型，其OR值为4.25(95%CI，1.27～14.21)，Cobb’s角大小的OR值为3.24(95%CI，1.18～8.90)，如表4所示。表4 特发性脊柱侧凸手术方案制定的影响因素
3 讨论
自20世纪早期Hibbs[2]实施第1例脊柱融合治疗脊柱侧凸以来，脊柱融合术已成为脊柱侧凸治疗的主要手段之一。脊柱内固定融合术在脊柱侧凸治疗中的目的主要有两个：通过植入物进行畸形矫正和在固定节段形成牢固的生物学融合。20世纪50年代Harrington[3]设计出了一种内固定系统并且提出了稳定椎与稳定区的概念，为确定融合节段提供了一定参考。Picetti等[4]于1996年10月开展了第1例胸腔镜下脊柱侧凸前路矫形术，丰富了脊柱侧凸矫形术入路的选择。另外，根据病情的严重程度还可以选择一期手术、二期手术或多期手术。手术方案多种多样，但其核心仍然是上下融合节段的选择。本研究发现所有改变手术方案的病例都几乎改变在融合节段的选择上(见表2)，其中1例同时出现入路和是否行主胸弯选择性融合的改变也是因为下融合节段从原先定在L1改变到T12所致。Lenke分型系统为脊柱外科医生提供了可供参考的不同脊柱侧凸类型的融合范围[5、6]，此分型综合考虑了病例的冠状面和矢状面形态，但实际应用中，脊柱外科医生确定融合节段时还会考虑到患者的外形的改善(包括双肩、背部、骨盆等部位的对称和平衡)，而且多中心研究发现[7]，目前脊柱外科医生在依照Lenke分型决定手术入路及选择性融合范围时仍存在很大分歧，因此作者也不难理解本次研究中各位医生在融合节段选择上出现的差异。同时，从表3发现一个比较有趣的现象，集体讨论后的融合节段总体上短于讨论前的融合节段，猜测可能由于以下原因：术前制定方案的医生出于术后可能发生失代偿的考虑而融合较多节段，而集体讨论后，综合大家的意见认为选择融合节段相对短的仍然可行。
本次研究中，发现特发性脊柱侧凸病例的手术方案改变率远高于非特发性脊柱侧凸病例(见表1)。一方面本次研究中特发性脊柱侧凸患者分型，涵盖所有的Lenke分型，而对Lenke分型新的融合节段选择原则本身存在分歧[8、9]。另一方面，在先天性脊柱侧凸病例中，部分患者行单一半椎体切除而融合节段的选择相对固定[10]。同样，在制定神经肌源性脊柱侧凸病例手术方案时考虑到其病情的复杂性，特别是融合远端的术后代偿能力不可预测性，脊柱外科医生通常会选择站立位X线片上的稳定椎作为远端的融合节段，因此供医生选择的融合节段也相对恒定[11]。
作者通过对年龄、性别、侧凸程度、弯型、主治医生经验等可能影响到医生制定手术方案的因素分析后发现，年龄小于20岁、胸弯型和主弯Cobb’s角小于70°的病例的手术方案更易改变，而在本次研究中性别和主治医生经验并不影响手术方案的改变。青少年特发性脊柱侧凸相对于成人特发性脊柱侧凸在融合节段的选择上更易改变，青少年尤其是年龄小于10岁的小儿处于生长期，医生在制定手术方案时会考虑到其生长潜力，尽量缩短融合节段;但同时小儿行单纯后路矫形术后会出现“曲轴”现象并且残留弯可能会随生长而变为结构性弯，这样对于医生在入路选择和节段选择上又提出了挑战。综合上述两点，我们不难理解青少年尤其是低龄患者在手术方案的选择上较易改变。胸弯型病例的融合节段选择一直是脊柱矫形外科争论的热点[12、13]。首先是胸弯型病例的类型较多，包括了Lenke分型中的1、2、3、4四个类型，每个类型根据腰弯修正又分为a、b、c三亚型，而腰弯型病例则不存在腰弯修正分型;其次文献报道中胸弯型病例由于融合范围的选择错误造成的失代偿也较多[14、15];最后胸弯型病例矫形时还应考虑双肩水平、剃刀背畸形、胸腰交界区矢状位形态等因素。胸弯型病情的多样性造成了融合节段选择的复杂性，正如本研究所示胸弯型病例在集体讨论前后手术方案的改变率较高。本次研究中主弯在70°以下的病例确定融合节段更易出现改变，这是由于此类患者的手术目的与严重脊柱侧凸患者手术目的不同造成的。70°以下病例在制定手术方案时既要考虑术后外观的明显改善，又要尽可能保留尽量多的活动节段和构建脊柱新的平衡，因而融合范围有较大的取舍范围。而Cobb’s角>70°尤其是超过90°的病例手术治疗的目的并不是仅仅为了矫形[16]，同时为了稳定脊柱防止侧凸加重、躯干塌陷和脊髓受压等并发症，因此，在选择融合节段时，可以较少考虑脊柱运动功能的维持，融合节段的选择就变得相对简单，不同医生的意见更趋向一致。
本次研究由于非特发性脊柱侧凸病例较少，而未对此类患者手术方案制定的影响因素进行深入分析。本研究中引入了多元Logistic回归分析探索了影响脊柱特发性侧凸手术方案制定的可能因素，发现年龄、侧凸严重程度、侧凸弯型是比较明显的影响因素。脊柱侧凸是复杂的三维形态的改变，病情多种多样，手术治疗方案尤其是融合节段的选择也因人而异，因此术前脊柱外科医生集体讨论可以综合考虑到多种因素，制定出更为完善的手术方案。
【参考文献】
[1] 邱勇，朱丽华，宋知非，等.脊柱侧凸的临病因学分类研究[J].中华骨科杂志, 2000, 5:265-268.
[2] Hibbs RA.A report of fifty-nine cases of scoliosis treated by the fusion operation[J]. Clin Orthop Relat Res,1988,1：4-19.
[3] Harrington PR.Treatment of scoliosis. Correction and internal fixation by spine instrumentation[J].J Bone Joint Surg Am,1962, 44:591-610.
[4] Picetti G 3rd,Blackman RG,O’Neal K,et al.Anterior endoscopic correction and fusion of scoliosis[J]. Orthopedics,1998, 21:1285-1287.
[5] Lenke LG, Betz RR, Harms J,et al.Adolescent idiopathic scoliosis: a new classification to determine extent of spinal arthrodesis[J]. J Bone Joint Surg(Am), 2001, 8:1169-1181.
[6] Lenke LG, Betz RR, Clements D,et al.Curve prevalence of a new classification of operative adolescent idiopathic scoliosis: does classification correlate with treatment[J].Spine, 2002,6:604-611.
[7] Lenke LG, Betz RR, Haher TR,et al.Multisurgeon assessment of surgical decision-making in adolescent idiopathic scoliosis. Curve classification, operative approach, and fusion levels[J]. Spine, 2001, 21:2347-2353.
[8] King HA, Moe JH, Bradford DS,et al.The selection of fusion levels in the thoracic idiopathic scoliosis [J].J Bone Joint Surg Am, 1983,9:1302-1313.
[9] Lenke LG, Edwards CC, Bridwell KH.The Lenke classification of adolescent idiopathic scoliosis: how it organizes curve patterns as a template to perform selective fusions of the spine[J].Spine, 2003, 20:199-207.
[10]曹鹏克，吴广良，侯秀伟，等. 后路半椎体切除矫治半椎体所致脊柱侧后凸畸形[J].中国矫形外科杂志, 2006, 14:1468-1470.
[11]Peelle MW,Lenke LG,Bridwell KH,et al.Comparison of pelvic fixation techniques in neuromuscular spinal deformity correction: galveston rod versus iliac and lumbosacral screws[J].Spine,2006,20:2392-2399.
[12]Suk SI, Lee CK, Kim WJ,et al.Segmental pedicle screw fixation in the treatment of thoracic idiopathic scoliosis[J]. Spine,1995,12:1399-1405.
[13]Suk SI, Lee SM, Chung ER. Determination of distal fusion level with segmental pedicle screw fixation in single thoracic idiopathic scoliosis[J]. Spine, 2003, 5:484-491.
[14]Thompson JP, Transfeldt EE, Bradford DS,et al.Decompensation after Cotrel-Dubousset instrumentation of idiopathic scoliosis[J]. Spine, 1990,9:927-931.
[15]Arlet V, Marchesi D, Papin P,et al.Decompensation following scoliosis surgery: treatment by decreasing the correction of the main thoracic curveor “letting the spine go”[J]. Eur Spine J, 2000,2:156-160.
[16]邱勇, 朱丽华, 吕锦瑜,等. 90°以上脊柱侧凸的手术策略及方法[J].中华外科杂志, 2001,2:102-105.
作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院脊柱外科，南京 210008