关于改良Nevaiser入路进行盂肱关节穿刺的准确性探讨

【摘要】  ［目的］探讨非引导下改良Nevaiser入路行肱关节腔穿刺的准确性及安全性。［方法］对90例盂肱关节腔造影患者，根据其ID号进行简单随机分组,分别采用改良Nevaiser入路、前方入路、后方入路行盂肱关节腔穿刺45、20、25例，并注射造影剂；比较3种方法造影剂显影位置并计算穿刺成功率，观察各组不良反应及并发症。［结果］改良Nevaiser入路、前方入路和后方入路穿刺成功率分别为91.1%、50%、76%。前方入路组5例（25％）术后穿刺部位出现持续疼痛且＞4 h；3组穿刺术后均未出现并发症。［结论］改良Nevaiser穿刺入路成功率高、安全可靠、患者依从性好，值得推广。

【关键词】  改良Nevaiser入路； 盂肱关节； 穿刺； 准确性

Accuracy of intraarticular glenohumeral joint Injection without any guidance through modified nevaiser approach∥SUN Dong, TANG Kanglai, XU Jianzhong.Orthopaedic Department of Southwest Hospital, The Third Military Medical University,Chongqing 400038,China

    Abstract：［Objective］To evaluate the accuracy of glenohumeral joint intra-articular injection without any guidance through modified Nevaiser approach. ［Method］Ninety patients were randomly devided into three groups. Each group received injections of constrast medium without any guidance through one of the  three approach: anterior, posterior and modified Nevaiser portal. The accuracy of each approach was by the location of  constrast medium and the patients’ postoperative condition of different approach was compared defermined, and the accuracy of glenohumeral injection through modified Nevaiser approach were evaluated. ［Result］Accuracy rates of three approach were as follows: anterior 50% (n=20), posterior 76% (n=25), and modified Nevaiser approach 91.1% (n=45). Of all patients, 5 (25％) were patients from anterior approach group complained of servere pain (>24 h) with VAS ranging from 5-9 points. There was no occurrence of severe complications such as infection or shoulder malfunction. ［Conclusion］The technique of glenohumeral joint injection without any guidance through modified Nevaiser approach is highly accurate. No complication was noted. This thechnique be widely used in glenohumeral joint injection.

    Key words：modified nevaiser approach；  glenohumeral joint；  injection；  accuracy

   盂肱关节腔穿刺术是一项广泛运用的临床操作技术，它既是一种治疗手段，又是一种有效的诊断方法。目前常用的穿刺入路包括：经关节腔前方、前下方、前上方及关节腔后方入路［1～4］，其中，最常采用的非引导下穿刺入路为经前方及后方入路。前方有很多重要结构，穿刺并发症多,后方穿刺成功率低。1987年，Nevaiser采用一种新的肩关节镜手术入路，位于肩锁关节内后侧、肩峰内侧及肩胛冈前侧区域，即Nevaiser关节镜入路。作者将Nevaiser关节镜入路穿刺点外移，正对盂肱关节上方，初步观察较原入路穿刺点成功率高。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    　　本组共90例患者接受盂肱关节造影，其中男52例（15～72岁），女38例（27～66岁）。本组患者根据其ID号进行简单随机分三个实验组：改良Nevaiser入路穿刺组，男27例，15～72岁，女18例，45～66岁；前方入路组，男12例，23～70岁，女8例，29～54岁；后方入路组，男13例，15～65岁，女12例，27～62岁。穿刺前均行临床查体及MRI检查，排除肩袖缺损、关节腔积液、关节周围软组织明显炎症或骨性结构异常患者。3组患者均接受同一具有经验的骨科医师穿刺，所有患者均自愿参加试验并签署穿刺同意书。

    1.2  穿刺入路及方法

    1.2.1  改良的Nevaiser穿刺入路  患者取坐位，患侧肩关节处于外展外旋位，手掌置于同侧髂嵴，触摸并标记骨性标志，即喙突、肩峰、肩锁关节、锁骨、肩胛冈。扪清 Nevaiser关节镜入路穿刺点(图1a’)，然后，在其外侧、盂肱关节正上方，肩锁关节内侧0.5 cm，紧贴肩峰处标记，即为我们改良的Nevaiser穿刺入路 (图1a)。

    　　消毒穿刺点后，取一长约7 cm腰穿针垂直穿刺面进针，针尖稍朝前外侧，感到有明显落空感，并接触到肱骨头软骨后，穿刺针接10 ml注射器，注射生理盐水验证穿刺针是否在关节内。如感到注射阻力很大，则穿刺针可能在肱骨头内或冈上肌内；如注射时阻力较小，则提示穿刺针在关节内。验证穿刺满意后，将20 ml造影剂（1％钆盐溶液）注入关节腔之后，嘱患者活动患肩关节2～3 min，并观察患者有无不良反应。

    1.2.2  前方穿刺入路  患者取坐位，双臂自然下垂，触摸并标记骨性标志，即喙突、肩峰、肩锁关节、锁骨、肩胛冈，取喙突前外侧0.5 cm处，标出穿刺点(图1b)。消毒穿刺点后，取一长约7 cm腰穿针，于穿刺点垂直穿刺平面进针，针尖方向朝向后外侧，余同前。

    1.2.3.后方穿刺入路  患者取坐位，前胸紧贴椅背。双上臂交叉固定，患肢微内旋，肘关节屈曲９０°。触摸并标记骨性标志，即喙突、肩峰、肩锁关节、锁骨、肩胛冈。在距肩峰后缘下方3～4 cm，内侧２ cm处，标出穿刺点(图1c)。消毒穿刺点后，取一长约7 cm腰穿针，于穿刺点垂直穿刺平面，针尖方向朝向前外侧，余同前。

    图1  各穿刺点位置 a’为Nevaiser关节镜穿刺点，a.示改良Nevaiser入路穿刺点，b.示前方穿刺点，c.示后方穿刺点  图2  T1SE冠状位MRI示：改良Nevaiser入路进行穿刺造影，造影剂完全位于关节腔内,腋隐窝明显充盈，表明穿刺成功  图3  T1SE轴位MRI示：前方入路穿刺造影，造影剂位于关节囊外和肩胛下肌内，表明穿刺失败

    1.3  磁共振扫描方法

    　　对所有患者穿刺前均进行磁共振扫描(西门子SONATA115T 磁共振成像仪)，排除肩袖损伤及骨性结构异常患者，常规斜冠状面、横断面和斜矢状面3个方位成像。注入造影剂后,重复上述3个方位的扫描。扫描序列包括自旋回波 (SE) 序列 、快速自旋回波(TSE) 序列、频率饱和翻转恢复(SPIR) 序列和梯度回波(FFE) 序列。

    1.4  结果评价

    根据MRI显示造影剂显影位置综合评价穿刺成功与否，即：关节腔内显影，腋隐窝明显扩张，视为穿刺成功。及时记录并处理以下情况，如：穿刺点灼烧感、全身乏力、头昏、心慌、胸闷，或穿刺点持续流血等，穿刺点可耐受的疼痛可视为正常。穿刺后患者均随访5 d，观察术后是否出现不可耐受性疼痛或患肩感觉及运动障碍等并发症。

    根据上述结果，对3组的穿刺成功率采用λ2检验进行比较分析。

    2  结果

    2.1  穿刺成功率

    改良Nevaiser入路穿刺组：成功41例，占91.1%，示关节腔显影，腋隐窝明显扩张(图2)。4例关节腔未显影，其中2例弥散在冈上肌及喙突下滑囊，2例肩峰下滑囊及冈上肌间隙。

    前方穿刺入路组：占50%，成功10例，占50.0%，示关节腔显影，腋隐窝明显扩张。10例患者关节腔未显影，6例在肩胛下肌腱或肩胛下肌内(图3)，4例患者造影剂显影均在三角肌间隙。

    后方入路穿刺组：成功19例，占76%，6例关节腔未显影，4例位于冈上肌间隙，1例于三角肌间隙，1例于小圆肌处显影。

    三组穿刺成功率比较：改良Nevaiser组成功率最高,前方组最低（表1）；λ2 为13.603，v＝2，P＝0.001，有显著性差异。

    表1  三种穿刺入路成功率比较成功例数（例）成功率（％）改良Nevaier组（N＝45）4191.1前方穿刺组（N=20）1050.0后方穿刺组（N＝25）1976.0

    2.2  术后一般情况

    术后仅前方入路组5例患者穿刺点胀痛＞２４ h，ＶＡＳ评分6～9分，予以口服ＮＳＡＩＤ症状好转。未出现关节功能障碍及穿刺相关感染。其余两组均未出现穿刺点灼烧感、全身乏力、头昏、心慌、胸闷，或穿刺点持续流血等。穿刺点疼痛均可耐受，术后均未出现不可耐受性疼痛或患肩感觉及运动障碍等并发症。

    3  讨  论

    早在1930年就有人提出通过盂肱关节穿刺进行关节显影以协助诊断。目前使用的穿刺入路包括：经关节腔前方、前下方、前上方及关节腔后方入路［1～4］。非引导下穿刺经前方及后方入路均存在不可忽视的问题：肩关节囊前方有很多重要结构，经盂肱关节前方穿刺可能损伤肩胛下肌腱、盂肱韧带及前方盂唇［6］；经后方穿刺易损伤肩胛上神经、旋肩胛动脉、腋神经及旋肱后动脉，成功率只有22.7%～50%［7］。用于关节镜手术的经典Nevaiser入路，为关节镜下修复肩袖损伤提供了方便［12］。作者将Nevaiser入路进行改良，即将穿刺点向前外移，紧贴肩锁关节后方及肩峰内侧，使其位于盂肱关节正上方。

    穿刺过程中，作者体会到：前方穿刺点位于喙突外下侧，穿刺时须使肱骨头尽量外旋并撑开关节囊，以避免刺入肱骨头内。前方有很多重要结构，包括：盂肱下韧带前份及盂唇前下份；穿刺层次多，包括皮肤、皮下、三角肌、肩胛下肌或肌腱、盂肱韧带及盂唇，穿透对这些前方稳定结构影响大。后方穿刺点位于肩峰后缘下方，骨性标志仅肩峰，穿刺点位置不易确定。穿刺须经过三角肌、小圆肌或冈下肌等，且近邻肩胛上神经、旋肩胛动脉、腋神经及旋肱后动脉，穿刺风险大。本研究根据Nevaiser用于肩关节镜手术的关节镜入路改良而来，位于关节镜Nevaiser穿刺点外侧，紧贴肩锁关节及肩峰内侧，盂肱关节正上方，与其他方法相比，穿刺点易确定，穿刺层次少，仅经过皮肤、皮下、冈上肌（腱）与关节囊，穿刺风险小。

    本试验中，改良Nevaiser组穿刺成功率达91.1％，均高于后方穿刺组76.0%及前方穿刺组50.0%，3组成功率经λ2检验后，统计结果表明改良Nevaiser组与其他2组成功率有显著差异。复习文献发现，非引导下经前方入路穿刺的成功率在22.7%～50.0%［6］，即使在放射引导下，经前方穿刺的成功率也只能达到88.8%［8］；后方穿刺成功率多在50.0％以下［7］，Catalano等曾报道经后方穿刺成功率可达85％［10］，低于改良Nevaiser入路。

    本实验术后观察：前方穿刺组，５例（20％）患者出现＞２４ h疼痛，ＶＡＳ评分达６～９分，明显影响患者工作及生活，但在其他两组未出现明显症状。对于穿刺失败的病例，作者推测可能有以下原因：（1）穿刺点过于靠内侧，导致穿刺针直接穿入肩胛下肌间隙，到达喙突下滑囊，这和造影剂弥散的范围也相符；（2）穿刺方向朝向肩胛冈，对于造影剂在肩胛冈显影，作者认为，这是由于穿刺针朝向患者后下方向，即肩胛冈，而非前下。可见，除了穿刺点位置，穿刺方向也关系到穿刺的成功与否。本研究样本数量较少，未考虑患者本人因素对结果的影响，比如：患者肥胖导致难以定位骨性标志，患者过于紧张产生的不自主运动等。需进一步扩大样本量、减少偏倚，提高可信度。

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［12］John B. McGinty, Operative Arthroscopy［J］. Lippincott&Wilkins, 2003, 383.

作者单位：第三军医大学西南医院/全军矫形外科中心, 重庆 400038