Literature
首页医源资料库在线期刊中国矫形外科杂志2009年第17卷第8期

经伤椎椎弓根钉固定结合经椎弓根植骨治疗胸腰椎爆裂骨折

来源:《中国矫形外科杂志》
摘要:【摘要】[目的]评价经伤椎椎弓根钉固定结合经椎弓根植骨治疗胸腰椎爆裂骨折的临床疗效,探讨其适应证。[方法]对30例胸腰椎爆裂骨折患者实施经伤椎椎弓根钉固定结合经椎弓根植骨术治疗,其中男22例,女8例,年龄18~64岁。术后骨折均获得复位,无1例发生内固定断裂、松动、矫正丢失等并发症。[结论]经伤椎椎弓......

点击显示 收起

【摘要】  [目的]评价经伤椎椎弓根钉固定结合经椎弓根植骨治疗胸腰椎爆裂骨折的临床疗效,探讨其适应证。[方法]对30例胸腰椎爆裂骨折患者实施经伤椎椎弓根钉固定结合经椎弓根植骨术治疗,其中男22例,女8例,年龄18~64岁。30例均为单一椎体损伤。术前伤椎前缘高度平均35%,脊柱后凸角(Cobb角)26°,椎管正中矢状径55%,神经功能按Frankel分级:A级4例,B级8例,C级5例,D级6例,E级7例。[结果]术后随访6~30个月,30例患者术后疼痛明显缓解(VAS评分改善),术后伤椎前缘平均高度恢复到97%,脊柱后凸角(Cobb′s角)为3.5°,椎管正中矢状径恢复到92%,手术前后差异显著(P<0.05)。术后神经功能恢复情况:A级2例,B级2例,C级5例,D级5例,E级16例。术后骨折均获得复位,无1例发生内固定断裂、松动、矫正丢失等并发症。[结论]经伤椎椎弓根钉固定结合经椎弓根植骨术能让骨折获得满意复位,重建椎体高度,增强脊柱的抗压稳定性,减少内固定因应力过大造成的断钉、矫正丢失等并发症,是一种治疗胸腰椎爆裂骨折的有效方法。

【关键词】  胸腰椎损伤; 爆裂骨折; 椎弓根钉; 经椎弓根; 植骨术

Evaluation of pedicle screws applied in the affected vertebra for the treatment of thoracolumbar burst fracture∥LI Jian,XIAO Bin,ZHAO Hongpu,et al.Department of Orthopaedic Surgery,The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College,Guangzhou 510150,China

    Abstract:[Objective]To investigate curative effect for thoracolumbar burst fractures by the method of vertebral pedicle screw fixation applied in the with transpedicular bone graft,and consider its indications.[Method]Thirty cases of thoracolumbar burst fractures were treated by vertebral pedicle screw fixation combining transpedicular bone graft.Among them 22 were male and 8 were famale,age ranged 18-64.All of cases were single segment fractures.The average height of anterior border was 35% before the operation,the average of Cobb's angle was 26°,the percentage of midsagital diameter was 55%.According to Frankel's neurological function classification,preoperative neurological function was Grade A in 4 cases,B in 8,C in 5,D in 6,E in 7.[Result]All cases were followed up for 6 to 30 months.All patients' pain relieved distinctly,the average height anterior border was increased to 97%,the average of Cobb's angle was 3.5°,the percentage of midsagital diameter was 92% postoperatively,showing significant difference(P<0.05)before and after operation.The postoperative neurological function was improved: Grade A in 2 cases,Grade B in 2,Grade C in 5,Grade D in 5,Grade E in 16.All the fracture were reduced and the internal fixation didn't loose and break,and there was no lost of correction and other complications.[Conclusion]Vertebral pedicle screw fixation with transpedicular bone graft can not only reduce verbebral fracture satisfactorily,increasing the stability of spine,but also decrease the possibility of breaking nail and correction loss.Therefore it is an effective method of treating thoracolumbar burst fractures.

    Key words:thoracolumbar injury;  burst fractures;  pedicle screw;  transpedicular;  bone graft

    目前,经后路伤椎上、下相邻椎弓根螺钉内固定术仍为临床上治疗胸腰椎爆裂骨折的传统术式,但该术式存在椎体高度复位不佳,失败率较高[1]等不足。本院自2005年6月-2007年6月采用经伤椎椎弓根钉固定即3椎体5枚螺钉结合经椎弓根植骨治疗胸腰椎爆裂骨折30例,该项新的术式在临床上获得满意疗效,现将病例报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组胸腰椎爆裂骨折患者30例,男22例,女8例;年龄18~64岁,平均40岁;致伤原因:高处坠落伤14例,交通伤9例,重物砸伤7例。30例均为单一椎体骨折,骨折部位:T11 5例,T12 7例,L1 10例,L2 6例,L3 2例。按爆裂性骨折Denis分类[2]:A型4例,B型11例,C型5例,D型6例,E型4例。术前脊髓功能按Frankel分级:A级4例,B级8例,C级5例,D级6例,E级7例。术前行X线检查,侧位片测得Cobb′s角5°~32°,平均26°,CT示椎体后壁不完整,部分骨折块凸入椎管,椎管变窄20%~50%,术前伤椎前缘高度压缩至正常高度的30%~60%。受伤至手术间隔时间2~10 d,平均6 d。

    1.2  手术方法

    手术在气管全麻或硬膜外麻醉下进行。病人俯卧于手术台上,以伤椎为中心,采取后正中切口,显露棘突、椎板和上、下小关节突,横突。在C型臂X线机透视下,按人字嵴顶点法进钉并在伤椎上、下椎常规植入4枚型号适当的椎弓根螺钉撑开复位伤椎。根据伤情行椎板切除减压,清除椎管内碎骨块,再在X线透视下,经伤椎相对较完好的一侧椎弓根植入1枚椎弓根螺钉,植入后进行撬拔、敲击复位,如有后凸骨块占位者,用打入器将其打入。

    将伤椎上的椎弓根螺钉拔出,并扩大该椎弓根孔道,用撬拔器将塌陷的终板复位,将切除的椎板和棘突剪碎,由椎弓根孔道植入,或将取下的髂骨修成骨粒植入,填满为止。将该枚椎弓根螺钉经伤椎椎弓根重新植入,安装上连接棒,可适当弯曲该连接棒,拧紧顶丝,术中透视下见复位满意。置连接杆固定,冲洗伤口,置负压引流管,逐层缝合伤口。

    1.3  术后随访

    所有患者术前、术后均行X线检查,部分患者行CT检查及MRI检查。从椎体前缘高度、脊柱Cobb′s角、椎管狭窄程度、腰背痛、神经功能恢复情况、内固定并发症等方面进行评价手术效果。伤椎前缘高度按伤椎前缘高度与正常椎体前缘高度比值来评价,即伤椎前缘高度测量值与其上下相邻椎体前缘高度之和的平均值之比再乘以100%;脊柱Cobb′s角即沿伤椎上位椎体的上终板和下位椎体的下终板画直线所形成的夹角;椎管狭窄程度以椎管正中矢状径表示,即伤椎正中矢状径与上下相邻椎管平均矢状径的比值;腰背痛按VAS评分标准。

    1.4  统计分析

    脊柱Cobb′s角采用t检验,其余检验均采用卡方检验。

    2  结  果

    30例手术切口均为Ⅰ期愈合,术后无伤口感染、神经损伤等并发症发生。30例患者随访时间6~30个月,平均18个月。术后1周 X线检查示伤椎前缘高度恢复至97%,与术前的平均35%相比,有明显改善(P<0.05)。脊柱Cobb′s角由术前的平均26°恢复至术后的3.5°,手术前后差异明显(P<0.05)。CT示伤椎周边骨皮质较完整,突入椎管内的骨块复位良好,椎管狭窄解除。伤椎平均正中矢状径由术前的55%恢复至术后的92%,手术前后有显著性差异(P<0.05)。患者腰背痛症状明显缓解,VAS评分由术前的9分到术后的2分。术后1年随访,发现在伤椎前缘高度、Cobb′s角、椎管正中矢状径方面均无明显改变(表1)。而术后患者神经功能恢复良好(表2)。术后及随访期间,无1例椎弓根螺钉松动、断裂、内固定失败等并发症发生,植骨融合效果满意。典型病例:25岁女性患者,第12胸椎爆裂性骨折(图1~6)。

    表1  手术前后影像学评估及临床效果比较伤椎前缘高度Cobb′s角椎管正中矢状径VAS评分手术前35%26°55%9手术后1周97%3.5°92%2手术后1年95%5°95%2表2  手术前后脊髓神经功能评分Frankel分级术前

    3  讨  论

    由于具备创伤小、手术操作相对简单、可提供三维矫正和坚强的内固定等优点,短节段椎弓根钉内固定术现已在临床上广泛应用于治疗胸腰椎爆裂骨折[3],但传统术式在恢复过程中易出现术后矫正丢失、内固定失败等不足。因此,有学者提出脊柱内固定应当在坚强、稳定的前提下适当降低刚度,增加伤椎的载荷分享,以降低并发症的发生[4]。传统的后路短节段椎弓根钉内固定术是将螺钉拧入与骨折椎上下相邻的椎弓根及椎体内,即2椎体4螺钉内固定术,而我科所采用的术式是将螺钉拧入骨折椎和其上下紧邻的椎弓根及椎体内,但在骨折椎只拧入1枚螺钉,即3椎体5螺钉内固定术。该术式通过在骨折椎上建立一个支点,纵向撑开骨折椎与其相邻椎体,更好地紧张前纵韧带,获得韧带轴向复位。由于是通过伤椎椎弓根钉直接复位,比通过上下邻椎椎弓根钉间接复位更容易。选择椎弓根相对完整的一侧,从伤椎植入椎弓根螺钉,可起到向前的推动作用,有利于对伤椎进行直接复位,改善后凸畸形,此外,由于椎弓根与上终板位置靠近,也有利于对椎体上终板的撬拔复位。3椎体5螺钉内固定术通过增加伤椎椎弓根螺钉,可降低传统的4螺钉内固定的平行四边形效应,矫正脊柱后凸畸形,改善螺钉的应力分布,提高其抗应力的能力,减少术后矫正丢失,提供更为坚强、稳定的固定。

    图1、2  术前X线检查示伤椎高度明显降低,脊柱呈后凸形  图3、4  术后X线检查示伤椎高度恢复,脊柱后凸畸形矫正  图5  术前CT检查示部分骨块突入椎管,椎管变窄  图6  术后CT检查示突入椎管的部分的骨块复位,椎管形态恢复

    虽然采用椎弓根钉系统可以在早期恢复椎体高度,但由于椎体内骨质缺损,骨小梁结构被破坏,形成了椎体内空虚,即“蛋壳样”椎体(Eggshell)。Goutallier和Louis认为椎体内空隙不会发生骨愈合,而是纤维性组织填充,不能恢复椎体结构的完整性[5],不具备正常的负重能力。如果长期负重,易导致椎体高度的丢失,应力集中在内固定上,内植物易疲劳,产生松动、断裂[6]。任何坚强内固定都只能起临时的辅助作用,为骨性愈合提供条件,脊柱的长期稳定仍有赖于椎体本身的生物稳定的建立[7]。Olerud等提出经椎弓根植骨至椎体以填充骨缺损防止内固定失败和复位丢失。“蛋壳样”椎体植入骨块后,可以增加椎体的抗压能力,避免术后椎体矫正高度丢失,预防晚期脊柱后凸畸形的发生。经椎弓根植骨无需椎板减压,未破坏椎间盘和椎间小关节的功能,可保留脊柱后柱结构完整,有利于椎体的长期稳定。经椎弓根行椎体内植骨,能有效增加椎体内骨容量,有利于维持前柱的抗压稳定性。由于术中行植骨后再将椎弓根钉植入,一方面可以将所植入骨块与伤椎结合更加紧密,植骨更易融合;另一方面,可以改善应力集中,避免内固定松动、断裂等并发症。由于不需要经过椎管,一般不伤及脊髓和神经根,手术操作相对安全。

    后路椎弓根钉系统是将螺钉经椎弓根拧入椎体,螺钉是通过椎弓根来完成间接复位和固定的。因此,具备完整的椎弓根是伤椎椎弓根固定的前提条件。临床上,我们发现胸腰椎爆裂骨折的病例中,伤椎椎弓根大多保持完整,极少出现双侧椎弓根骨折。除了椎弓根完整之外,伤椎未完全爆裂且一侧终板基本完好、骨质密度良好也是行伤椎椎弓根钉植入的必要条件。由于椎弓根更靠近上终板,从伤椎植入螺钉可以直接对其复位,该术式对上终板型爆裂骨折尤为适用[8]。后路椎弓根钉系统通过纵向撑开椎体,利用前后纵韧带的夹板作用复位伤椎高度并固定椎体,虽然可以通过加入伤椎椎弓根钉在一定程度上以减少螺钉负荷,增强椎体的稳定性[9],但如果前后纵韧带均损伤断裂,伤椎椎弓根钉并不能有效传承椎弓根钉棒系统的纵向撑开力,不能较好地改善螺钉的应力分布,伤椎的复位程度不甚满意,内植物易疲劳、断裂,以上情况在前纵韧带断裂时尤为明显。所以,前纵韧带的完整性也是影响手术疗效的一个重要因素。

    总之,从临床研究来看,采用经伤椎椎弓根钉固定结合经椎弓根植骨术治疗胸腰椎爆裂骨折不但能复位骨折,重建椎体高度,改善腰背痛症状,促进神经功能恢复,而且可以克服传统手术所存在的术后矫正丢失及内固定失败等不足,不失为一种治疗胸腰椎爆裂骨折的好方法。

【参考文献】
  [1] Peter D,Angevine CA,Dickman PC,et al.Lumbar fusion with and without pedicle screw fixation[J].Spine,2007,13:1466-1471.

[2] 赵定麟.现代骨科学[M].北京:科学出版社,2004,878.

[3] Molinari RW.Dynamic stabilization of the lumbar spine[J].Curr Opin Orthop,2007,1:215-220.

[4] Abe E,Nickel T,Buttermann GR,et al.Lumbar intradiscal pressure after posterolateral fusion and pedicle screw fixation[J].J Exp Med,1998,186:243.

[5] Bridwell KH,Dewald RL.Spinal surgery[M].2nd ed.Philadelphia (NY):Lippincott-Raven Publishers,1997,1839-1880.

[6] 肖宇龙,霍洪军,杨学军.胸腰椎骨折椎弓根内固定治疗的疗效评定[J].中华创伤骨科杂志,2004,11:1287-1288.

[7] 李康华,张 琥,张宏其,等.Moss Miami内固定及椎管减压治疗胸腰椎骨折的探讨[J].中国矫形外科杂志,2005,2:98-100.

[8] 杜心如,刘春生,刘忠金,等.经伤椎椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折[J].中华创伤杂志,2007,9:659-661.

[9] Lehman RA Jr,Lenke LG,Keeker KA.et al.Computed tomography evaluation of pedicle screws placed in the pediatric deformed spine over an 8year period[J].Spine,2007,24:2679-2684.


作者单位:广州医学院第三附属医院骨科,广州 510150

作者: 2009-8-24
医学百科App—中西医基础知识学习工具
  • 相关内容
  • 近期更新
  • 热文榜
  • 医学百科App—健康测试工具