568例膝关节镜检查软骨损伤情况的回顾性分析

【摘要】  ［目的］统计膝关节镜检查患者的软骨损伤情况，分析关节软骨损伤的发病率以及分布情况，为临床治疗方案的选择提供依据。［方法］回顾性分析解放军总医院骨科2004年11月-2005年9月间568例膝关节镜检查患者的病例资料，对软骨损伤发生的部位、损伤程度及不同性别、年龄段患者的分布情况进行总结。［结果］389例患者总计存在923处软骨损伤，发病率高达68％，其中以股骨内髁和髌骨关节面损伤最为常见，分别为233、230处，占软骨损伤总数的26％、25％。40岁以上和40岁以下患者的软骨损伤发病率存在明显差异，分别为88%、36.5%(P<0.01)。软骨损伤患者中有56.5%年龄处于40～60岁之间，是关节镜检查软骨损伤的主要人群，其中男44例，女168例，此年龄段女性明显多于男性。［结论］膝关节软骨损伤是一种十分普遍的现象，需要引起骨科医师的高度重视，对存在临床症状的患者早期进行关节镜检查并治疗可延缓病情进展，使病人获益。

【关键词】  膝关节； 软骨损伤； 关节镜

Retrospective analysis of articular cartilage injuries in 568 patients undergoing arthroscopy of knee joint∥LI Haipeng,LIU Yujie,YAO Jianhua,et al.Department of Orthopaedics,General Hospital of Beijing Military Command，Beijing 100700，China

    Abstract：［Objective］The purpose of this study is to investigate articular cartilage injuries in patients undergoing arthroscopy of knee joint.［Method］From November 2004 to September 2005,568 patients underwent arthroscopy in the orthopedic department of Chinese PLA General Hospital.［Result］Totally 923 cases of  articular cartilage injuries in 389 patients were documented,with the incidence rate of 68％.The main articular cartilage injuries were found on the medial femoral condyle (26%) and patella (25%).The incidence rate had signicant difference between patients over and under 40 years (88% VS 36.5%).Patients between 40 and 60 years were most susceptable to articular cartilage injuries.［Conclusion］Articular cartilage injuries are common in patients after arthroscopy.Early arthroscopy and treatment may benefit the patients.

    Key words：knee joint；  articular cartilage injury；  arthroscopy

     膝关节软骨损伤在临床上十分常见，一旦损伤可引起关节的疼痛、不稳和僵硬，导致骨关节炎的发生。由于关节软骨没有血管、神经及淋巴组织，修复能力有限，其治疗始终是骨科领域的一个难题［1］。然而膝关节软骨损伤的准确发生率，软骨损伤的部位分布情况，常见的软骨损伤程度如何，尚未见相关报道。为了解关节镜下软骨损伤的情况，为临床治疗措施的选择提供依据，进一步改进软骨损伤疗效，本文对解放军总医院骨科2004年11月-2005年9月568例膝关节镜检查患者的软骨损伤情况进行了回顾性分析。

    1  材料和方法

    对解放军总医院骨科2004年11月-2005年9月间的568例膝关节镜检查患者的软骨损伤情况进行统计，其中男242例(42％)，女326例(58％)，年龄平均43岁(12～80岁)。所有患者术中的病变情况均采用医学影像处理系统进行拍照或录像记录。手术结束由术者根据影像系统记录情况书写手术记录，内容包括损伤的结构、程度、部位和相应的处理措施。

    本次回顾性分析的内容主要是软骨损伤的发生情况。翻阅每例患者的视频图像及手术记录，记录患者的一般情况、软骨损伤的部位、软骨损伤的程度，以及伴随损伤的发生情况如交叉韧带、半月板。其中软骨部位按髌骨关节面、股骨滑车、股骨内髁、股骨外髁、内侧胫骨平台和外侧胫骨平台六个部位分别进行登记。软骨损伤的程度采用改良的Outerbridge评分系统进行登记，0级，正常关节软骨；Ⅰ级，软骨变软或局部肿胀；Ⅱ级，软骨表面纤维化轻，软骨缺损厚度<50％；Ⅲ级，软骨表面纤维化重，龟裂明显，软骨缺损厚度>50％，尚未暴露软骨下骨；Ⅳ级，软骨完全缺损，软骨下骨外露［2］。统计数据汇总后采用Microsoft Excel和SPSS软件进行分析。

    2  结  果

    568例膝关节镜检查患者中389例总计发现923处不同程度软骨损伤，发生率为68％，平均每例软骨损伤患者存在2.4处损伤。389例软骨损伤患者中初步诊断分别为骨性关节炎250例(64.0％)，半月板损伤81例(20.8%)，交叉韧带损伤11例(2.8%)，关节游离体19例(4.9%)，其他28例(7.5%)。

    923处软骨损伤的部位分布情况（图1）：股骨内髁233处（26%），股骨外侧髁174处（19%），髌骨关节面230处（25％），股骨滑车141处（15%），外侧胫骨平台67处（7%），内侧胫骨平台76处（8%）。其中股骨内髁和髌骨关节面是软骨损伤的常见部位。多数软骨损伤患者存在1、2处的损伤，分别为118例和116例，总计占软骨损伤患者的60％。

    软骨损伤程度的分布情况（图2）：Ⅰ度损伤57处(6%)，Ⅱ度损伤168处(18%)，Ⅲ度损伤292处(32%)，Ⅳ度损伤406处(44%)，以Ⅲ、Ⅳ度损伤更为常见。Ⅳ度损伤中股骨内髁和髌骨关节面分别为133、126处，占Ⅳ度损伤的32.8%、31.0%，发生率明显高于其他部位。

    软骨损伤与性别、年龄的关系：389例软骨损伤患者男125例，女264例，发病率分别为51.6%、81.0％，存在明显差异(P<0.01)。患者平均年龄49岁，40岁以上和40岁以下患者发病率分别为88.0%，36.5%(P<0.01)。年龄处于40～60岁之间的软骨损伤患者占56.5%，是关节镜检查软骨损伤的主要人群，其中男44例，女168例，此年龄段患者女性明显多于男性。 389例软骨损伤的患者中205例伴随半月板损伤，占总病例数的53%，其中外侧半月板损伤114例(56％)，内侧半月板54例(26％)，两者存在明显差异。图1  软骨损伤的部位分布

    图2  软骨损伤程度的分布

    3  讨  论

    膝关节软骨损伤是一种普遍现象。Curl［3］、Karin Hjelle［4］分别对膝关节镜检查患者的软骨损伤情况进行过统计，结果发现软骨损伤发生率分别为63%、61%。本次回顾分析显示568例膝关节镜检查患者，软骨损伤发生率高达68％，略高于Curl、Karin Hjelle的统计情况。

    面对数量众多的软骨损伤患者，积极采取手术治疗是十分必要的，因为软骨损伤如果不采取治疗措施，其长期预后是不可预测的。

    目前关节软骨损伤的治疗方法主要有全膝关节置换术、软骨细胞移植、自体或异体骨软骨移植、关节镜下清理软骨成形以及关节镜微骨折术［1］。不同的治疗方法其适应证是不一样的，全膝关节置换术仅适合于关节软骨损伤严重的老年患者，对于年轻患者不主张采用，因为关节置换术虽然可彻底缓解软骨损伤所带来的临床症状，但是人工假体是存在使用寿命限制的，年轻患者进行全膝关节置换后难免需要进行翻修手术。Landon GC［5］分析了50 000例关节软骨损伤患者，发现20%有骨质暴露，但大部分患者的年龄均不适合采用全膝关节置换进行治疗。本次回顾性分析显示有56.5%的软骨损伤患者年龄在40～60岁之间，且60％的患者仅仅存在1、2处的软骨损伤，因此对上述患者采取全膝关节置换治疗是不合适的。

    自体软骨细胞移植首先通过关节镜获取健康的软骨组织，然后在实验室将软骨细胞进行分离培养4～5周，然后通过手术将培养的软骨细胞注入到损伤区，是软骨损伤治疗领域的一种新方法，但是技术要求较高，存在细胞培养费用高，需要两次手术的缺点；新生组织的功能和持久性及其是否延迟了关节退变也需要进一步研究，向临床广泛推广尚需要一定时间。

    自体骨软骨移植最早由Matsusueet、Bobic报道。在关节镜下采用环锯在股骨髁边缘非负重区或滑车沟边缘取出柱状自体骨软骨栓然后移植到关节负重面软骨缺损区。这种方法的不足之处是供区有限，较大面积损伤的治疗受到限制；移植的骨软骨嵌入不牢会导致脱落；骨软骨栓骨折；供区周边由于接触应力增大可继发退变。

    异体骨软骨移植最早由加州圣地亚哥大学在1983年采用，可采用与损伤区完全匹配的骨软骨进行移植,且具有相似的生物学特性，适合于较大面积的股骨内外髁负重区软骨全层损伤，但是异体组织的移植存在供体有限、传播疾病和免疫排斥等不足。

    关节镜下清理软骨成形、微骨折最早由Steadman、Rodrigo于1985年开始应用于临床，系采用微骨折尖锥在损伤区钻孔，使骨髓细胞、软骨源性和骨源性细胞渗透到损伤区形成纤维软骨。目前学者一般认为微骨折术对于股骨髁和胫骨平台负重区全层软骨缺损或髌骨和股骨滑车接触面全层软骨缺损的治疗具有操作方法简单，疗效满意的优点，这一点已经有大量文献报道［6］。Steadman等［7］报道采用微骨折治疗72例45岁以下孤立性全层软骨损伤患者，平均随访11年，80％功能明显改善。Passler［8］在1992～1998年应用微骨折技术治疗351例患者,162例在术后平均4.4年(3～6年)进行了随访，其中78%症状明显改善。微骨折术通过在损伤的软骨区域形成纤维软骨使关节软骨面恢复到功能水平，延缓了病情的进展。Steadman［9］认为这种方法对于软骨损伤面积的大小没有特别限制，即使较大面积的软骨损伤采取微骨折术也可获得满意疗效。关节镜下微骨折术是治疗膝关节全层软骨损伤的一种安全有效方法，不管是急性或慢性软骨损伤，均可获得满意疗效，可明显改善患者的功能和减轻疼痛症状，因此是治疗膝关节全层软骨损伤的首选方案。本次回顾性分析显示多数患者软骨损伤的程度为Ⅲ度、Ⅳ度，分别占32%、44%。很明显采用简单关节镜检查结合微骨折治疗不失为一种合适的选择。可恢复患者正常的生活，延缓病情进展，并可同期处理伴随的半月板损伤，使患者从中获益。

【参考文献】
  ［1］ 李海鹏,刘玉杰.关节软骨损伤治疗的最新进展［J］.中国矫形外科杂志，2006,14:1076-1077.

［2］ 郭晓柠,邓展生,李方祥.膝关节滑膜皱襞与股骨关节面软骨损伤［J］.中国内镜杂志,2007,6:574-575.

［3］ Curl WW，Krome J，Gordon ES，et al.Cartilage injuries: a review of 31，516 knee arthroscopies［J］.Arthroscopy,1997,13:456-460.

［4］ Karin H,Eirik S,Torb S,et al.Articular cartilage defects in 1,000 knee arthroscopies［J］.Arthroscopy,2002,7:730-734.

［5］ Landon GC,Galante JO,Casini J.Essay on total knee arthroplasty［J］.Clin Orthop Rel Res,1985,192:69-74.

［6］ 李海鹏,刘玉杰,王志刚.关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨损伤［J］.中国矫形外科杂志,2007,10:731-733.

［7］ Steadman JR,Briggs KK,Rodrigo JJ.Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee:average 11year followup［J］.Arthroscopy,2003,19:477-484.

［8］ Passler HH.Microfracture for treatment of cartilage detects［J］.Zentralbl Chir,2000,125:500-504.

［9］ Steadman JR,William GR,Karen KB.Microfracture chondroplasty: indications,techniques,and outcomes［J］.Sports Med Arthrosc Rev,2003,11:236-244.

作者单位：1.北京军区总医院骨科，北京东四南门仓5号 100700；2.解放军总医院骨科，北京复兴路28号 100853