前交叉韧带撞击综合征的关节镜下诊断和治疗

【摘要】  ［目的］探讨膝关节前交叉韧带撞击综合征的发生机制、病理改变及关节镜下诊断与治疗。［方法］自2005年1月-2007年7月通过关节镜下诊断和治疗膝关节前交叉韧带撞击综合征28例,术前患者临床表现以膝关节伸直受限和膝前痛为主。关节镜下检查并确认引起前交叉韧带撞击原因：股骨髁间窝狭窄或骨赘形成19例，陈旧性胫骨髁间嵴骨折导致交叉韧带止点抬高4例，前交叉韧带囊肿3例，前交叉韧带重建术前交叉韧带止点选择不当2例。根据关节镜下检查结果选择相应的手术方式：股骨髁间窝成形术；股骨髁间窝成形+胫骨髁间嵴骨赘切除术；关节清理+交叉韧带囊肿切除术；交叉韧带胫骨止点复位重建内固定术。［结果］所有病例均获得随访，时间6～34个月，平均15个月，优19例，良4例，可4例，差1例，优良率82.1%。［结论］前交叉韧带撞击综合征是引起膝关节渐进性伸直受限和膝前痛的一个重要原因。关节镜的检查和镜下手术对其诊断和治疗有着极高价值。

【关键词】  关节镜； 膝关节； 前交叉韧带； 撞击综合征

 Arthroscopic diagnosis and treatment of anterior cruciate ligament impingement syndrome∥TIAN Mengqiang，LIU Jun，WANG Lide,et al.Department of Orthopaedics,Tianjin People's Hospital,Tianjin 300121,China

    Abstract：［Objective］To investigate the mechanism and pathologic changes of anterior cruciate ligament impingement syndrome as well as its arthroscopic diagnosis and treatment.［Method］From January 2005 to June 2007,28 patients with a history of anterior cruciate ligament impingement were diagnozed and treated arthroscopically.The patients' clinical findings were mainly anterior patellar pain and limited knee joint.The reasons of anterior cruciate ligament impingement syndrome were indentified by routine arthroscopic examination: straitness of intercondylar notch or osteophytes formation in 19 cases,old avulsion fracture in the tibial intercondylar in 4 cases,anterior cruciate ligament cyst in 3 cases,incorrect tibial tunnel placement on reconstructed anterior cruciated ligament in 2 cases.Different surgical procedures were carried out according to the results of the examination: joint debridement and intercondyle's plasty;intercondyle's plasty and osteophytes resection;joint debridement and ACL cysts resection;ACL tibial eminence insertion reconstruction were performed.［Result］Twentyeight cases were followed for an average of 15 monthes（6-34 monthes）.The rate of good to excellent was 82.1%,recurrence was observed in 1 case.［Conclusion］The gradual constriction of the knee is mainly caused by the anterior cruciate ligament impingement syndrome.Arthroscopy is very valuable in diagnosis and treatment of anterior cruciate ligment impingement syndrome.It can also acquire whole assessment of the joint injuries and makes out reasonable treatment program to normal knee joint function.

    Key words：arthroscopy;  knee joint;  anterior cruciate ligament;  impingement syndrome

      膝关节伸直受限同时合并膝前痛是膝关节常见的功能障碍，其病因较为复杂，且保守治疗常效果不佳。2004年1月-2008年2月，作者对38例因膝关节病理性因素导致膝关节伸直障碍的患者进行关节镜下检查，术中证实33例为前交叉韧带撞击所致，作者将之称为前交叉韧带撞击综合征。经关节镜下手术，大部分取得满意疗效，现对其中获得完整随访资料的28例患者进行回顾性分析，介绍诊治体会。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料

    本组28例，年龄14岁～62岁，平均43.4岁，病程2个月～18年，左膝17例，右膝11例，全部病例均经关节镜检查证实前交叉韧带撞击。其中股骨髁间窝狭窄或髁间窝骨赘形成19例，胫骨髁间嵴陈旧性撕脱骨折4例，前交叉韧带囊肿3例，前交叉韧带重建术后前交叉韧带止点选择不当2例。临床表现均有不同程度的膝关节伸直受限，其中有21例诉伸膝时膝前部钝痛，屈曲受限15例，关节反复积液9例。

    所有患者术前均行膝关节负重正侧位、髌骨轴位X线片检查。见股骨髁间窝不同程度骨赘增生14例；胫骨髁间嵴骨赘形成、髁间嵴骨折畸形愈合抬高4例；9例有关节间隙狭窄，关节面硬化等骨关节炎表现；17例术前行MRI检查提示前交叉韧带与股骨髁间窝撞击（图1）。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  关节镜检查  均采用腰麻或连续硬膜外麻醉。按膝关节标准入路进关节镜，依次检查膝关节各个腔室，详细了解关节内各个组织结构有无异常变化及损伤。(1)髁间窝狭窄及骨赘增生：本组19例存在股骨髁间窝狭窄或骨赘增生，其中内外侧髁均有增生造成股骨髁间窝完全性狭窄者4例，外侧髁骨赘增生9例，内侧髁骨赘增生3例，髁间窝顶软骨增生3例；(2)胫骨髁间嵴陈旧性骨折畸形愈合：本组4例患者胫骨髁间嵴陈旧性骨折，畸形愈合造成前交叉韧带止点抬高，伸膝关节时，前交叉韧带与股骨髁间窝顶发生撞击；(3)前交叉韧带囊肿：本组3例交叉韧带囊肿，关节镜下观察囊肿为圆形或梭形，与周围组织分界清楚，1例位于韧带前下部，1例位于韧带体部，1例位于前后交叉韧带之间（图2）；(4)前交叉韧带重建韧带止点选择不当：本组2例病例均为交叉韧带移植物胫骨止点骨隧道选择偏前，交叉韧带前下部与股骨髁间窝顶部发生挤压；(5)关节内其他病变：本组有20例均存在不同程度的关节软骨退变，按outerbridge分级：Ⅰ度7例，Ⅱ度8例，Ⅲ度4例，Ⅳ度1例。髌股关系不匹配9例，内侧滑膜皱襞5例，半月板损伤7例。

    镜下观察所有患者前交叉韧带组织均有不同程度变细，韧带前下部表面可见明确的摩擦痕迹或压迫切迹，滑膜缺失，纤维化。屈伸膝关节动态镜检，可发现髁间窝顶部与前交叉韧带挤压撞击或韧带被增生骨赘挤压、摩擦。确定前交叉韧带发生撞击原因后，根据检查结果选择相应的手术方式。

    图1  前交叉韧带撞击综合征的影像学表现  图1a  股骨髁间窝骨赘增生  图1b  股骨髁间窝顶软骨增生导致ACL撞击  图1c  骨性关节炎股骨髁间窝骨赘压迫交叉韧带  图2  前交叉韧带关节镜下表现  图2a  前交叉韧带囊肿与股骨髁间窝顶发生撞击  图2b  股骨髁间窝狭窄撞击前交叉韧带

    图2c  前交叉韧带与股骨内侧髁发生撞击

    1.2.2  关节镜下手术  (1)关节清理术：检查完毕后，在关节镜直视下用刨削器或射频汽化仪清理增生的滑膜、软骨碎屑，修整切除破损的半月板，修整软骨面，对于软骨剥脱面积<2 cm×2 cm的可以用骨镐进行微骨折处理，使用磨钻磨平增生的胫骨髁间嵴骨赘，注意避免损伤交叉韧带止点；对于交叉韧带囊肿，应用刨削器彻底清除囊肿，抽吸内容物，切除囊壁；注意避免损伤韧带实质部分，可先用探钩对囊肿进行钝性分离；如果囊肿过大可将囊肿挑破，吸除囊液，再仔细清理囊壁。(2)股骨髁间窝成形术：膝前外侧入路进刨削器，在关节镜直视下清除髁间窝顶部的增生滑膜及纤维瘢痕组织，然后再更换磨头进行髁间窝骨赘的完全磨除；对于较大的骨赘，用骨凿进行凿除，并反复伸屈膝关节动态观察前交叉韧带撞击部位，用磨钻逐渐扩大髁间窝，加深股骨髁间窝的切迹部分，直至膝关节伸直位时前交叉韧带撞击情况消失。(3)其他撞击因素的处理：胫骨髁间嵴视大小，直接咬除或用骨刀切除，较小的可以用磨钻直接磨平。本组有4例胫骨髁间嵴撕脱骨折畸形愈合交叉韧带止点抬高患者，行前交叉韧带止点复位重建内固定术，使用骨刀切下髁间嵴，尽量多保留骨块，用刨削器和弯头髓核钳清理加深胫骨平台骨床，髁间嵴骨块“落户”复位，检查前交叉韧带张力，必要时进一步加深胫骨平台骨床，使用抽出钢丝法固定。经过上述操作后，关节内冲洗，屈伸膝关节，动态观察，膝关节达最大伸直位时，用关节镜探针探查前交叉韧带与股骨髁间切迹之间距离。如果此时髁间窝和前交叉韧带之间仍有撞击，继续扩大髁间窝直至前交叉韧带与股骨髁间切迹之间距离达到3 mm以上，确定不再有髁间窝与前交叉韧带之间的撞击现象为止。

    1.2.3  术后康复  术后患膝适当加压包扎，局部冰敷，在最大伸膝位支具制动，麻醉清醒后行股四头肌等长收缩锻炼。仍残留伸膝受限者术后2 d开始被动伸直锻炼，并根据原发病施行康复程序。

    2  结  果

    本组28例患者获得定期门诊随诊，随诊时间为6～34个月，平均15个月。术后关节功能均超过术前水平，其中有13例术后即伸膝受阻现象消失，1例术后2个月症状复发。术后疗效评定［1］：优:膝关节活动范围正常,症状体征消失,日常活动不受限；良:伸膝受限<5°，有轻微疼痛,不需用药,日常活动基本不受限；中:伸膝受限<10°,疼痛,需定期服用消炎镇痛药维持日常活动；差:伸膝活动受限>10°,膝关节疼痛、积液,日常活动受限。优19例，良4例，可4例，差1例，优良率82.1%。

    3  讨  论

    3.1  膝关节前交叉韧带撞击综合征的概念的提出

    临床上作者发现一些患者膝关节渐进性伸直受阻，膝关节前部钝痛，反复肿胀、积液，甚至于后期出现关节僵硬或关节不稳的现象，但是病因诊断较为困难。随着关节内窥镜技术的发展及其在临床的广泛应用，发现相当一部分患者上述症状的产生与前交叉韧带撞击现象有关。1984年Fullerton［2］描述了股骨髁间窝骨赘形成造成髁间窝狭窄与前交叉韧带产生撞击引起伸膝受限的现象；1993年Howell［3］提出了前交叉韧带损伤重建术后，移植肌腱与股骨髁间窝顶发生撞击，可以引起伸膝受限，疼痛直至手术失败。前交叉韧带撞击现象的产生在临床上引起伸膝受阻，膝前钝痛及积液等症状，这提示可能存在同一类疾病，临床表现为膝关节伸直受阻，关节积液，钝痛为主的一系列影响关节功能的病理现象。此类疾病病因较多，单纯依靠临床诊断较为困难，但是都与前交叉韧带撞击现象有关，作者统称为膝关节前交叉韧带撞击综合征。

    膝关节前交叉韧带撞击综合征概念的提出不仅可以将膝关节前交叉韧带撞击现象的诊断从机制上更加深入，而且在诊断中排除了许多临床表现相似，但又无前交叉韧带撞击的疾病，对治疗的针对性与预后有重要意义。

    膝关节前交叉韧带撞击常在临床上表现出一系列临床症状，因而作者称为综合征。主要包括伸膝受限，膝关节前方钝痛，反复肿胀、积液。本征的发生与很多因素有关，在以往的文献报告中也见于前交叉韧带损伤重建术后患者，多因术前股骨髁间窝狭窄术中未予处理或前交叉韧带重建术韧带止点选择不当造成［4～6］。临床表现为术后康复训练中伸膝受限，膝关节前部钝痛，反复肿胀、积液。国内外已有研究证明前交叉韧带撞击产生的原因主要有：（1）股骨髁间窝发育性狭窄；（2）股骨髁间窝骨赘形成；（3）前交叉韧带重建手术时韧带胫骨止点偏前或股骨外髁韧带止点选择过高。本组病例中还有其他原因导致前交叉韧带撞击：陈旧性胫骨髁间嵴骨折，导致韧前交叉带胫骨止点抬高引起前交叉韧带撞击4例，前交叉韧带囊肿引起前交叉韧带撞击3例。作者总结认为：膝关节有前交叉韧带重建病史，骨性关节炎病史，胫骨髁间嵴骨折等病史；膝关节反复肿胀、积液、伸直受限；X线片、MRI表现有相应的增生、退变以及前交叉韧带止点位置变化等，经休息、理疗、药物等非手术治疗效果欠佳，要考虑本综合征，膝关节镜检查发现是本诊断的重要方法。

    3.2  关节镜检查对前交叉韧带撞击综合征的诊断价值

    前交叉韧带撞击综合征的诊断应该包括详细的病史询问，正确全面的物理检查，膝关节X线片可以发现股骨髁间窝骨赘增生，胫骨髁间嵴骨赘形成，股骨髁间窝投照位发现髁间窝发育性狭窄。MRI 对前交叉韧带撞击综合征的诊断也有重要价值，可以发现X线检查无法检出的股骨髁间窝软骨增生，而且对于交叉韧带止点位置的判断以及是否和股骨髁间窝发生撞击也比X线检查更为敏感［7］。

    膝关节镜检查发现前交叉韧带和股骨髁间窝发生撞击现象是诊断的重要标准。对于疑似本综合征者，均应进行关节镜检查，不仅可以明确诊断，还可以对损伤情况作全面评估及制定合理的治疗方案。关节镜检查对本综合征的诊断主要有以下优点：（1）关节镜下观察关节内结构，可以直接明确诊断，判断前交叉韧带产生撞击病因，相对于MRI可以直接观察判断股骨髁间窝的宽度和高度，是否存在髁间窝狭窄和髁间窝变浅。（2）关节镜下通过屈伸膝关节，可以动态观察前交叉韧带与股骨髁间窝发生撞击的部位，撞击程度。本组股骨髁与前交叉韧带发生撞击部位为，髁间窝内侧4例，髁间窝外侧为13例，髁间窝顶6例，双侧挤压为5例。（3）关节镜对关节内软骨损伤及退变有明显优势，可以直接观察到关节内软骨退变部位，了解退变程度，并根据软骨退变程度分级确定治疗方案。（4）关节镜检查可鉴别其他引起伸膝受阻的原因及合并症，如髌骨关节疾病，滑膜皱襞损伤，半月板退变和损伤等。

    3.3  前交叉韧带撞击综合征的关节镜下治疗

    3.3.1  手术时机  关节镜检查是诊断伸直受限的重要手段，能直视下明确其直接原因。因而主张早期关节镜检查，特别是前交叉韧带重建手术后伸膝受限患者。术后前交叉韧带与髁间窝顶发生撞击可引起移植肌腱失效导致重建手术失败。而从本组病例随诊结果来看，病史越短，关节镜手术疗效越好。

    3.3.2  治疗方法的选择  根据不同病因及关节镜检查结果选择不同的手术方式。

    股骨髁间窝成形术：股骨髁间窝扩大成形术治疗ACL重建术后或陈旧性胫骨髁间嵴骨折术后引起的前交叉韧带撞击，国内外均有报道［8,9］。作者认为单纯股骨髁间窝扩大成形术适用于前交叉韧带重建术后止点选择不当或陈旧性胫骨髁间嵴骨折后前交叉韧带胫骨端止点抬高引起的前交叉韧带撞击。单纯髁间窝扩大成形手术对于退变性关节炎引起的撞击综合征不十分理想。在本组患者中，膝关节骨关节炎是导致前交叉韧带撞击综合征产生的最常见原因，其原因主要为股骨髁间窝骨赘形成、髁间窝狭窄、胫骨髁间嵴及其前缘骨赘形成，造成伸膝时前交叉韧带撞击。然而部分病例合并髌股关节不匹配，内侧髌股关节滑膜皱襞等以及关节内嵌顿的半月板、游离体等引起的症状，这些病例仅采用髁间窝扩大成形术不能完全解决伸膝受阻及膝前痛情况，还需要去除其他影响关节活动或稳定的机械性刺激物。作者采用关节镜下去除病因和髁间窝扩大成形联合手术取得满意效果。包括股骨髁间窝扩大成形术+关节清理，交叉韧带囊肿切除，胫骨髁间嵴骨赘切除，前交叉韧带止点重建，滑膜皱襞切除，外侧支持带松解术等。

    3.4  疗效分析

    作者认为，引起前交叉韧带撞击综合征的病因与病程长短决定疗效和预后。本组28例关节镜治疗后均获得随访，平均17个月，优良率82.1％。膝关节前交叉韧带撞击病因中前交叉韧带囊肿，单纯股骨髁间窝骨赘形成，胫骨髁间嵴抬高引起的关节镜下治疗可以直接解除病因，术后早期功能锻炼，效果最佳。而对于病程较长，合并且关节内软骨退变较重患者，术后疗效欠佳。对于退变性骨关节炎，早期关节镜治疗解决伸膝受限并能缓解病变的进一步发展，晚期需要通过截骨或关节置换才能治愈。另外，长期的屈曲会产生关节周围软组织的改变，造成屈侧挛缩。本组病程较长的合并骨性关节炎患者术后效果不佳，提示在处理前交叉韧带撞击综合征时，若病程较长，合并关节内软骨退变严重、关节挛缩明显的患者，单纯行关节镜下手术并非最佳选择。

【参考文献】
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作者单位：1．天津市人民医院骨关节科，天津 300121；2．大连医科大学附属第一医院骨科，辽宁 大连 116011