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【摘要】 ［目的］总结分析胫骨远端外侧解剖钢板与苜蓿草钢板两种内固定治疗闭合性胫骨远端骨折的临床疗效。［方法］回顾性调查本院1999年5月-2008年5月手术治疗且获随访的85例闭合性胫骨远端骨折患者的资料,其中胫骨远端外侧解剖钢板固定组43例,苜蓿草钢板固定组42例,分析比较两者的治疗效果及优缺点，统计学分析手术时间、骨折愈合时间采用t检验,术后优良率、并发症发生率采用x2检验,P<0.05认为有统计学意义。［结果］全部病例随访6～96个月,平均48个月。平均手术时间、骨折愈合时间,两组比较无统计学意义；并发症的发生率苜蓿草钢板组高于胫骨远端外侧解剖钢板组，有显著性差异，术后优良率胫骨远端外侧解剖钢板组高于苜蓿草钢板组，有显著性差异。［结论］胫骨远端解剖钢板在闭合性胫骨远端骨折内固定中的疗效优于苜蓿草钢板内固定,具有并发症少、踝关节功能恢复好的优点。
【关键词】 胫骨； 闭合性骨折； 钢板； 固定
Comparison of two fixed methods for closed distal tibial fractures∥ZHOU Zhiguo,GANG Binggang.Tianjin Medical University Tianjin Hospital,Tianjin 301000,China
Abstract：［Objective］To compare the effects of anatomical lateral distal tibial plate and clover plate fixation for the treatment of closed distal tibial fracture.［Method］A retrospective survey was analyzed in our hospital from May 1999-May 2008.A total of 85 cases of closed distal tibial fracture were followed up. Fortythree were fixed by the lateral distal tibial anatomy plate and 42 cases by alfalfa grass plate .The clinical effects were analyzed and compared by operative time and fracture healing time. T test and x2 test were used for statistical analysis. P<0.05 was considered significant difference.［Result］All patients were followed up for 6 to 96 months, with an average of 48 months. There was no significant difference in operating time and bone healing time between the two groups. However, the complication incidence in the clover plate group was higher than that of the lateral distal tibial anatomical plate group.The good to excellent results in the lateral distal tibial anatomical plate group was in 88.37% higher than clover plate group(76.19%). There was significant difference.［Conclusion］The distal tibial anatomical plate for the treatment of closed distal tibial fracture is more effective than clover plate.There were fewer complications and good functional recovery for the ankle joint.
Key words：tibial plate fixation
胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位。胫骨由于部位的关系，易遭受直接暴力打击，发生骨折。创伤面积大、骨折粉碎、污染严重、皮肤及软组织往往遭受严重挫灭伤，用什么方法处理最好，一直是骨折治疗中争议的问题［1］。胫骨远端骨折占四肢骨折的3.77%。由于其解剖特征限制了髓内固定系统的应用，外固定器固定既有针道感染问题又严重影响踝关节的功能，钢板固定成为治疗胫骨远端骨折的金标准［2］。回顾性调查本院1999年5月～2008年5月以胫骨远端外侧解剖钢板及苜蓿草型钢板固定治疗的病例，从手术时间、骨折愈合时间、并发症的发生情况、优良率等方面进行比较分析，为临床治疗闭合性胫骨远端骨折内固定选择提供依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
胫骨远端外侧解剖钢板组：本组病例共43例，其中男32例，女11例；年龄19～68岁，平均42岁；左侧20例，右侧23例；根据AO分型：A型14例，B型16例，C型13例；致伤原因：车祸32例，高处坠落伤7例，重物砸伤3例，扭伤2例。苜蓿草型钢板组：本组病例共42例，其中男28例，女14例；年龄18～66岁，平均40岁；左侧18例，右侧24例；根据AO分型：A型14例，B型14例，C型14例；致伤原因：车祸30例，高处坠落伤5例，重物砸伤3例，扭伤4例。
1.2 手术方法
胫骨远端外侧解剖钢板组：内固定材料，胫骨远端外侧解剖型钢板。术前准备：部分急诊手术，大部分牵引6～8 d后择期手术。手术入路：手术切口视有无腓骨骨折而定。胫骨切口平行于胫骨前嵴外侧1 cm做一纵行切口向下延长，腓骨切口由腓骨小头、小腿三头肌与趾伸肌间隙向上延长，两切口相距至少7 cm。骨折处理：清理骨折断端血肿，腓骨骨折能复位者先行复位，1/3管状钢板或克氏针内固定，恢复小腿长度。粉碎骨折无法复位者先行胫骨复位，找出能确定小腿长度的关键骨块，尤其注意关节面的解剖复位，细克氏针或螺钉维持复位。植骨：有骨缺损予以自体髂骨植骨填充；内固定：选择长短合适的钢板至于胫骨前外侧用持骨钳及2枚克氏针穿过钢板末端2个小孔做临时固定，钻孔，用3枚松质骨螺钉将钢板固定于胫骨远端，剩余钉孔中拧入其他长短合适的皮质骨螺钉。钢板固定后拔出克氏针，置负压引流管，闭合伤口。术后处理和功能锻炼：术后抬高患肢，24～48 h拔除引流管。术后3 d即开始床上不负重功能锻炼。
苜蓿草钢板组：内固定材料为苜蓿草型钢板，术前准备同胫骨远端外侧解剖钢板组。手术入路：自内踝尖部下方约1～2 cm向胫骨前嵴做弧形切口，向上根据骨折情况适当延长；骨折处理：有腓骨骨折治疗原则同胫骨远端外侧解剖钢板组，选择长短合适的苜蓿草型钢板置于胫骨内侧，再以长短合适的螺钉固定，有骨缺损者，取髂骨植骨，置引流管，术后处理同胫骨远端外侧解剖钢板组。
1.3 疗效评价标准
采用Ovadia［3］踝关节症状与功能评分系统。
1.4 统计学处理
统计学软件采用SPSS 11.0软件包，手术时间、骨折愈合时间采用t检验，术后优良率、并发症发生率采用x2检验，P<0.05认为有统计学意义。
2 结 果
85病例获得随访，随访时间6～96个月，平均48个月。
2.1 手术时间
胫骨远端外侧解剖钢板组：50～90 min,平均65 min；苜蓿草钢板固定组：60～100 min,平均70 min。
2.2 骨折愈合时间
胫骨远端外侧解剖钢板组：4～9个月,平均6.5个月；苜蓿草钢板固定组：4.5～10月,平均6.5个月。
2.3 并发症
全部病例除以下并发症外无其他并发症。胫骨远端外侧解剖钢板组：内固定弯曲1例，切口裂开2例，感染2例，骨折延迟愈合3例，踝关节疼痛、活动受限1例，并发症发生率为20.9%；苜蓿草钢板固定组：切口裂开4例，感染4例，骨折延迟愈合2例，踝关节疼痛、活动受限4例，大隐静脉损伤2例，并发症发生率为38.1%。
2.4 疗效评定情况
胫骨远端外侧解剖钢板组：优32良6可4差1优良率88.37%；苜蓿草钢板固定组：优26良6可6差4优良率76.19%
2.5 两组病人在手术时间、骨折愈合时间无显著差异（P>0.05)，说明二者在手术创伤和一般恢复方面相差不大（表1）。表1 两种内固定手术创伤及骨折愈合情况平均手术时间
2.6 两组内固定术后并发症发生率，胫骨远端外侧解剖钢板组低于苜蓿草型钢板组，有显著性差异（P<0.05表2）。表2 两种内固定并发症情况胫骨远端外侧解剖钢板组苜蓿草型
2.7 两组内固定优良率，胫骨远端外侧解剖钢板组高于苜蓿草型钢板组（P<0.05），有显著性差异（表3）。表3 两种内固定手术创伤及骨折愈合情况优
典型病例，女，65岁，车祸致小腿外伤，临床诊断胫骨远端骨折，伤后行胫骨外侧解剖钢板固定，术后X线片示骨折对位好，术后3个月X线片示较多骨痂形成，愈合良好（图1）。
3 讨 论
3.1 胫骨远端骨折在临床上十分常见。由于胫骨下段骨髓腔大，松质骨多，皮质骨薄，前内侧无肌肉覆盖，软组织菲薄，不能提供良好的血运及软组织保护，外伤后易发生粉碎性骨折，并可伴有松质骨的压缩，造成明显的骨缺损及移位，临床处理比较困难，术后易发生皮肤坏死,导致伤口感染及钢板外露，使手术失败，因而胫骨远端骨折手术对软组织及骨折端血运的保护十分重要，以致内侧皮肤的重要性一直被置于首位。AO组织一直推荐使用内侧的支撑钢板及目前常用的苜蓿叶型解剖钢板治疗本类骨折,由于此类钢板较厚且必须置于内侧皮肤的下方,故要求患肢有良好的软组织条件,不适宜用于严重粉碎性及开放性的胫骨远端骨折。目前此类钢板只用于有大的移位骨折块、轻度粉碎且没有向骨干延伸的闭合性胫骨远端骨折。对于严重粉碎及开放性的胫骨远端骨折,AO组织推荐外固定支架固定治疗。但是长期固定会合并钉道感染、固定钉松动，严重影响踝关节功能［4］，采用胫骨远端外侧解剖型钢板治疗胫骨远端骨折,相对上述方法有很多优越性。胫骨远端解剖钢板设计合理,利用胫骨嵴在胫骨中下段开始向内踝方向移行,胫骨横断面从三角形转变为四边形特点,使钢板中远部能与胫骨外形相适应,确保与骨相贴服。此钢板近端贴服于外侧,远端旋转向前,不影响
远端外侧深面肌腱神经血管。钢板可直达踝关节的上缘［5］其突出的特点是钢板很薄、材料强度高,使软组织更容易闭合;可牢固固定远端小骨块,很少需要术中塑形,使严重的粉碎性骨折复位变得简单；并节约了手术时间,使骨折复位及断端加压更为可靠、方便；钢板厚薄不均匀,使钢板应力分散,符合人体生物力学要求。钢板的中部有一卵圆形孔,允许皮质螺钉偏心或中心固定,并可通过它对骨折端加压,钢板远端3孔应用6.5松质骨螺钉固定,坚强可靠。此钢板固定后虽不能支持患者早期负重,但能满足踝关节的早期活动,最大限度地恢复关节功能,与采用内侧苜蓿叶型解剖钢板相比,有较多软组织肌肉覆盖,钢板外露风险明显下降,从而扩大钢板治疗的适应证，减少了术后并发症的发生，不但适用于局部软组织条件较好的闭合性骨折,对Ⅰ、Ⅱ度开放性骨折同样可行,疗效满意。但对于Ⅲ度开放性骨折及小腿软组织条件特差、皮肤软组织挫裂严重的闭合性骨折仍须慎重使用［6］。图1a 术前X线片 图1b 术后X线片 图1c 术后3个月X线片
3.2 临床上应用胫骨远端外侧解剖型钢板需要注意以下几点:（1）手术时机，根据的研究结论,损伤几天后采用延迟手术治疗可减少并发症的发生，而对于闭合性性骨折,急诊手术或在伤后7～12 d软组织消肿后再行手术;（2）合并腓骨下段骨折应首先切开复位,以1/3管形钢板或克氏针内固定，不但有利于术中胫骨骨折的复位和固定,还可增加骨折端及踝穴的稳定性;（3）钢板远端应尽可能靠近胫骨远端关节面,但须避免螺钉进入踝关节;（4）对闭合性骨折合并有较大骨缺损者,应同时给予自体松质骨植骨;（5）软组织损伤严重,局部明显肿胀,无法一期缝合者,应行减张缝合，切勿免强缝合,以免术后切口皮肤坏死;（6）对粉碎性骨折术后应适当延长石膏固定时间;(7) 部分骨折可小切口手术入路植入解剖钢板，以进一步减少血运的破坏。
3.3 随着MIPO技术的发展，LISS钢板是目前MIPO技术最佳内置物。适用各种类型的骨折，更能体现生物接骨术和微创骨科的精髓，只是其昂贵的价格限制了临床应用［7］。
3.4 总体来说胫骨远端解剖钢板在闭合性胫骨远端骨折内固定中的疗效优于苜蓿草钢板内固定,具有并发症少,踝关节功能恢复好的优点。
【参考文献】
［1］ 胥少汀，主编.实用骨科学［M］．北京：人民军医出版社，2004：731.
［2］ 胡茂忠，范 猛，井万里，等．经皮固定治疗胫骨远端骨折［J］．中国矫形外科杂志，2008，2：136-137．
［3］ Ovadia DN，Beals RK.Fractures of the tibial plafond［J］. J Bone Joint Surg(Am), 1986:68:543-551.
［4］ 尹承慧，徐 浩，陈宗雄，等．动力外固定架治疗胫骨骨折的并发症分析及对策［J］．中国矫形外科杂志,2004,18:1378-1380.
［5］ 吴英华.胫骨远端解剖钢板内固定治疗胫骨远端骨折［J］．骨与关节损伤杂志，2005，8:559.
［6］ 袁跃群，吴振贵，邢培松，等．胫骨远端外侧解剖型钢板治疗胫骨远端骨折［J］．临床和实验医学杂志，2007，10:109.
［7］ 李连亭.经皮解剖钢板内固定治疗胫骨远端骨折［J］.中国矫形外科杂志，2006，18:1381-1383.
作者单位：1.天津医科大学研究生院 ,天津 301000；2.天津医院，天津 301000