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【摘要】 ［目的］选择不同手术方式治疗不同发病节段伴有严重后凸畸形和重度截瘫的胸腰椎结核疗效探讨。［方法］2003年5月～2007年12月，共收住23例患者，男16例，女7例;年龄12～56岁，平均25岁。病变节段：T1～44例、T5～104例，胸腰段9例，腰椎6例，累及2个椎体8例，3个椎体12例。手术方式：4例选择经胸骨颈胸联合入路，5例选择单一后路椎体去松质骨截骨术，14例选择前后路联合的手术方式，根据患者全身情况，2例分期，12例一期手术。术后观察植骨融合时间，畸形矫正度和截瘫恢复程度。［结果］植骨平均融合时间为7个月，融合率100%。后凸畸形平均纠正49°，随访时矫正度丢失<2°。所有患者截瘫都完全恢复，最长的10个月时间内Frankel神经功能达到E级。本组脊柱结核均治愈，无大的手术并发症。［结论］根据胸腰椎发病节段及后凸畸形和截瘫程度，选择单一前路、后路或前后联合的手术方式能获得有效的根治，可行彻底的病灶清除、植骨融合并畸形矫正后内固定获得脊柱前后方的稳定性，能完全恢复脊髓神经功能，改善患者的生活质量。
【关键词】 胸腰椎结核； 后凸畸形并截瘫； 内固定
Selective of different surgical procedure in treatment of thoracic and lumbar spine tuberculosis with severe kyphosis and paraplegia∥WANG Hao, TAYIERJIANG Julaiti,YUAN Hong. Department of Orthopaedics , the People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonoumy Region, Urumqi 830001, China
Abstract: ［Objective］To evaluate the clinical results of the patients with severe kyphosis and paraplegia in differnt spine segment due to tuberculosis of thoracic and lumbar which had been treated by different surgical procedure. ［Methods］There were a total of 23 patients, 16 male and 7 female in this stuady. The average age were 25 years, ranging from 12～56 years old. Tuberculosis lesion were located in different spine segment(T1～4)four cases, (T5～10)four cases, (T11～L2) nine cases,(L3～5) six cases, two vertebral bodies were involved in 8 patients and three vertebralbodies involved in 12 patients. Surgical procedure:four patients treated through modified anterior cervico-thoracic approach.Five patients treated through one stageposterior total vertebral osteotomy, other patients combined with anterior-posterior approach, according to the patient's surgical situation, twelve patients accepted anterior and posterior combined operation, two patients were treated by two stages.The period of bone grafting fusion, kyphosis deformity correction degree ,and neurological function recovery record were investigated postoperatively.［Results］All patients got solid fusion in a average of seven months. The kyphosis deformity was corrected 49° in average, which was maintained well within follow-up period. Patients neurological function deficiency achieved completely recovery, the longest time being within 10 months. All patients were cured thoroughly and there was no seroius complication.［Conclusion］Different surgical procedure should be selected, according to different spine segments due to tuberculosis of thoracic and lumbar vertebrae with the extent of severe kyphosis and paraplegia, it can achieve thoroughly debridement of tubereulosis, solid interbody fusion, good correction of deformity and forever stability of spine with anterior or posterior internal fixation.It could get successful rehablitation for patient’s neurological function and improve the patient’s life quality.
Key words：thoracic and lumbar vertebrae; tuberculosis,kyphosis and paraplegia; internal fixation
近年来脊柱结核逐年增多。受生活习惯和经济、地理交通等条件的影响，许多患者来本院就诊时病情已发展的很严重，在治疗过程中要面对很多困难和棘手的问题，同时要面对新的挑战。回顾近几年来胸腰椎结核的治疗经验，特别是对一些伴有严重后凸畸形并发重度截瘫的病例总结，认为根据胸腰椎发病节段及后凸畸形和截瘫程度，选择单一前路、后路或前后联合的手术方式能获得有效的根治，随访结果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2003年5月～2007年12月，本科共收住23例患者，男16例，女7例；年龄12～5岁，平均25岁；病变节段：T1～44例、T6～104例，胸腰段9例，腰椎6例，累及2个椎体8例，2个椎体12例；后凸畸形程度：本组Cobb’s角平均>55°。脊髓神经损害，Frankel分级：B级3例，C级16例，D级4例。影像学检查显示椎旁或腰大肌脓肿、椎体破坏塌陷、死骨形成、椎间隙变窄融合、角状后凸畸形和脊髓压迫。入院时患者都有不同程度的结核全身中毒症状，呈慢性消耗面容，胸背部或腰部疼痛，患者夜间脊髓、神经根受压症状较明显。实验室检查血沉在40～90 mm／h之间，血色素低于正常值。
1.2 术前准备
术前至少应用抗结核药物治疗3～4周(三联或四联)，异烟肼和利福平通常静脉给药，待血沉下降至40 mm／h以下，食欲明显增加，贫血改善， 肝、肾功能基本正常，方可接受手术。有1例患者因出现急性脊髓损伤症状加重，而于抗结核治疗2周内手术治疗。
1.3 手术方法
所有病例均为全麻。(1)胸椎：T1、22例、T2、32例，仰卧位选择经胸骨颈胸联合入路，由左侧进入，胸骨正中纵向劈开。开胸器撑开胸骨，牵开心脏大血管、颈动脉鞘和气管食管，充分显露颈胸段椎体，行彻底的病灶清除、椎管减压，用填塞满同种或异体骨块的钛网在椎体间隙支撑植骨融合并畸形矫正，颈椎前路钢板内固定获得脊柱前后方的稳定性。(2)胸腰段3例、腰椎2例患者影像学检查显示无大的椎旁或腰大肌脓肿，患者全身情况较差，选择了单一后路椎体去松质骨截骨术。手术要点：在截骨平面上下方正常椎体上置入椎弓根钉；切除双侧椎板和关节突关节，暴露横突；显露椎体双侧软组织，努力探查并清除双侧腰大肌内的脓肿和结核性肉芽组织，仔细剥离切除已突入椎管内与硬膜及神经根粘连包裹，形成瘢痕纤维化的结核性肉芽组织，彻底解剖松解神经根。用咬骨钳咬除椎弓根和突入椎管内的骨嵴，分别用小刮勺、磨钻经椎弓根向后刮除椎体的松质骨，残余皮质骨硬化部分用小骨刀和咬骨钳清除，切除坏死的椎间盘组织，完全清除上下软骨板。合拢截骨面，畸形矫正，相邻正常椎体间隙内嵌入带三面皮质骨的自体髂骨块或同种异体大骨块，加压后拧紧椎弓根钉棒系统。(3)胸椎：T5～104例，胸腰段6例、腰椎4例选择前后路联合的手术方式。根据患者全身情况，可一期或分期手术。胸椎经胸膜腔前外侧入路，胸腰段经胸膜外腹膜后入路，腰椎经腹膜外入路。前路手术的目的是彻底的病灶清除，解除来自脊髓前方压迫，相邻椎体间隙内嵌入带3面皮质骨的自体髂骨块或同种异体骨块，部分后凸畸形矫正；一期或分期后路手术方法如前所述，目的是充分椎管减压，切除已突入椎管内与硬膜及神经根粘连包裹，形成瘢痕纤维化卡压脊髓的结核性肉芽组织，完全解剖松解神经根，在前路松解的基础上彻底矫正脊柱后方残余畸形，经椎弓根内固定获得脊柱前后方的稳定性。
2 结果
本组病例手术时间3.5～5.5 h，平均4.25 h，出血600～1 500 ml，平均800 ml。随访时间最短14个月，最长34个月，平均15.5个月。术后X线片显示植骨完全骨性融合，无植骨块塌陷或骨吸收，平均融合时间为7个月，融合率100%。CT片显示无残余病灶存在，椎管减压彻底。本组胸腰椎不同发病节段Cobb’s角术前平均为60°(从侧位X线片上确定后凸与正常移行部椎体，上方在移行椎体上端椎上缘连线画垂直线，下方在移行椎体下端椎下缘画垂直线，两垂直线的夹角即为脊柱后凸的角度即Cobb’s角)，术后平均为11°，后凸畸形平均纠正49°，随访时矫正度丢失<2°（表1）。所有患者截瘫完全恢复，无残余膀胱和肛门括约肌功能障碍，最长的10个月内Frankel神经功能达到E级。本组脊柱结核均治愈（图1～4）。
3 讨论
3.1 前路病灶清除植骨融合内固定
早在1960年Hodgson等提出并普及了前路治疗脊柱结核的方法(香港术式)，该方法可直接暴露所有脊柱区域内的病灶，优点是可完全清除病灶并将植骨块直接置入病灶清除后残留的骨缺损，植骨块牢固置入后可使病变稳定。应用这种方法，Hodgson和Stock在所有治疗的脊柱结核患者中均取得了完全康复，植骨融合率为93%。近年来的研究证明，胸腰椎结核特别是病变累及多椎体者，椎体的前中柱损坏较重，常伴有大的椎旁或腰大肌脓肿，脊髓致压物主要来自前方。胸椎和胸腰椎病灶清除后，施行椎体间(前中柱)植骨融合，恢复其高度，重建脊柱的稳定性是治疗中、重度脊柱结核最常用的术式。但有时会出现骨块植骨床吸收、假关节形成、骨块塌陷折断、矫正角度丢失、后凸畸形加重等问题，甚至可因植骨块移位压迫脊髓引起严重并发症。关于脊柱结核复发，目前被公认的观点是病灶清除不彻底和脊柱稳定性差。鉴于上述原因，越来越多的学者开始应用内固定材料治疗脊柱结核，并得出结论是应用内固定可提高椎体间植骨融合率，矫正和预防后凸畸形，重建脊柱稳定性［1]。本组上胸椎：T1、22例、T2、32例，共4例患者选择经胸骨颈胸联合入路，一期完成前路病灶清除植骨融合并内固定，原因是虽然颈胸段前路解剖比较复杂，有重要脏器和大血管，但该入路可获得充分暴露。由于患者取仰卧位，所以可完全清除双侧椎旁脓肿和椎体病灶，能经双侧椎弓根充分椎管减压，松解神经根，用填塞满同种或异体骨块的钛网在椎体间隙支撑植骨融合并矫正畸形。由于颈胸段特殊的解剖结构，后路椎弓根钉固定有较大难度和风险，而且再翻身另取一切口对患者创伤较大，所以就用颈椎前路钢板内固定获得脊柱前后方的稳定性。患者术后脊柱后方外观有少许残余畸形存在，但在可接受范围内，随访畸形矫正无丢失，截瘫完全恢复。Moon等［2、3]认为依据生物力学的观点，脊柱结核病变超过2个椎体以上，并存在一定的后凸畸形，则单纯行前路或后路手术是不够稳定的，可选择前后路联合1次或2次行前路病灶清除、自体髂骨皮质骨块植骨，后路内固定并自体松质骨块植骨，能提高早期骨融合率，更好地矫正后凸畸形，从而有效地防正矫正角度丢失，并能使病人早期下床活动。Moon等应用Harrington器械行后路内固定并前路病灶清除植骨的方法治疗44例胸腰椎结核并后凸畸形患者，术后4～6个月植骨骨性融合，后凸平均矫正19°，效果满意。 图1a胸椎(T1、2)结核 图1b术前MRI 图1c、d术后X线正侧位片。选择经胸骨颈胸联合入路，行彻底的病灶清除、椎管减压，用填塞满异体骨块的钛网在椎体间隙支撑植骨融合并畸形矫正，颈椎前路钢板内固定获得脊柱前后方的稳定性) 图2aT8、9椎体结核术前X线片 图2b术前MRI 图2c术后X线正位片 图2d术后X线侧位片。先一期经胸膜腔前外侧入路行彻底的病灶清除，相邻椎体间隙内嵌入同种异体骨块，部分后凸畸形矫正，两周后再二期行后路充分椎管减压，彻底矫正脊柱后方残余畸形，经椎弓根内固定获得脊柱前后方的稳定性 图3aL4、5椎体结核术前X线片 图3b术前MRI 图3c术后X线正位片 图3d术后X线侧位片。一期经腹膜外入路行彻底的病灶清除，相邻椎体间隙内嵌入带三面皮质骨的自体髂骨块，部分后凸畸形矫正，再翻身行后路充分椎管减压，彻底矫正脊柱后方残余畸形，经椎弓根内固定获得脊柱前后方的稳定性 图4a、bL1、2结核性后凸畸形术前MRI片 图4c术后X线正位片 图4d术后X线侧位片。选择了单一后路360°环脊髓周围椎管减压、椎体去松质骨截骨结核病灶清除，同种异体大骨块植骨融合并椎弓根钉加压固定畸形矫正术 本组对胸椎(T5～10)4例，胸腰段6例，腰椎4例，共14例患者选择前后路联合的手术方式，根据患者全身情况，2例患者因体质比较瘦弱，前路术中出血较多且时间较长，术后约2周再次行后路椎弓根钉内固定术，其余患者一期完成前后路手术。胸椎经胸膜腔前外侧入路，胸腰段经胸膜外腹膜后入路，腰椎经腹膜外入路。前路手术的目的是彻底的病灶清除，解除来自脊髓前方的压迫，相邻正常椎体间隙内嵌入带三面皮质骨的自体皮质髂骨块或同种异体骨块，矫正部分后凸畸形。作者认为上述患者是多椎体多间隙破坏，病变节段为负重区，同时伴有较重的后凸畸形和截瘫，在侧卧位前路术中很难探查对侧椎弓根和完全清除椎管内病灶，对于重度截瘫患者，侧前方切除已突入椎管内与硬膜及神经根粘连包裹，形成瘢痕纤维化卡压脊髓的结核性肉芽组织是非常困难的，易导致硬膜囊撕裂和脑脊液漏，甚至有可能损伤大血管、脊髓及神经根。前路大块植骨后置入内固定钢板，相邻正常椎体之间钢板跨度较大，手术暴露范围增大，而且结核病变常累及脊柱后柱(椎后复合结构)，患者脊椎后方有僵硬性残余后凸畸形，因此前路固定后脊柱稳定性差，畸形矫正效果不理想。俯卧位后路手术可清除脊柱后方残余病灶和对侧腰大肌脓肿及结核性肉芽，能充分椎管减压，切除已突入椎管内与硬膜及神经根粘连包裹，形成瘢痕纤维化卡压脊髓的结核性肉芽组织，完全解剖松解神经根，在前路完全松解的基础上经椎弓根坚强固定，其撑开作用能有效地矫正短节段后凸畸形，彻底矫正后方残余僵硬性畸形，即可恢复脊柱三维稳定，获得脊柱前后方的永久性生物力学稳定性。本组患者术前畸形和截瘫程度较重，术后无大的并发症发生，植骨骨性融合时间短，畸形矫正效果理想，术后随访矫正角度无丢失，患者可早期在床上或床边坐位功能锻炼。根据截瘫恢复情况(双下肢肌力达3级以上)，部分患者术后近1个月左右双下肢肌力达4级，便可佩戴胸部支具或腰围早期下床扶拐无负重行走活动。本组所有患者截瘫都完全恢复，无残余膀胱和肛门括约肌功能障碍。最长的10个月时间内Frankel神经功能达到E级，术后效果优良，患者满意。表1 胸腰椎结核并后凸畸形患者术前后Cobb’s角术前（°）术后（°）畸形矫正度（°）随访时（°）胸椎57134442胸腰段65105554腰椎5995049平均60114948
3.2 后路病灶清除植骨融合并椎弓根钉固定
有学者认为后路椎板切除减压术仅适用于单纯的椎弓结核或椎管内结核，否则会加剧脊柱不稳和脊髓损伤［4]。Guven等［5]采用一期后路病灶清除椎板植骨融合加CD系统内固定治疗10例胸腰段结核并后凸畸形患者，术后随访2年，矫正角度丢失3.4°，总体疗效满意。目前对于僵硬性后凸畸形矫正，较公认的有2种术式，即后路楔形截骨法(Galveston手术)和后路椎体去松质骨截骨术。前者是在楔形范围内切除椎弓、椎间盘或椎体，后路加压固定矫正后凸，而后者是经椎弓根刮除椎体松质骨、椎体后壁，清除被破坏的后部结构，再后路固定矫正畸形［6]。本组胸腰段3例、腰椎2例，影像学检查显示无大的椎旁或腰大肌脓肿，全身情况较差的患者，选择了单一后路椎板切除减压、椎体去松质骨截骨病灶清除，自体大块髂骨或同种异体骨块植骨融合并椎弓根钉加压固定畸形矫正术。术中关键要充分暴露横突，显露椎体双侧软组织，努力探查并清除椎旁或腰大肌内的脓肿和结核性肉芽组织，此种手术方法是360°环脊髓周围椎管减压、结核病灶清除和植骨融合，对手术技术要求较高，风险很大，有时会引起大的出血或加重脊髓损伤，出现较重的术后并发症。本组1例T11～L1节段病变，患者术后出现肠系膜上动脉综合征，经禁食水、胃肠减压、理疗，胃肠外营养支持治疗后症状消失，考虑为后路加压固定畸形矫正导致肠系膜上动脉受牵拉并痉挛引起。1例L3、4椎体病变，患者术后切口愈合拆线，但几天后有结核性液体沿一小窦道口渗出，做小切口沿窦道清创、清除腰大肌内残余病灶，置负压管引流1周，无渗出后拔管，切口愈合无复发。此例考虑为腰大肌内病灶清除不彻底，术后窦道形成。作者建议术后窦道要积极做小切口探查，残余病灶清除，防止结核复发，此例随访CT片显示无残余病灶存在，植骨骨性融合，椎管减压彻底。
通过上述病例，作者认为不论采取何种手术方式治疗，彻底病灶清除是结核治愈和防止复发的前提条件。一期后路病灶清除术的选择要慎重，患者若无大的椎旁或腰大肌脓肿，以后凸畸形和椎管内结核病变为主，则可考虑此术式。对上胸椎病变，由于经胸骨颈胸联合入路病灶清除很彻底，作者建议一期行前路内固定，以减少手术创伤。椎体间隙自体大块髂骨或同种异体骨块植骨融合能有效恢复脊柱高度并前、中柱重建。内固定有助于畸形矫正，缩短植骨骨性融合时间，增加脊柱稳定性，尤其是后路经椎弓根加压固定，能即可恢复脊柱三维稳定，获得良好的后凸畸形矫正效果和满意的疗效。
【参考文献】
［1］ Jin DD, Qu DB, Chen JT,et al.One-stage anterior interbody au-tografting and internal fixation in primary surgical management of tho-racolumbar spinal tuberculosis ［J］ .Eur Spine, 2004,2:114.
［2］ Moon MS, Woo YK, Leeks,et al.Posterior instrumentation and anterior interbody fusion for tuberculosis kyphosis of dorsal and lumbar spine［J］.Spine,1995,20:1910-1916.
［3］ 胡朝晖，李康华，刘文和，等.胸腰椎结核的手术内固定治疗［J］.中国矫形外科杂志， 2006，1：53-56.
［4］ Watts HG, Lifeso RM. Tuberculosis of bones and joint:current concepts review［J］.Bone Joint Surg,1996,78:288-298.
［5］ Guven O, Kumano K, Yalcin S,et al.A single stage posterior approach and rigid fixation for preventing kyphosis in the treatment of spinal tuberculosis［J］ .Spine,1994,19:1039-1043.
［6］ 张洪磊，王大伟，马金柱.“部分蛋壳”技术在胸腰段脊柱后凸畸形后路椎间隙楔形截骨矫形术中的初步应用［J］.脊柱外科杂志，2008，1：13-15.
作者单位：新疆维吾尔自治区人民医院骨一科，乌鲁木齐市 830001