锁定钢板在肱骨近端骨折治疗中的应用(附21例报告)

【摘要】  ［目的］探讨应用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效。［方法］2004年4月-2008年8月使用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折21例，年龄35～78岁；平均51岁。骨折按Neer分型：2部分骨折7例，3部分骨折12例，4部分骨折2例，均予肱骨近端锁定钢板内固定。［结果］21例均获随访，随诊6～24月，平均14个月。均获骨性愈合，平均愈合时间4.3个月。肩关节功能按Neer疗效评分系统评定，优14例，良5例，可2例，优良率90.5％。［结论］锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折疗效满意，是目前治疗肱骨近端骨折较理想的内固定方法。只要重视肩袖损伤的修复，术后能早期进行功能锻炼，功能恢复良好。

【关键词】  锁定钢板； 肱骨骨折； 内固定

 Application of locking proximal humerus plates in treating of proximal humeral fractures(report of 21 cases)∥FANG Guangwen,SHU Hengsheng,ZENG Xiantie,et al.Graduation School of Tianjin Medical University,Tianjin 300070，China

    Abstract：［Objective］To observe the clinical effect of proximal humeral fractures treated with locking proximal humerus plate.［Method］From April 2004 to August 2008,21 patients with proximal humeral fractures were all treated with locking proximal humerus plates,the average age of the patients was 51 years (range 35-78).According to Neer classification: twopart fracture 7,threepart fracture 12,fourpart fracture 2.［Result］Twentyone patients were all followed up for 6-24 months (average 14 months),all fractures occurred bony union.Clinical effect was evaluated by Neer functional assessment system: excellent 14,good 5,fare 2.［Conclusion］Application of locking proximal humerus plates in treating proximal humeral fractures can obtain satisfactory therapeutic result and is a more ideal method of internal fixation of proximal humeral fractures at present,attaching importance to injury of shoulder sleeve and early exercise,most patients can acquire satisfactory clinical effect.

    Key words：locking plate；  humeral fractures；  internal fixation

    肱骨近端骨折是一种常见骨折，约占全身骨折的5%，占所有肱骨骨折的45%［1］。肱骨近端骨折分型复杂，预后较差，一直是创伤骨科治疗中的重点，特别是它在中老年人和女性的发生率更高，保守治疗多不尽人意。现多主张手术治疗，手术内固定方法较多，疗效也不一致。

    本院2004年4月-2008年8月使用AO肱骨近端锁定钢板(locking proximal humerus plate，LPHP)治疗肱骨近端骨折21例，取得了满意的疗效，报道如下：

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组21例患者，其中男13例，女8例；年龄35～78岁，平均51岁；交通事故伤13例，摔伤5例，打伤3例；按Neer分型，其中2部分骨折7例，3部分骨折12例，4部分骨折2例，均在伤后3～5 d行切开复位肱骨近端锁定钢板内固定治疗。

    1.2  手术方法

    采用神经阻滞麻醉或全麻，患肩垫高，沿三角肌胸大肌间沟入路。分离头静脉，将头静脉连同胸大肌一起牵向内侧，将三角肌拉向外侧，必要时切断小部分三角肌前方锁骨部，显露肱骨头。清除骨膜下血肿及碎骨片，复位后可用克氏针临时固定，有骨质缺损者予以植骨支撑，视骨折情况将锁定钢板安放于肱骨近端前侧、外侧或前外侧、肱骨大结节顶点下0.5 cm。放置钻头导向器，钻孔，锁定螺钉，检查肩袖、关节囊，如有损伤，则行修补，活动肩关节无绞索感，冲洗后关闭切口。术后患肢悬吊固定，早期功能锻炼。术后3 d开始进行被动的肩关节外展、后伸、前屈及内外旋转活动，3周后逐渐进行正常的主动活动。

    2  结  果

    本组21例均获随访，随访时间6～24个月，平均随访时间14个月，21例均获骨性愈合，平均愈合时间4.5个月，肩关节功能按Neer疗效评分系统［2］对肩关节的疼痛、功能、活动度和解剖恢复进行评定，结果优(90～100分)14例，良(80～89分)5例，可(70～79分)2例，差(<70分)0例，优良率90.5％。

    典型病例：患者，女，47岁，有既往左尺神经炎病史2个月，2007年9月23日车祸致伤左肩部，诊断为肱骨近端骨折，Neer分型3部分骨折。入院后积极完善术前准备，72 h后在神经阻滞麻醉下行切开复位AO肱骨近端锁定钢板内固定治疗，术后1年随访时骨折愈合，肩关节功能恢复良好(图1)。

    图1  典型病例  a、b.术前X线片  c.术前CT三维重建  d、e.术后即时X线片  f、g.术后1年X线片  h、i、j.术后1年关节功能

    3  讨  论

    肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1～2 cm至肱骨头关节面之间的骨折，包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨干近端等结构的骨折。随着年龄的增长，其发生率也随之增加［3］。目前多数学者认为，骨质量差，移位明显的2、3部分骨折以及患者较年轻的4部分骨折是切开复位内固定的指征［4］。

    肱骨近端骨折的治疗目标是尽量减少软组织剥离以保护肱骨头的血运，防止肱骨头的缺血性坏死和骨折的不愈合。恢复肱骨近端尤其是大小结节的正常解剖关系，提供坚强可靠的固定以维持良好的复位，允许肩关节早期的活动，减少肩部的黏连与疼痛，最大程度恢复肩关节功能［5］。在肱骨近端骨折的手术中，选择损伤小的复位方法，使骨折早期得到满意复位、可靠固定，同时注意对骨和软组织血供的保护，对减少合并症十分重要［6］。常用的内固定技术，如螺钉固定、克氏针张力带钢丝、髓内钉、三叶草钢板等，临床疗效欠满意，螺钉固定不牢或松动、损伤肩袖、影响肱骨头血运、发生肩峰下撞击、影响外展功能等并发症亦不少见［7］。

    肱骨近端锁定钢板是AO内固定组织考虑到过分显露和插入植入物引起的肱骨头坏死，骨折畸形愈合、不愈合，肩峰下撞击，切开复位内固定术后钢板和螺钉松动的危险，和肱骨近端骨折微侵袭性治疗后初期稳定性不足，在锁定钢板的原理基础上根据肱骨近端侧方解剖形态而设计的［8］。其关键是螺钉与钢板之间的成角固定关系，螺帽上的螺纹锁定在钢板螺钉孔的螺纹上，可有效地预防螺钉逆转、滑动和退出，因此降低了原发性和继发性复位丢失的可能性［9］；还能有效地防止骨折再次移位，对肱骨头有更好地把持力，内固定效果相当可靠；术后无需外固定，可以早期进行功能锻炼，增加了肩关节早期活动范围，使住院并发症下降［10］。张磊等［11］临床研究表明肱骨近端锁定钢板具有许多适于肱骨近端骨折内固定的特点,与传统的接骨板相比具有以下优点［12］：(1)体积小，钢板远端设计为楔形，便于在肌层深面插入，减少对软组织的剥离；(2)外形和弧度与肱骨近端外侧的解剖形状相匹配，无需塑形；(3)改变了传统接骨板与骨骼间以摩擦力为基础的固定模式，使接骨板与骨骼间的压力降低，减少了对钢板下骨和骨膜的血液循环破坏，促进了骨折的愈合，减少了肱骨头缺血坏死率；(4)螺钉与钢板的成角稳定性，有利于患者术后早期进行安全有效的功能锻炼；(5)螺钉与钢板间的锁定，形成较好的锚合力和抗拔出力，尤其适合于骨质疏松骨折或粉碎性骨折；(6)近端边缘有小孔，有利于关节囊和肩袖损伤的修复，必要时可以用钢丝或丝线穿过这些孔将碎骨块固定于钢板上，也可用克氏针通过这些孔临时固定骨折块。

    肱骨近端锁定钢板为治疗肱骨近端骨折提供了一种新型的内固定材料，为肱骨近端骨折提供了良好的复位，足够充分的固定，也为尽早的被动和主动的功能锻炼创造了必要的条件，是肱骨近端骨折，尤其是伴有骨质疏松患者的首选治疗方法。配合术后早期肩关节锻炼，多可以获得理想的功能恢复。但应用锁定钢板必须强调［１３］：(1)术中应用微创技术，保护血运及软组织，最大限度恢复骨与关节生物力学环境；(2)保证骨折良好复位，尤其关节内骨折及关节脱位的解剖复位很重要；(3)正确选择标准螺丝钉与加压螺丝钉进行适宜的锁定内固定和动力加压固定，肱骨近端固定肱骨头至少要3个锁定螺钉，远端肱骨干至少要2个锁定螺钉固定，才能保证坚强固定；(4)螺丝钉头达肱骨头软骨面下0.2～0.3 cm较为合适，不能穿出软骨面；(5)术中要重视肩袖损伤的修复；(6)骨缺损严重的必须同时植骨;(7)术后早期功能煅炼是全面恢复关节功能的关键环节。

【参考文献】
  ［1］ CourtBrown CM,Garg A,McQueen MM.The epidemiology of proximal humeral fractures［J］.Acta Orthop Scand,2001，72:365-371.

［2］ Neer CS 2nd，MeIL Veen SJ．Humeral head repladement with rsconstruction of the tuberositied and the cuff in 4fragment displaced fractures.Current results and technics［J］．Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,1988,74:31-40．

［3］ CourtBrown CM，McBimie J,Wilson G．Adult ankle fracture an increasing problem［J］．Acta Orthop Scand,1998,69:43-47．

［4］ Elkowitz SJ,Koval KJ,Zuckerman JD．Decision making for the treatment of proximal humerus fractures［J］．Techniques in Shoulder＆Elbow Surgery,2002,3:234-250.

［5］ Gallo RA,Zeiders GJ,Altman GT.Twoincision technique for treatment of complex proximal humerus fractures［J］.Orthop Trauma,2005,19:734-740.

［6］ 康庆林，张春才，戴力扬．生物学内固定(BO)概念、原理与方法［J］．中国矫形外科杂志，2003,11:270-273．

［7］ 蔡春水，张 毅，赵新建，等．肱骨近端移位骨折的外科治疗［J］．中国矫形外科杂志，2004，12:1544-1546．

［8］ Fankhauser F,Boldin C,Schippinger G,et al.A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus［J］.Clin Orthop Relat Res,2005,430:176-181.

［9］ Wagner M.General principles for the clinical use of the LCP［J］.Injury,2003,34:B31-42.

［10］Plecko M,Kraus A.Internal fixation of proximal humerus using the locking proximal plate［J］.Oper Orthp Traumatol,2005,1：25-50.

［11］张 磊,杨海涛,曹前来.锁定钢板与常规手术治疗肱骨近端骨折疗效比较［J］．中国矫形外科杂志,2004,10:728-731．

［12］胡云根,曹国平,边红光,等.肱骨近端锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折［J］.中医正骨,2007,7:35-36.

［13］吴有荣,卢盛华.锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折［J］.现代医院,2006,7:40-41.

作者单位：1.天津医科大学研究生院2006级，300070；2.天津市天津医院创伤科，300211