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【摘要】 ［目的］分析经前路减压椎间植骨融合结合钢板内固定治疗脊髓型颈椎病的临床疗效。［方法］2002年2月～2008年4月，本院对32例脊髓型颈椎病患者行颈前路减压椎间植骨融合钢板内固定术。术后对临床结果进行JOA 评分；观察并发症情况；1、2、3、6、9、12个月摄片，观察植骨融合效果。［结果］32例获得6～24个月（平均15个月）的随访。JOA评分，术后症状明显缓解和消失，由术前7～10分（平均8.6分）恢复至术后12～14分（平均12.8分）；平均植骨融合时间12周，植骨融合率100 %；1例术后3 h颈部血肿形成，切开引流后，症状缓解；1例术后1个月螺钉松动，延长颈围外固定时间至术后6个月，固定节段融合。［结论］颈前路减压椎间植骨融合结合钢板内固定治疗脊髓型颈椎病疗效确切，可以有效解除脊髓前方所受的压迫；显著提高植骨融合率，临床疗效满意。
【关键词】 脊髓型颈椎病； 前路手术； 椎间植骨； 钢板内固定
Anterior cervical decompression and autograft fusion with plate fixation for treating spondylotic cervical myelopathy（report of 32 cases）∥LI Peng,LI Jing-nian.Department of Orthopedics, the Second Affiliated Hospital, Dalian Medical University，Dalian 116027, China
Abstract: ［Objective］To evaluate the clinical effect of anterior cervical decompression and autograft fusion with plate fixation on spondylotic cervical myelopathy. ［Methods］From February 2002 to April 2008, 32 cases of spondylotic cervical myelopathy were treated with anterior cervical decompression and autograft fusion with plate fixation. During the follow-up, the effect of fusion was observed for 12 months, complications were observed , and the results were evaluated by JOA.［Results］Thirty-two patients were followed up for 6～24months (15 months on average).Symptoms after operation were apparently found or cured. The JOA grade raised from 7～10 before operation ( average 8.6) to 12～14 (average 12. 8) after treatment.The mean time for interbody fusion were 12 weeks,and its effective rate was 100 %.Cervical hematoma was found 3 hours postoperatively in 1 case,and symptom was relived after drainage treatment.Screw loosening was found after operation in another case,solid fusion of the fixation segment was achieved after external fixation for 6 months.［Conclusion］Spondylotic cervical myelopathy patients can be treated through the surgical method with anterior cervical decompression and autograft fusion with plate fixation. The method can release the anterior pressure on the spinal cord, and significantly increase the rate of interbody fusion.
Key words：spondylotic cervical myelopathy; anterior approach surgery; spinal fusion; plate fixation
脊髓型颈椎病占颈椎病的5%～10%, 是以椎间盘退变为基本病理基础，继发形成含有椎体骨赘的隆起物，以此构成对脊髓或脊髓支配血管的主要压迫，导致不同程度的脊髓功能障碍，造成患者生活质量严重下降甚至危及生命，是一种严重危害人类健康的疾病［1］。由于该病症状严重, 且呈进行性加重, 一旦延误诊治，常发展成为不可逆性神经损害，因此，如诊断明确，应积极采取手术治疗，解除脊髓压迫，保护和改善脊髓功能［2］。本院自2002 年2月～2008年4月采用颈前路减压椎间植骨融合结合钢板内固定治疗脊髓型颈椎病32例，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者，男21例, 女11例；年龄40～72岁, 平均56岁。均为脊髓型颈椎病, 病程1～8年，术前JOA评分7～10分（平均8.6分）。
1.2 临床表现
（1）主观症状：颈部不适、疼痛或僵硬感，上肢麻木、精细动作差，胸部束带感，伴行走不稳或踩棉花感；（2）神经体征：本组均有运动功能障碍，32例均有步态蹒跚，下肢肌力Ⅱ～Ⅳ级，手的握力Ⅰ～Ⅳ级；(3) 感觉及反射功能：躯体感觉减退24例，全部均有上肢感觉减弱及麻木等症状，23例腱反射亢进、Hoffmann征、髌阵挛、踝阵挛阳性。
1.3 影像学表现
颈椎X线检查：20例受累节段可见不同程度椎间隙高度降低，18例生理弧度消失或反曲以及椎体后缘骨质增生、骨赘形成，椎管狭窄8例，椎前软组织阴影增宽2例。MRI检查：单纯颈间盘突出，累及单间隙，C3、4者1例，C5、6者3例，C6、7 者4例；病变累及2间隙，C3、4和C5、6 者7例, C4、5和C6、7者8例；累及3个及以上间隙，C2、3 和C3、4、C4、5 者2例，C3、4 和C5、6、C6、7 者1例，C3、4、C4、5和C5、6者5例，C2、3、C3、4和C4、5、C5、6者1 例，其中髓内信号改变者4例。如1男性病例，59岁，术前诊断为脊髓型颈椎病，颈椎X线片见图1。
1.4 材料来源
8例患者单纯用自体髂骨椎间植骨，其余患者用纯钛钛网内夯入切除的骨屑椎间植骨。钛网分别由北京亚华人工关节开发公司提供1例、山东威高骨科材料有限公司提供2例、美国STRYKER公司提供4例、天津正天公司提供4例、美国DEPUY公司6例、美国MEDTRONIC SOFAMOR DANEK公司提供7例。颈前路钢板分别由北京市春利正达科技开发有限公司提供钛板1块（限制性YTQ钛板），天津正天公司提供钛板5例（限制性IRENE），美国STRYKER公司（半限制性REFLEX HYBRID）提供7例，美国DEPUY公司（变角半限制性UNIPLATE颈椎前路钢板系统）8例，美国MEDTRONIC SOFAMOR DANEK公司提供11例（限制性Orion钢板3例，变角半限制性Zephir钢板8例）。
1.5 手术方法
术前给予气管推移训练。口腔气管插管全麻。患者取仰卧位，肩下垫薄枕，颈部稍后伸，采用右颈前水平横切口，沿颈血管鞘与气管食管内脏鞘之间钝性分离，进入颈椎前筋膜，向两侧剥离并牵开颈长肌、前纵韧带和骨膜，显露颈椎椎体及相邻椎间盘，术中用注射器针头插入椎间盘，C形臂X线透视机定位确定所要切除的颈椎间盘或椎体后，根据病变节段采用2种方法。
1.5.1 颈前路单间隙椎间盘切除植骨或钛网植骨融合钢板内固定术。共5例，均为单间隙。将病变间隙变性突出的椎间盘切除，相邻上下节段椎体部分切除，后缘骨赘一并切除，然后采用自体髂骨或带有骨屑的钛网植入融合，以钢板固定。
1.5.2 颈前路椎体次全切除，自体髂骨植入或钛网植骨融合钢板内固定术。共27例，包括单间隙病变3例，连续2节段病变15例，连续3节段病变8例，连续4节段病变1例。术中将确定切除椎体的上下变性椎间盘予以切除，再切除部分椎体及上下椎体后缘骨赘，形成一宽约1.0 cm～1.5 cm 长方形骨槽，使减压节段硬膜囊全部裸露，椎体后方用枪式咬骨钳咬除，咬除的骨质作植骨源。测量骨槽的大小，截取长于骨槽1 mm～2 mm 的钛网，将切取的椎体松质骨装入钛网中，或自体髂骨植入，同时用C形臂X线透视机来检查钛网的位置，保持其上下缘与相邻椎体终板的水平接触，防止髂骨或钛网超过椎体后缘。此时将颈部的后伸位改为中立位，造成适当的压缩力。稳定后取相应大小颈椎前路锁定钢板固定于上下颈椎椎体上，并上锁加固。
术后切口放入引流条1根，48 h 后拔除。常规预防感染，脱水治疗3 d。切口5～7 d 拆线。3 d后在颈围保护下坐起，7 d 后鼓励病人下床活动。颈围保护3个月。
1. 6 疗效标准
神经功能改善采用JOA 评分标准：上肢运动功能0～4 分，下肢运动功能0～4分，上肢感觉0～2分，下肢感觉0～2分，躯干感觉0～2分，膀胱功能1～3分，总分17 分。
椎体间融合采用Zdeblick 影像学标准判定：（1）钛网或植骨块与上下椎体间有明显骨小梁通过；（2）钛网或植骨块周围不存在透亮带；（3）伸屈位X线片融合节段棘突间无明显移位。
1. 7 统计学方法
所有数据采用SPSS 11.5统计软件进行分析，具体方法为独立样本t检验和相关分析，试验数据以x-±s表示，P<0.05为差异有显著性意义。
2 结果
32例均获6～24个月（平均15个月）的随访。术后症状明显缓解和消失。JOA 评分由术前7～10分(平均8.6分)恢复至术后12～15分(平均12.8分)，疗效显著(P<0.05)，详见表1。定期复查颈椎X线片，按照Zdeblick 标准：植骨均骨性融合，平均植骨融合时间12 周，植骨融合率100%；椎体高度和曲度基本恢复正常。1例患者术后3 h出现颈部血肿，呼吸困难，迅即床旁敞开切口，清除血肿，并放置引流，症状消失。1例患者术后没有遵医嘱严格制动颈部，于术后1个月出现螺钉松动，上肢出现轻度麻木感，给予颈围外固定至术后6个月，每月复查X线片，螺钉未再退出，固定节段融合，患者症状缓解。 表1 术前与术后的神经功能比较
3 讨论
手术治疗脊髓型颈椎病的目的是解除对脊髓的压迫, 同时保持脊柱的稳定。原则上致压物在哪个部位，就应该在哪里切除减压。衡量手术效果的标准有3个［3］：①脊髓是否得到彻底减压，恢复了正常的椎间隙高度和颈椎生理曲度，恢复了与脊髓相适应的椎管容量和形态；②是否创伤最小，并发症最少；③术后功能是否有较好的恢复，有较为持久的疗效。在本组病例中，选择了颈前路减压植骨融合结合钢板内固定，研究了如何实现脊髓的彻底减压、恢复正常的椎间隙高度和曲度，为临床工作提供理论依据和实践指导。
采用前路减压植骨钛板内固定术治疗脊髓型颈椎病, 可以提供颈椎在植骨融合前的相对稳定性，减少椎间活动，能有效地防止植骨块的滑出及骨不连接、假关节形成，减少其带来的并发症，并能较好地维持椎间高度，理论上有利于植骨融合。许多临床试验报道，应用颈前路钢板后，单节段运用颈前路钢板后融合率从92%上升至100%。双节段或多节段的融合率从70%上升至100%［4、5］。作者在术中均采用了颈前路入路，除去其中5例单一椎间隙间盘突出，JOA评分大于9.0的椎间融合之外，其余采取椎体的次全切减压，潜行刮除椎体后缘增生骨赘及肥厚的后纵韧带。32例均植骨融合，植骨中选择适当的自体髂骨块或钛质网笼植骨，使植骨块或钛网达到椎体的后1/3，以恢复或增加椎间隙的后高，从而有效地增加颈椎神经根管的周径，使神经根的机械压力缓解，血供得以重建。再以颈前路钢板固定，术后疗效满意。在本组病例中，部分使用了限制性颈前路钢板系统，大部分病例使用了非限制性颈前路钢板系统，术后，患者均达到满意的疗效。颈椎非限制性钢板的使用可以提供前路融合术后的即刻稳定性，而且可以有效地减少植骨块脱出、终板的骨折塌陷以及迟发的颈椎后凸畸形的产生。使用非限制性钢板可解决过度坚强的内固定伴发的植骨块延迟愈合或者不愈合等问题，但不少学者发现非限制性钢板过度的加压有加重植骨块塌陷的趋势。颈前路手术钢板的选择还是很困难［6］的。很多临床研究都未能区分限制性和非限制性钢板的利弊。作者在初期多使用限制性钢板，后期在稳定的椎间退变疾病中使用非限制性钢板发现，能够大大地提高植骨融合率。
传统的植骨块常来源于髂骨、腓骨等，并被认为是颈椎体间融合的“金标准”，文献报道其融合率较高，但有20 %～30 %发生供区并发症；近些年来，国内外学者采用切取的椎体松质骨装入钛网植骨代替三面皮质自体髂骨、腓骨块，彻底避免了供骨区的近期和远期并发症；钛网上下接触面及四周的间隙较大能提供松质骨与椎体间的充分接触而达到多方位的融合，融合率与髂骨、腓骨植骨融合相当［7］；钛网的长度可以任意截取，较为便利；钛质网笼内植物经裁剪后两端各形成一圈尖锐的锯齿，植入减压槽后可有效地嵌入相邻椎体终板，消除微小位移，便于长期稳定性的维持。因此，我们逐渐选用钛网植骨这种方式，同时观察到，钛网和髂骨块在保持颈椎稳定性上无明显差别。在手术中，作者保留椎体终板，修剪钛网时将钛网修成前宽后窄之梯形；以及钛网裁剪面用骨锤锤击至光滑后植入椎间，以增加钛网与椎体终板接触的面积，减小压强，防止下沉。
在本组病例中，1例患者术后3 h出现颈部血肿，呼吸困难。该患者体型较胖，短颈，切口深，关闭切口时，无法明确将出血点止血，术中反复牵拉，刺激气管及食管，术后频繁咳嗽、咳痰，反复吞咽动作，造成创口再次出血，迅即床旁敞开切口，清除血肿，并放置引流，症状消失。有1例术后1个月出现螺钉松动，上肢出现轻度麻木感。该患者年龄70岁，有严重骨质疏松，术中螺钉把持力不够，术后嘱其严格制动，但因天气炎热，患者经常将颈围取下，术后1个月拍片复查，发现钢板下极螺钉拔出近2 mm，严格颈围外固定至术后6个月，每月复查X线片，螺钉未再退出，固定节段融合，患者症状缓解。
【参考文献】
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作者单位：大连医科大学附属第二医院骨外科，大连市中山路467号 116027