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【摘要】 随着髋关节镜技术的进展，对髋关节损伤的诊断与处理也有了显著改进。许多以往未被认识和治疗的髋关节软组织病损在髋关节镜下得到了正确的诊断与处理。 目前髋关节镜主要应用于盂唇撕裂的处理、股骨髋臼的撞击症的骨成形、隐匿性髋关节旋转不稳的热关节囊紧缩或关节囊皱折术，治疗软骨损伤、剥脱性骨软骨炎、圆韧带损伤、内源性或外源性弹响髋，清除游离体、滑膜活检、滑膜次全切、滑膜软骨瘤病、感染和某些伴有机械症状的轻度至中度骨性关节炎。此外，对有长期不能缓解髋痛的病人，采用髋关节镜术也有益处。对于症状反复发作、物理检查显示髋关节功能受限，而适当非手术治疗无效的病人，实施髋关节镜术后很可能取得满意效果。然而术前细致的物理检查、影像学研究和安全熟练的手术技术是手术成功的关键。
【关键词】 髋关节； 关节镜； 髋臼盂唇撕裂； 股骨髋臼撞击症
Current application of hip arthroscopy∥HU Pei-liang, SUN Lei. Department of Orthopedics, Qi Du Hospital, Linzi 255400, China
Abstract:Diagnosis and management of hip injuries has advanced significantly in the past few years with the improvement of arthroscopic techniques of the hip. Many of pathologic conditions previously unrecognized and untreated have been diagnosed and treated correctly under hip arthroscopy . Current application for hip arthroscopy include management of labral tears,osteoplasty for femoroacetabular impingement, thermal capsulorrhaphy and capsular plication for subtle rotational instability and capsular laxity, lateral impact injury and chondral lesions, osteochondritis dissecans, ligamentum teres injuries, internal and external snapping hip, removal of loose bodies, synovial biopsy, subtotal synovectomy, synovial chondromatosis, infection, and certain cases of mild to moderate osteoarthritis with associated mechanical symptoms. In addition,patients with long-standing, unresolved hip joint pain may benefit from arthroscopy. Patients with reproducible symptoms and physical findings that reveal limited functioning, and who have failed an adequate trial of conservative treatment will have the greatest likelihood of success after arthroscopic intervention. Prescise attention to thorough physical examination, detailed imaging,and adherence to safe and reproducible surgical techniques are essential for the success of this procedure.
Key words：hip; arthroscopy; labral tears of acetabulum; femoroacetabular impingement
髋关节内软组织病损的临床症状、体征缺乏特异性［1］，采用传统方法难以评估，以往对青年人髋痛多笼统的诊断为“早期关节炎”，而不能认识髋关节软组织的损伤与病变。 由于髋关节解剖的特殊性，进行关节镜检查明显比肩、膝等关节困难。股骨头深坐于骨性髋臼，为典型的杵臼关节。髋关节周围有丰富的肌肉和肥厚的纤维关节囊，若行关节镜术需用更大力量才能牵开关节间隙。邻近坐骨神经、股外侧皮神经和股神经血管结构，使关节镜入路更为困难［2、3］。
尽管如此，过去几年里，髋关节镜越来越引起骨科医生的重视。伴随更好的诊断方法，特别是MRI的发展，医生可以更好的术前预知髋关节内的病变［4］。而操作技术的进步，如适当的入路选择、穿刺定位、关节牵开和病人体位等都增加了髋关节镜的可行性。此外，新技术与设备也更方便髋关节镜下的检查与治疗。最引人注目的是近年来出现了专为髋关节设计的可折曲的镜子与器械，进一步改善了髋关节镜术的安全性、可视性和可操作性［5］。这些技术上的进步使人们更详细理解了一些非关节炎性髋痛的关节内软组织病变。
1 适应证与禁忌证
运动员的身体要承受极大的应力，在运动时，如跑步和跳跃时，下肢要承受5倍于体重的关节反应力，损伤机制可以是重复运动或直接损伤［6］。影像学上细微的髋关节发育不良或股骨头颈偏距缩小都可能意味着病人有关节内软组织损伤的危险［7、8］。对髋关节持续疼痛4周以上的病人，就应弄清关节内病变。
髋关节镜主要适应证包括：盂唇撕裂、髂股韧带缺陷所致关节囊松弛、股骨髋臼撞击和股骨头颈偏距缩小、外侧撞击损伤与软骨损伤、圆韧带损伤、游离体和关节外问题(内、外侧弹响髋)。其他相对适应证包括处理股骨头坏死、滑膜软骨瘤病及其他滑膜异常、结晶性髋关节病(痛风和假痛风)、关节内感染，清理创伤后关节内碎屑，处理伴有机械症状的轻度至中度髋关节骨性关节炎。此外，对长时间髋痛不缓解，物理检查阳性的病人施行髋关节镜术也有益处。
髋关节镜的禁忌证包括：髋关节融合、进展性关节炎、开放伤口、蜂窝织炎、肥胖、股骨颈应力性骨折，严重髋关节发育不良和稳定型缺血性坏死。
2 髋痛的原因
选择适当的病人施行髋关节镜术是手术成功的重要因素。髋痛，特别是青年人髋痛可起因于髋关节及其周围许多软组织结构。鉴别关节外与关节内病变来源的疼痛非常重要。Kelly［9］将髋痛原因分为关节内软组织病损(包括盂唇、软骨和关节囊)；关节外病损和全身性疾病，每一大类病损又可分为许多原因与疾病。
2.1 盂唇损伤
盂唇损伤是关节镜检查能确定的最常见髋痛原因，除引发髋痛外，还伴有运动能力和日常生活受限。盂唇撕裂与膝关节半月板损伤的情况类似，病人常表现出机械症状(交锁和痛性弹响)，可伴有活动度受限。有时表现的更为隐匿，症状含糊不清，活动时加重，特殊体位疼痛休息后不能缓解［10］。髂腰、髂胫弹响髋的典型弹响易误诊为外侧盂唇撕裂。对于髋痛症状持续大于4周，临床体征、影像检查符合盂唇撕裂者应考虑行髋关节镜。但是还没有影像学检查，包括钆关节造影MRI扫描，对发现盂唇撕裂是完全敏感或特异的［11］。故此，主要依据阳性症状和体征来高度怀疑诊断，而实施髋关节镜检查来明确诊断。
为了有效治疗盂唇撕裂，应当了解和分辨盂唇损伤的原因。至少有5种盂唇撕裂的原因：(1)创伤，(2)松弛／过度活动，(3)骨性撞击，(4)发育不良，(5)退变。虽然在症状发生之前可有特殊外伤史，如扭伤、跌伤或其它下肢负荷损伤，但单纯一次外伤造成盂唇撕裂相对少见，主要见于运动员剧烈对抗性运动或髋关节高能量损伤。关节囊松弛和髋关节活动度过大常见于舞蹈者、体操运动员等和全身韧带松弛者。股骨髋臼撞击症是指股骨头与髋臼间的骨性撞击，其原因是股骨头-颈偏距缩短(凸轮型)、髋臼的前上缘骑跨(嵌夹型)、髋臼后倾或这些骨性畸形的复合。髋臼发育不良的病人常有较大的盂唇， 以代偿骨性覆盖的缺失，故髋臼发育不良者易发盂唇撕裂［7］。最后一个易发生盂唇撕裂的因素是整个髋关节退变。若不重视盂唇撕裂的原因和相关因素，单纯治疗盂唇撕裂很可能后果不佳。这些导致撕裂的相关因素应在术前弄清楚，并在手术中给予适当处理。
2.2 软骨损伤
虽然软骨损伤是髋关节镜术的适应证，但这种病损难以确定髋痛原因。急性单纯性关节面损伤可发生于髋关节负荷撞击，这在青年人更为常见。所谓的“外侧撞击损伤”就是大转子受到碰撞后发生的。由于大转子位于皮下，损伤能量不易被吸收分散，青年人局部骨密度高，碰撞能量在不造成骨损伤的情况转递至关节面，导致股骨头或髋臼软骨损伤。关节镜检查所见多可证实这种外侧碰撞损伤［12］。
多数髋关节软骨损伤的病人伤后即刻表现出症状，但部分病人疼痛并不严重，伴有不同程度的功能障碍。若病人症状持续，如特殊体位引发间歇性交锁或疼痛，应行更进一步的检查。虽然钆增强MRI关节造影是目前最有效的影像检查，但它对于诊断软骨损伤的效力仍然有限， 因为影像为静态的，检查时关节未能牵开。Potter等［13］提出采用软骨敏感MRI扫描序列检查软骨损伤可在不使用钆造影剂的条件下提高检出率。
原发性软骨源性髋关节内源性疼痛也可能是游离体、滑膜软骨瘤病所致，关节镜下取出软骨性游离体可获得满意治疗结果。对尚未塌陷的局限性缺血坏死，也可采用髋关节镜治疗，关节镜辅助下髓芯减压和植骨，促进坏死区的再血管化，关节镜下可直接观察减压隧道出血情况［14］。
2.3 股骨髋臼撞击症
髋关节撞击是一个以往难以诊断和治疗的病变，多见于活动量大的青年人和成人，可以造成体能下降。Ganz等［15］描述了两种类型的股骨髋臼撞击，“嵌夹性撞击”是由于髋臼前缘过度覆盖或髋臼后倾所致，“凸轮型撞击”则是股骨头非球体、屈髋位与髋臼前缘撞击所致。非球型股骨头是由于股骨近侧头-颈偏距异常，通常描述为股骨颈“手枪柄畸形”，多由轻度或亚临床型股骨上端骨骺滑脱所致。Ito等［16］还提出了可以造成股骨髋臼撞击的其它髋部形态异常，股骨髋臼撞击在髋关节活动的极度位置造成重复性髋臼盂唇的微创伤，导致盂唇和软骨损害，从而启动髋关节骨性关节炎的发生。
2.4 关节囊病变
髋关节不稳可分创伤性和非创伤性，其诊断困难。急性髋损伤可造成盂唇和关节囊撕裂，重者可伴有髋臼后壁移位骨折。职业运动员可因异常应力作用于正常髋关节的反复损伤，导致微小的髋旋转不稳定和疼痛。反复的损伤和软组织异常，如盂唇撕裂和髂股韧带强度减弱损害了髋关节复杂的减震机制，导致关节囊韧带张力增加，吸收应力的能力下降。
虽然髋关节不稳定远比肩关节不稳定少见，但它也可能造成严重功能障碍。由于髋关节具有内在的骨性稳定性，其稳定性对邻近软组织的依赖并不大。很显然当任何“正常结构”出现缺陷，髋关节则更多的依赖关节囊和盂唇等软组织来维持稳定性。盂唇可在股骨头活动范围的极限位置，特别是极度屈曲位增加对股骨头的包容。盂唇缺陷的髋关节如伴有关节囊松弛，易发生髋关节不稳定。Ferguson等［17］分析了盂唇对髋关节的稳定作用，证明盂唇限制股骨头在髋臼内的侧方和纵向活动，辅助形成对股骨头的吸盘封闭作用。 由于盂唇具有维持关节构型，增强关节稳定性的作用，故对于盂唇组织缺陷的髋关节，应考虑旋转不稳和髋关节过度活动的可能性。在亚半脱位状态下一过性关节匹合不良，引发异常负荷分布，导致关节囊拉长。
2.5 关节外病变
关节外源性疼痛较关节内源性疼痛更为常见，故此，在行髋关节镜术前必须全面鉴别和排除关节外的病变。髋关节外源性疼痛包括内侧弹响髋(髋腰肌与髂耻嵴的摩擦)，外侧弹响髋(髂胫束与大转子的摩擦)，大转子和坐骨滑囊炎，累及髋关节屈肌、收肌和展肌的肌腱炎，耻骨骨炎和运动性疝，梨状肌综合征，骶髂关节功能紊乱，骨盆倾斜，下肢不等长， 以及来源于腰部、泌尿生殖系统的牵涉痛。
2.6 全身性疾病
全身性疾病引发的髋痛包括：复杂局部疼痛综合征(反射性交感性萎缩)、类风湿性关节炎、多关节关节病、糖尿病和激素因素引起的髋痛。髋关节镜术前必须排除全身性疾病引发的髋痛。
3 手术技术
髋关节镜的术前计划十分重要，术前应必须评估髋关节的活动范围。排除髋关节屈曲挛缩，必须行X线检查以观察有无骨赘或髋关节发育不良，巨大骨赘会导致置入关节镜困难，而髋关节发育不良的手术预后不佳。
许多学者采用仰卧位手术。Shetty等［18］建议采用侧卧位，认为侧卧位对肥胖病人更有利于关节镜置入和器械操作。患肢置于牵引架，轻度屈髋位(约10°～20°)，足维持在中立位或轻度外旋位。会阴柱将患肢股内侧向上顶起，避开穿过耻骨支的阴部神经分支。小心施加牵引力至电视透视下见Byrd所描述的“真空征”。通常选用三个入口，前外侧、大转子近侧和后外侧入口，有时需要选用更多的入口。建立入口时，应特别注意避免穿入髋臼盂唇， 当针穿过关节囊时，会感到阻力减低，有落空感，若穿入盂唇会感到阻力增大。注入40 ml盐水扩大髋关节，若穿刺针进入髋关节囊内，可出现液体返流。将导丝经腰穿针导入关节内，拔出腰穿针，再沿导丝穿入锐头空心穿刺器至穿透关节囊，改换钝头穿刺器进入关节，避免损伤软骨。镜下系统观察所有可看到的部分，并发现任何异常。术中使用关节镜泵灌注盐水，以维持关节扩张。常采用70°镜，也要用到30°镜。多数情况下髋关节镜术需要采用多个入口， 以便适当位置操作器械、动力刨削或电刀等设备。手术结束时，小心放松牵引。
3.1 盂唇撕裂的关节镜处理
关节镜下撕裂盂唇清理的目的在于去除不稳定的撕裂盂唇瓣，以缓解疼痛。所以术中应清除全部撕裂的盂唇瓣，同时尽可能多的保留健康盂唇。一旦发现盂唇撕裂，就应判断确定其边界，可用探针进行检查。采用可折式韧带凿切除盂唇撕裂部，仅保留该部少许附着。动力刨削器也可用于清理和切除盂唇破裂部。
目前已有可行的技术施行髋关节盂唇修复，如盂唇自骨上撕脱可将缝线锚钉锚固于盂唇与关节囊之间的髋臼缘上，操作时采用电视透视监控，一旦锚钉准确置入，将缝线穿过盂唇裂口，呈垂直褥式缝合。若盂唇实质部破裂，则可采用第2种技术，用缝合套索或类似穿线器械将缝线环绕裂口穿过打结，将撕裂的盂唇组织修复。生物力学研究表明了髋关节盂唇具有重要功能，且基础研究还表明周围关节囊至盂唇有血液供应［19］，故此，对选择性的病人行盂唇修复术不仅可行，对保留完整髋关节功能也很重要。
3.2 股骨髋臼撞击的关节镜处理
股骨髋臼撞击是导致盂唇撕裂的重要原因，这与股骨头—颈偏距缩短有关。引发股骨头颈交界处与髋臼缘在屈曲内旋位的撞击，造成盂唇和髋臼缘处软骨损伤。Ganz［20］设计了开放“手术脱位”技术，以去除头颈交界处增生的骨质。此种术式也可以在髋关节镜下采用前侧入口和远外侧辅助入口来实施。置入关节镜首先要清晰地观察到股骨头颈隐窝，定位偏距减小区，准确的逐步切除股骨颈前外侧的撞击骨质。一般情况下，盂唇撕裂区可作为定位骨性撞击位置的标志。随着骨软骨成形向外进行，注意避免损伤外侧血管网。完成操作，应行动态电视透视以确定全部撞击骨病灶已清除。Larson等［21］等报道了96例，100髋股骨髋臼撞击的关节镜治疗结果，1年随访优良率达75%。
3.3关节镜下软骨病变的处理
髋关节镜下所见的早期软骨损害是软骨龟裂，进一步发生更广泛的软骨病变，软骨瓣病损和软骨下囊性变。采用通常的非侵入性技术来诊断软骨损害极为困难。软骨瓣病损和骨软骨缺损可见于多种髋关节疾病。髋臼前面是软骨损伤最多见的部位，McCarthy［22］报道477例软骨损伤中有259例发生于髋臼的前外面，占54%。早期软骨龟裂可用射频刀修整，大的不稳定软骨瓣则需切除，并行软骨下骨微骨折处理，这些软骨损害的治疗结果取决于诊治是否及时和损伤程度。
3.4 弹响髋的关节镜治疗
弹响髋的特点是在髋关节活动时产生可听到或可感觉到的弹响，多见于体力活动时，常伴有疼痛。已有3种类型的弹响髋原因被认识：外侧弹响、内侧弹响和关节内弹响，其中外侧弹响最为常见。外侧弹响是由于髂胫束后缘或臀大肌前缘在髋关节伸展活动时与大转子摩擦所致。内侧弹响常由髂腰肌腱在髂耻嵴或股骨头上痛性摩擦所致。而关节内弹响多是由于关节内游离体，如骨折碎片、撕裂盂唇碎片、软骨瓣或滑膜软骨瘤病所致。
弹响髋的类型主要依据病史和物理检查做出诊断。 内侧弹响多位于腹股沟区前侧，而外侧弹响多位于股骨大转子区，关节内弹响多由髋关节旋转活动时引发。非手术治疗，如理疗和抗炎药物治疗多可以缓解症状，但对于顽固性病例则需手术治疗。以往的手术治疗需开放入路延长或松解髂腰肌腱或髂胫束，或开放清除关节内游离体。目前在关节镜下可完成经关节髂腰肌和关节外髂胫束松解。
关节镜下在前侧关节囊开一窗口，观察越过髂股韧带内支的髂腰肌肌腱，有20%的病人小部分髂腰肌腱位于关节内。症状性内侧弹响的病人，髂肌周围的关节囊多有炎性表现，存有真性髂肌腱性部分与盂唇股骨界面的撞击。可用射频刀经邻近前入口的1 cm前侧关节囊窗口切断髂肌的腱性部分，保留肌性纤维完整。髂胫束松解可采用上外侧入口施行，选用30°关节镜便于清楚观察髂胫束，于大转子区的症状区松解髂胫束的后1／3。
3.5 其他髋关节镜手术
髋关节镜可以完成的其他手术包括圆韧带损伤的部分或全部清除，游离体和滑膜软骨瘤病清除，局限性色素绒毛结节性滑膜炎病灶清除等。对于轻度至中度骨性关节炎病人可行关节镜下关节清理，但应注意除有机械症状外，手术预后并不确切。若关节间隙丢失大于50%，应视为髋关节镜术的禁忌证。
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作者单位：1.山东省淄博市临淄区齐都医院骨科，255400；2.解放军第88医院全军骨科中心，山东泰安 271000