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【摘要】 [目的]探讨黄韧带骨化症型胸椎管狭窄症(OLF-TSS)的临床特点及手术治疗效果。[方法]1998年10月～2007年2月采用整块半关节突全椎板切除术治疗38例OLF-TSS患者。其中男25例，女13例;年龄29～71岁，平均48岁。病变位于T10～L13个椎间盘水平31例(占81.6%)。平均病程10个月。5.3%合并胸椎间盘突出。[结果]38例患者全部获得随访1～8年，平均3年6个月。4例术中发生硬脊膜损伤;3例术后发生脑脊液漏，均经以俯卧位为主的综合保守治疗后痊愈。按照王自立临床疗效评价标准，优25例，良11例，无改变2例，优良率94.7%。未出现定位错误和神经功能恶化者。[结论]OLF-TSS临床表现复杂，常见症状包括下肢麻木无力、腰背痛、间歇性跛行、束带感和括约肌功能障碍。症状和体征结合X线、MRI及CT检查是确诊的有效手段。采用整块半关节突全椎板切除术进行胸椎管后壁减压是安全、有效的方法。减少失误和并发症的对策是确定责任节段和规范手术操作。
【关键词】 黄韧带骨化症; 胸椎管狭窄症; 外科治疗
Clinical characteristics and operative treatment of the ossification of ligamentum flavum thoracic spinal stenosis∥ZHANG Hai-bo,WANG Yi-sheng.Department of Orthopedics, the First People’s Hospital of Kaifeng City, Henan 475000, China
Abstract: To evaluate the clinical characteristics and effect of operative treatment for the ossification of ligamentum flavum thoracic spinal stenosis (OLF-TSS). From October 1998 to February 2007, 38 patients with OLF-TSS were treated with en bloc hemi-articular process laminectomy. In this group, 25 cases were male, and 13 cases were female. The average age was 48 years (range, 29～71 years). Totally 81.6% of the lesion was between T10～L1 intervertebral disc space.The average history was 10 months. There were 5.3 percent with protrusion of intervertebral disc of thoracio spine.Thirty-eight cases were followed-up for 1～8 years, with an average of 3 years and 6 months. Dural injury occurred in 4 cases of 38, 3 cases appeared postoperative cerebrospinal fluid leakage. All cases were cured conservatively mainly with bed rest in the prostrate position. According to WANG’s evaluation, 25 had excellent results,11 had good results,2 had no change and none was poor, The excellent to good rate was 94.7% in this group. There were no patients with the wrong level. No patient neurological functions were deteriorated.The chinical features of OLF-TSS are very complex. The common symptoms of the disease are progressive onset of numbness, weakness, low back pain, intermittent claudication of the lower extremities, constriction on trunk or lower limbs and sphincter dysfunction. The clinical presentation and neurological examination associated with X-ray film, MRI and CT were the important means of the diagnosis of the disease. Removal of the posterior wall of the thoracic spinal canal via the technique of en bloc hemi-articular process laminectomy is safe and effective to treat OLF-TSS. The strategy for diminishing fault and complications is to discriminate pathogenic segment (locating-diagnosis) and follow the principles of surgical procedure.
Key words：ossification of the ligamentum flavum; thoracic spinal stenosis; surgical treatment
胸椎黄韧带骨化症(ossification of ligamentum flavum, OLF)是临床较为常见并且已被公认为是一种相对独立的严重脊柱韧带骨化性疾病，实验研究表明，过量氟化物在黄韧带的骨化中起重要作用[1]，为胸椎管狭窄症(thoracic spinal stenosis, TSS)的最主要病因和最常见病理类型，作者称之为黄韧带骨化症型胸椎管狭窄症(OLF-TSS)。在治疗上椎管后壁切除术为普遍接受的术式[2]。对胸椎管施使减压术比腰椎、颈椎的危险性大，发生并发症的机会多。作者自1998年10月～2007年2月期间采用整块半关节突全椎板切除术治疗OLF-TSS患者38例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组38例患者，男25例，女13例;年龄29～71岁，平均48岁;重体力劳动者(均为工人和农民)34例，脑力工作者4例。病程2.5个月～5年，平均10个月。全部病例中单节段发病22例，双节段发病9例，三节段发病4例，四节段发病3例。其中位于T10～T11、T11～T12及T12～L13个椎间盘水平31例(包括单节段发病22例、双节段发病7例和3节段发病2例)，余病例最上达T5～T6椎间盘水平、最下至T11～T12椎间盘水平。合并胸椎间盘突出症(thoracic disc herniation, TDH)2例(T9、10和T11、12各1例)。
1.2 主要临床症状、体征和典型影像学表现
症状多呈缓慢进行性，其中行走不稳、下肢麻木无力38例，腰背痛29例，间歇性跛行14例，束带感25例，括约肌功能障碍27例。21例表现为上运动神经元损害(肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性)，2例表现为下运动神经元损害(皮肤感觉减退，肌力减弱，膝腱反射减弱，病理反射阴性)，15例表现为上下运动神经元混合损害。侧位X线片：椎间孔处起自椎板和关节突的高密度影突向椎管(图1);矢状位MRI：骨化影呈“V”或“U”形压迫脊髓(图2);CT扫描：椎板腹侧骨化影造成不同程度椎管狭窄(图3)。
1.3 手术方法
俯卧胸腹部悬空体位，C型臂透视、亚甲蓝标记减压节段。参照术前定位局麻下显露棘突、椎板和关节突。依据图4所示横向减压范围，用高速磨钻分别沿A线和B线磨透椎板全层、关节突及骨化的黄韧带，直至硬膜囊侧壁外露，切断远近端棘间韧带和黄韧带，显露病变上下非狭窄区的硬膜，用有齿钳夹住棘突根部轻轻向后提拉，用骨膜剥离器撬拨松动骨块，同时用神经剥离器分离骨化的韧带与硬脊膜间的粘连，将病变椎板、骨化的黄韧带和增生内聚的关节突关节内侧部整体切除。对于不同类型如局灶型、连续型或跳跃型，减压范围均应包括骨化区上、下各一节段椎板和肥大关节的内侧部分[3]。合并TDH者，在原手术基础上用咬骨钳咬除相应间隙的一侧剩余关节突(症状明显侧)，从侧方显露出突出的椎间盘组织[4]，自椎间隙外侧中后1/3处开始用刮匙刮除病变椎间盘，待其前方空虚后用神经剥离器将突出到椎管内的椎间盘与硬脊膜分离后推向前方，用髓核钳完整摘除。减压手术有效的标志是硬脊膜隆起而且有明显搏动，用细导尿管(8号)经双侧椎板下(非中线部)向头和尾侧插入均≥5 cm，即可认为已无狭窄压迫。 图1侧位X线片显示T10～T11椎间孔处指向椎间隙的骨化块 图2矢状位MRI显示T10～T11椎间隙平面脊髓后方呈U形受压 图3CT扫描显示双侧骨化的黄韧带与增厚椎板融为一体致严重椎管狭窄 图4整块半关节突全椎板切除术横向减压范围示意图(A线和B线分别为双侧关节突内外缘之中线)1.4 术后处理
术后应用激素、甘露醇5～7d，减轻脊髓缺血再灌注损伤和反应性水肿及炎症反应，给予弥可保等神经营养药，早期在床上脊柱不负重活动，术后2.5～3个月在胸腰段支具保护下开始下地锻炼。
2 结果
38例患者获1～8年(平均3年6个月)的随访。4例术中发生硬脊膜损伤，酌情行硬脊膜修复术(方法有明胶海绵覆盖、直接缝合修补及椎旁肌筋膜片移植修补);3例术后发生脑脊液漏，均经以俯卧位为主的综合保守治疗后痊愈。按照王自立疗效标准[5]评价疗效，优25例，良11例，无改变2例，优良率94.7%。未出现定位错误和神经功能恶化者。
3 讨论
3.1 发病机制
通常认为OLF与局部力学因素、代谢异常、家族遗传等关系密切。正常胸椎管硬膜外间隙内含有脂肪、血管及疏松结缔组织，再加上蛛网膜下腔脑脊液使胸椎管狭窄时脊髓有较大的缓冲间隙，当黄韧带骨化物增大形成结节状突起并逐渐占据椎管空间达到一定程度时，椎板间部和关节囊部黄韧带骨化可分别或共同造成椎管中央部和(或)侧方严重狭窄，使压迫部位硬膜囊完全闭塞且接触脊髓、甚至脊髓受压变形(个别病例合并其他病变共同压迫脊髓)，椎管内压力急剧增加，导致静脉回流障碍及微循环压力加大，脊髓神经根血氧水平下降，最终结果为脊髓受压平面以下感觉、运动及膀胱、直肠括约肌功能障碍即压迫性脊髓病[6]。
3.2 临床特点
(1)中老年为高发年龄段;(2)是TSS常见类型中唯一压迫来自于脊髓背侧的疾病;(3)由于对此病认识不足，尤其是对于病变早期患者易误诊为其他脊柱病变如颈椎病或腰椎管狭窄症等;(4)对于不同个体、同一个体所处的不同病程阶段，症状表现为多样化，本组中下肢麻木无力(100%)、腰背病(76.3%)、间歇性跛行(36.8%)、束带感(65.8%)和括约肌功能障碍(71.1%)等均为常见病状;(5)运动神经元受损类型个体差异较大，单纯上中胸椎发病者均表现为上运动神经元损害;下胸椎和(或)胸腰段发病者、以及中上和下胸椎发生骨化者，由于受以下因素如病变节段分布(其中位于下胸椎或胸腰段的OLF可压迫脊髓圆锥或腰膨大)和侵占椎管的程度等影响，可分别表现为上运动神经元损害、下运动神经元损害或上下运动神经元混合损害(本组单纯下运动神经元损害发生率较低，仅2例且为T12～L1单节段发病);(6)主要发病部位为中下胸椎和胸腰段，本组81.6%发生于T10～L1之间的3个椎间盘水平节段;(7)定位体征多较明确，如查感觉障碍平面有助于协诊狭窄上界等;(8)术中见椎板普遍增厚硬化，常与骨化的黄韧带融为一体。
3.3 整块半关节突全椎板切除术的优点
该术式其双侧开槽处外缘正对脊髓侧方，器械几乎不触碰脊髓，有效避免了脊髓的术中医源性损伤。部分关节突的保留利于脊柱的稳定，同时能够对椎管后壁所有致压因素彻底切除，实现了“微创操作”和“有效减压”双重理念的有机结合[7]。
3.4 注意事项分析
(1)普通X线侧位片很难发现上胸椎及程度较轻的黄韧带骨化，漏诊率较高，但利于除外脊柱其他病理情况;MRI可提供病变范围及脊髓受压状况;针对所有骨化节段的CT扫描可很好显示黄韧带骨化的密度变化(分为均匀型骨化即骨化成熟期和不均匀骨化即骨化不成熟期)及在椎管内的侵占轮廓，协助鉴别静止型骨化和进展型骨化[8、9]，为确定责任节段提供了依据(尤其是对于多节段OLF)，故X线、MRI和CT均为术前的必备检查;(2)若伴随颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症、腰椎管狭窄症等，应综合评估轻重缓急，制定合理治疗次序;(3)可并存TDH或胸椎后纵韧带骨化症等病理变化[10]，仔细分析影像学表现对于完善诊断和选择术式具有重要意义;(4)减压定位应准确，以防止椎板切除范围过度广泛导致晚期胸椎后凸畸形的发生[11];(5)不主张使用骨刀，避免震动导致脊髓震荡;(6)重视高速磨钻操作原则，如在椎管侧壁谨慎磨削，切忌磨破硬脊膜和磨损神经根;要边磨削边用冰盐水冲洗冷却，以防热量传递加重脊髓损伤;(7)分离切除骨化灶时为防止损伤脊髓，应注意离心提起骨化灶;(8)用脑棉片保护裸露的硬膜并对术中损伤的硬膜及时修复，减少脑脊液漏的形成;(9)术中应用双极电凝结合明胶海绵和骨腊等消除活动性出血，以维持术野清楚和预防失血性休克及脊髓硬膜外血肿形成。
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作者单位：1.河南大学附属人民医院 开封市第一人民医院骨科，河南 475000;2.郑州大学第一附属医院骨科，郑州 450052